Aktuální témata KPR

1. Aktuální témata KPR Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň 16. Minářův den 23. květen 2014

2. Mechanická srdeční masáž Přínosná metoda běžně užívaná v přednemocniční i nemocniční KPR Extrakorporální kardiopulmonální resuscitace (ECCPR, ECPR, český ekvivalent EKPR?)

3. Kazuistika Žena, 52 let, negativní anamnéza NO: 1 den kolapsové stavy Čas 0: výzva RZP - kolaps Čas 0:48: přijetí na UP – šok, neměřitelný TK a SpO2, P 140/min., porucha vědomí Čas 0:53: zástava oběhu, KPR, LUCAS Echo srdce v průběhu KPR: masivní plicní embolie Léčba: KPR, heparin 10 000 IU, rtPA 50 mg Komplikace: Při KPR: narůstající objem břicha Čas 1:43: USG hemoperitoneum 1000 ml pokus o částečnou reverzi trombolýzy (tranexam. kys, fibrinogen, PCC, protamin)

4. Vývoj stavu na emergency • refrakterní asytolie • Čas 2:18 -po dohodě kardiologa a kardiochirurga V-A ECMO • Čas 3:13 - USG hemoperitoneum 2-2,5 l, susp. ruptura sleziny • Léčba: zevní komprese břicha (pánevní pás) • Intenzivní léčba ŽOK • Čas 4:10 - ROSC, • postupný weaning z ECMO (2 hodiny) • částečná stabilizace stavu, umožňující převoz na CT

5. Čas 4:10 - CT břicha a mozku Masivní hemoperitoneum, zdroj susp. v S4 jater Indikována laparotomie Korekce těžké koagulopatie, která neumožňuje operaci

6. Vstupní náběr po trombolýze 6,98

7. Čas 7.50 - Operace - laparotomie • Laparotomie • Evakuace hemoperitonea • Tamponáda jater • (8 TU EBR, 8 TU FFP)

8. Management život ohrožujícího krvácení dle protokolu • EBR 25 TU • FFP 24 TU • Trombo 5 TU • Fibrinogen 20 g • Ocplex 12 000 IU • rfVIIa 16 mg • Ca-gluconicum 40 ml + CaCl2 40 ml • Zahřívání, agresivní korekce acidózy • TxA – CRASH2 • Protamin 2 kIU

9. Čas 8:28 - Kontrolní CT mozku

10. Další průběh • Nezvladatelná koagulopatie • CT mozku: infaustní nález • Čas 18 - Exitus letalis

11. Léčebné náklady 18 hodin trvající hospitalizace • Celkové náklady: 796 000,- Kč • ECMO: 291 308,- Kč

12. Úvod k tématům a k diskusi • Mechanická srdeční masáž • LUCAS • AutoPulse • Pístový masážní přístroj (piston) • ECCMO

13. Mechanická srdeční masáž (MSM) • Zlepšuje ETCO2, CO, CBF, MAP a neurologický outcome • KPR během PCI • Zlepšuje kvalitu KPR během převozu • Umožňuje defibrilaci bez nutnosti přerušení srdeční masáže

14. LUCAS • Při mechanické srdeční masáži pomocí LUCAS je incidence a rozsah poranění srovnatelný s masáží manuální • Jeden nemocný měl 4 cm rupturu jater Smekal D. et al. Resuscitation 80 (2009) 1104-1107

15. Mechanická srdeční masáž • Použití MSM (AutoPulse) oproti manuální masáži srdce během leteckého transportu: • Zvýšení počtu ROSC ze 7% na 30,6% • Zvýšení počtu propuštěných z nemocnice z 2,3% na 6,1% Omori K. et al. Resucitation 84 (2013) 1045-1050 • U dospělých s OHCA není signifikantní rozdíl mezi nemocnými léčenými MSM a nemocnými s manuální srdeční masáží • Srovnatelný neurologický stav Rubertsson s et al JAMA. 2014;311(1):53-61.

16. Extracorporealcardiopulmonary resuscitation (ECCPR) Morris 2004: • Je pohotové použití ECMO k urgentní podpoře oběhu u nemocných se zástavou oběhu rezistentní ke konvenční KPR.

17. ECCPR : AHA 2010: • Když k NZO dojde ve vysoce specializovaném zařízení, např. ICU s vypracovaným léčebným protokolem a předpokladem rychlého zahájení ECPR. • Nejsou důkazy pro jakýkoliv práh trvání KPR, po jehož uplynutí by přežití s ECCPR bylo nepravděpodobné.

