Základy klinické ( hemato )onkologie

1. Základy klinické (hemato)onkologie Jiří Minařík a Jiří Minařík

2. Nádorová onemocnění • Skupina chorob charakterizovaná nekontrolovaným růstem nádorově změněných buněk

3. Benigní vs maligní nádory • Maligní = zhoubný: extenzívně roste do okolí a zakládá metastázy (sekundární vzdálené nádory); • Výjimky: • Zhoubné nádory mozku – málokdy zakládají metastázy • Krvetvorné nádory – leukemie, lymfomy, myelom – nelze hovořit o metastázách v pravém slova smyslu • Benigní = nezhoubný: nezakládá vzdálená ložiska a roste omezeně (přesto může utlačovat okolní tkáně a významně omezovat kvalitu života) • Dělení na maligní a benigní pochází z chirurg. oborů – dle ohraničení nádoru vůči okolní tkáni • Nepravé nádory (pseudotumory) – většinou nahromadění buněk, které ale nejsou nádorově změněné; např. cysty (může ale být i nádorová), hypertrofie, apod.

4. Etiologie = proč vznikají • Nahromadění nepříznivých vlivů zevních/vnitřních • Zevní vlivy: • Ovlivnitelné: vystavení infekčním chorobám, zaměstnání (chemický průmysl), • Neovlivnitelné: vliv okolního prostředí: radiační záření, mutageny v potravě • Vnitřní vlivy: • Ovlivnitelné: vliv životního stylu: kouření, obezita, alkohol, stres, • Neovlivnitelné: věk, přidružené choroby, dědičnost, hormonální vlivy • Často přesná příčina není známa

5. Etiologie - příklady Prokázané příčiny nádorů: • Rakovina kůže varlat – kominíci v Anglii (kontakt s dehtem ze sazí) • Rakovina kůže – nadměrné slunění, vliv UV záření • Rakovina plic – kouření • Rakovina děložního čípku – HPV + střídání sexuálních partnerů • … Co se naopak neprokázalo: • Deodoranty a rakovina prsu • Mobilní telefony a nádory mozku • Barvení vlasů a rakovina • …

6. Patogeneze = jak vznikají • Buňka získá mutaci (změní se v nádorovou buňku) a vymkne se regulačním mechanismůmorganismu • „Nádor roste rychle, proto brzy přerůstá své okolí a dělá problémy“ – tato obecná představa je CHYBNÁ u většiny nádorů • NÁDOR MÁ ČAS…

7. Patogeneze • Důvodem pro nádorový růst bývá obvykle: • Zvýšená proliferace (růst) – nikoli rychlost, ale množství buněk • Snížená apoptóza (programovaná buněčná smrt)

8. Buněčný cyklus

9. Buněčný cyklus

10. Proliferace a apoptóza • Proliferace- neznamená pouze rychlost růstu (za kolik dnů se buňka rozdělí), ale též jaké množství buněk se dělí • Apoptóza – programovaná buněčný smrt – reguluje počet buněk, odstraňuje poškozené a nepotřebné buňky Odumírající buňky Diferencované = zralé buňky Dělící se buňky Zdravá tkáň – malé procento se dělí, malé procento odumírá, většina buněk plní svou funkci Nádorová tkáň – značné procento se dělí, téměř žádná buňka neodumírá,

11. Dělení nádorů • Obvykle na solidní nádory („dají se nahmatat“) a ostatní(např. leukémie) • Solidní nádory – obvykle mají společnou klasifikaci TNM • T= tumor (rozsah T0-4) • N= lymfatická uzlina do které odtéká lymfa z postižené oblasti (N0-3) • M= vzdálená metastáza (M0-1) • Některé nádory – vlastní klasifikace • Poslední dobou – snaha o postihnutí biologických vlastností nádoru – klasifikace obsahující cytogenetické/molekulární změny odrážející chování nádoru a případně prognózu (např. nádory prsu – pozit. HER2NEU, CMLPh+/-)

12. Diagnostika nádorů • Fyzikální vyšetření = prohlédnutí, prohmatání, poslech … (prsy, prostata, kůže, játra, slezina) • Zobrazovací techniky (ultrazvuk, RTG, CT, MRI) • Nepřímé ukazatele z odběrů krve/moči… (chudokrevnost, metabolismus minerálů, postižení ledvin…) Zásadní – histologické ověření = odběr vzorku z nádorové tkáně k potvrzení, o jaký druh nádoru se jedná

13. RTG před léčbou RTG po léčbě

14. RTG CT

15. RTG MRIDEXA

17. Léčba • Základní rozdělení: • Kurativní= vedoucí k vyléčení • Paliativní= nemůže vyléčit, ale může dostat onemocnění pod kontrolu • Symptomatická= ulevuje pouze od příznaků onemocnění