18. Guidelines 2010: • Indikaci ECCPR neřeší • Indikační kritéria • Reverzibilní příčina • Věk: < 75-80 • < 65 roků • Délka KPR 10-30 min. • Zastižená NZO • Specializovaná centra Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3): 121–128

19. Indikace • Part 10 PALS summary Circulation: • ECCPR může být zvážena u případů extrémního podchlazení (<30°C) u dětí se zástavou oběhu mimo nemocnici ve vhodném přiměřeně vybaveném zařízení…

20. Výsledky studií s ECCPR • Příznivé výsledky některých studií prezentují ECMO jako téměř standardní postup při protrahované KPR • …"kdo nemá ECMO, nemůže správně poskytovat KPR… • Riziko: U laické veřejnosti - prosazování metod ECMO u pacientů s KPR spojeno s rizikem nereálného očekávání míry přežití a/nebo výsledného stupně neurologického výsledku.

21. Závěry ECCPR pro klinickou praxi Kasal Eduard Rokyta Richard Hromádka Milan

22. Proč tato pro klinickou praxi důležitá debata? • Drahá, vysoce selektivní metoda • Sporný přínos pro přežití • Dostupná pouze na náležitě vybavených pracovištích • Není dostupná obecně pro všechny pacienty splňující indikační kritéria (existují?) • Potřeba rychlejšího rozhodování, indikační rozvahy často trvají 20 – 60 minut, což je u KPR velice dlouho. • Lze definovat alespoň některá indikační kritéria?

23. Nové selektivní léčebné metody • Při rozhodování zda nové technologie jako ECMO mají být zařazeny do běžné klinické praxe, je třeba zvážit : • důkazy o medicínské účinnosti metody • efektivitu využití cenových nákladů • jejich konečný finanční dopad. Jen tak lze efektivně využít zdroje ke skutečnému zkvalitnění péče o nemocné.

24. Současná indikační kritéria kardiovaskulárního centra FN Plzeň • Věk < 70 let • Trvání KPR ≤ 60 minut • Zastižená zástava oběhu • Kvalitně prováděná KPR

25. Refrakterní srdeční zástava - VA ECMO Indikace: • Uzdravení • Dalšímu rozhodnutí • Intervenci (KCH, PCI, ablace KT) • Implantaci krátkodobé podpory (LVAD) • Implantaci dlouhodobé podpory (LVAD) • Transplantaci srdce Cíl: překlenutí kritického období k: Indikace: • Srdeční zástava v nemocnici • Monitorovaná srdeční zástava • Srdeční zástava u otravy • Prokazatelně kvalitní KPR zahájená bez prodlevy • Nevratné poškození mozku • Nekontrolovatelné krvácení • Malignita Kontraindikace:

26. ECMO – refrakterní srdeční zástava prediktory prognózy Věk (> 70 let) No-flow (> 5 min) Délka KPR (> 30 min) pH (< 6.9) Laktát (> 16.3 mmol/L) Negativní • fibrilace komor • nemocniční zástava Pozitivní Assad Haneyaa,∗, Alois Philipp, Claudius Dieza, Resuscitation 83 (2012) 1331– 1337

27. Závěry ECCPR pro praxistanovisko ČRR, ČSIM, ČSARIM • Použití metod ECCPR může být v jednotlivých případech spojeno s lepším klinickým výsledkem. • Současný stav vědeckého poznání nepřináší dostatek argumentů k zahrnutí metod ECMO do rutinních postupů KPR. • Metoda není běžně dostupná.

28. Závěry ECCPR pro praxistanovisko ČRR, ČSIM, ČSARIM • Použití ECCPR v průběhu KPR musí být považováno nadále za ne standardně prováděnou metodu, jejíž použití je vyhrazeno pouze pro specializovaná pracoviště. • Současný stav vědeckého poznání neumožňuje formulovat optimální cílovou skupinu pro použití ECMO v průběhu KPR.

29. Závěry ECCPR pro praxi • ECCPR není zatím standardní metodou • Nelze její použití po zdravotnickém zařízení vyžadovat. • ECCPR u refrakterní NZO je možné zvážit u nemocných s vyšší pravděpodobností přežití: • NZO v nemocnici • NZO došlo mimo nemocnici v přítomnosti zachránců ZZS, kdy KPR je zahájena bez prodlení • intoxikace…

30. Závěry ECCPR pro praxi • Pokud se na indikaci ECCPR myslí u NZO mimo nemocnici - převoz za probíhající kvalitní KPR do vybaveného centra, kde stav nemusí vyústit v ECCPR • Pouze některé lokality • Ve specializovaných kardiovaskulárních centrech již není zavedení ECMO u refrakterní srdeční zástavy experimentálním postupem • Možná další vývoj povede k iniciativě na vytvoření sítě "cardiac arrest centers"

31. Take home message: • Při přednemocniční KPR u NZO, kde je suspektní primární kardiální příčina a kde jsou dostupné prostředky pro pokračování KPR během transportu, neprodlužujte KPR na místě zásahu. • Převoz na kardiovaskulární centrum, je-li v dosahu • Na urgentním příjmu při hlášení nemocného s KPR při pravděpodobné primárně kardiální příčině, volat ihned kardiologa.

32. Shrnutí výhod, potenciálních rizik a opatření k bezpečnému použití mechanické srdeční masáže Kasal Eduard Bosman Roman Sviták Roman

33. Mechanická srdeční masáž (MSM)výsledky nových studií Con: Nasazování přístroje méně zkušeným personálem UP trvá dlouho  dlouhý no- flow interval (122 sec.) Huang EPC et al. Resuscitation 84 (2013) 1208-1213 Pro: Signifikantní snížení no-flow intervalu při použití MSM zkušeným týmem důlních záchranářů Ong MEH et al. Resuscitation 80 (2013) 508-514

34. Shrnutí poznatků z užití MSM V přednemocniční péči (Sviták): • Umožňuje řadu paralelních výkonů – volné ruce • Účinná KPR při transportu • Důležitost nácviku nasazení - < 1 minuta ???

35. Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (UP) - (Bosman): • Se zavedením rutinního používání Lucase ZZS PK došlo téměř k dvojnásobnému vzestupu počtu nemocných s NZO dopravených na UP r. 2009 72 r. 2013 132 • Přitom došlo k poklesu úspěšnosti KPR na polovinu r. 2009 40% GCS 15 r. 2013 24% GCS 15 • Nárůst mrtvě přivezených po/s KPR na UP > dvojnásobek 2009 21 2013 49

36. Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (Bosman): Opatření • Na ER výměna jen horní části Lucase, deska pod nemocným zůstává, kratší přerušení masáže. • Časná aktivace kardiologa. • Stálé zdokonalování týmové spolupráce. • V indikovaných případech zvažováno ECMO.

37. Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (Bosman): Negativa: • Větší pracovní zátěž pro stejné množství personálu. • Větší psychická zátěž při zhoršujících se léčebných výsledcích pro relativně malý kolektiv UP. • Problémy s umístěním nemocných na JIP (nedostatek místa na JIP). • S nárůstem počtu ošetřených se zvyšují i náklady pracoviště.

38. Shrnutí poznatků z užití MSM Na urgentním příjmu (Bosman): Doporučení pro přednemocniční resuscitaci • Zkrátit dobu resuscitace na místě události, časný transport i za pokračující resuscitace. • Správně a včas používat MSM • Dodržovat indikace k zahájení KPR. • Není-li KPR indikovaná, lze ji označit za dystanázii. Dystanázie = zadržená smrt - je důsledkem uplatňování postupů vítězné medicíny u umírajícího pacienta vyžadujícího paliativní péči

39. MSM – závěry pro klinickou praxi • MSM (LUCAS) poskytuje velice efektivní komprese hrudníku a řadu již zmíněných výhod při KPR • Pracuje bez únavy & • U menších a drobnějších nemocných může hloubka stlačení hrudníku představovat až 50% výšky hrudníku  potenciální riziko poranění hrudníku, parenchymatózních orgánů (pitevní nálezy) • „Masáž typu bucharu“ • Nelze upravit hloubku komprese

40. MSM – závěry pro klinickou praxi • Důležité: správné umístění a nastavení pístu vzhledem k hrudníku = prevence poranění • Potenciální riziko poranění u nemocných s hemokoagulační poruchou

41. MSM – Také home message • Neužívat LUCAS ani jiné formy MSM z rozpaků u stavů, kde by se KPR normálně ukončila. • MSM nejsou indikovány při převozu umírajících nebo zemřelých, u kterých by se KPR nezahajovala a manuální masáž neprováděla.