18. Léčba Léčba – rozdělení dle přístupu • Chirurgická • Radioterapie • Chemoterapie • Léčba podpůrná • Biologická léčba

19. Chirurgická léčba • Radikální (= kurativní = má za cíl vyléčení) • Nádor je lokalizovaný, dobře ohraničený, odstranitelný, riziko výkonu je přiměřené • Paliativní (= má za cíl úlevu od příznaků) • Nelze vyléčit, ale ulevit (např. útlak okolních orgánů, bolest), snížit místní komplikace • Neoperuje se • Diseminovaný proces (příliš velký rozsah) • Stav nemocného operaci neumožňuje • Chirurgická léčba je nevhodná (např. lymfomy) – chemoterapie zabírá lépe/zákrok neřeší stav • Rizika ze zákroku převažují nad potenciálním prospěchem (např. 80-letý nemocný s Ca prostaty, prognózou 10 let – operovat?) • Zvláštní přístupy: • LASER, kryochirurgie, radiochirurgie (gamma nůž), …

20. MM – somatektomie a balónková kyfoplastika obratlových těl Stav po somatektomii L2 - L3 a náhradě Harmsovým košíkem, současná zadní dekomprese a stabilizace transpedikulárními šrouby. M. Repko, 2006 Dudeney, S., 2002

21. Radioterapie • Vhodná pro nádory CITLIVÉ na záření • Většinou není radikální/kurativní (může ale být), ale přispívá k chemoterapii či chirurgické léčbě • Např. lymfomy, seminomy (nádory varlat), • Teleterapie(ozáření z vnějšku) X brachyterapie (zářič se „vloží“ do postižené tkáně) • Paliativní radioterapie – k úlevě od bolesti, zmenšení masy nádoru k zamezení lokálního útlaku – ozáření metastáz • Celotělové ozáření – používáno jako „myeloablativní léčba“ = léčba k odstranění všech krvetvorných buněk před následnou transplantací kostní dřeně

22. Chemoterapie Názvosloví: • Radikální (kurativní) vs paliativní • Klasická/konvenční= použití cytostatik, tj. léků, které přímo zabíjejí nádorovou buňku/ většinou bez ohledu na nenádorové okolí – různý stupeň toxicity vs„biologická léčba“ • Samostatnávskombinovaná: • S radioterapií = „radiochemoterapie“ či konkomitantní chemoterapie • S operací: • Adjuvantní = „přídavná“ – po chirurgickém odstranění nádoru • Neoadjuvantní= „předřazená“ – před chirurgickým zákrokem ve snaze o snížení nádorové masy

23. Podpůrná léčba • Řešení příznaků onemocnění (bolest, svědění, dušnost) • Řešení nežádoucích účinků léčby (nevolnost, neuropatie, vypadávání vlasů …) • Podpora imunity nemocného • Psychoterapie • …

24. Biologická léčba 1)Cílená („targeted therapy“) – ovlivňuje pouze určitý nádor/ molekuly v daném nádoru • Typický příklad – rituximab - protilátka antiCD20

25. Biologická léčba 2) Ovlivňující pochody/mikroprostředí ve vztahu k nádoru (např. snížení dostupnost živin pro nádor, zábrana novotvorby cév, zábrana dělení) 3) Imunomodulační léčba – ovlivňuje imunitní pochody ve vztahu k nádoru i zdravé okolní tkáni/organismu

26. Thalidomid – mechanismus účinku X X Brání novotvorbě cév X X Brání růstu Blokuje živiny pro nádorové buňky Přímý protinádorový účinek

28. Bortezomib – mechanismus účinku x ?

29.                  

30.          

31.                  

32. Účinnost chemoterapie • Detekce nádoru – obvykle je diagnostikován když je přítomno cca 1012nádorových buněk • „Účinná chemoterapie“ – zničí 99% nádorových buněk • Člověk je tedy „vyléčen“ - zbude 1% = 1010 nádorových buněk = 10 000 000 000 buněk s nádorovým potenciálem – nutné sledování (dispenzarizace)

33. Cíl léčby • Vyléčení • Prodloužení života • Zajištění kvality života

34. Primární a sekundární prevence • Primární prevence = co dělat, abych nedostal onemocnění (ovlivnit ovlivnitelné faktory) • Sekundární prevence = včasný záchyt onemocnění, pokud možno v raném stádiu (pravidelné gynekologické prohlídky, samovyšetření, mamografie, vyšetření stolice na okultní krvácení, vyšetření prostaty) • Terciární prevence = zabránění dalších škod u již diagnostikovaného a léčeného onemocnění (kontroly stability onemocnění, vyloučení postižení dalších orgánů/tkání)

35. Závěr • Onkologická onemocnění – závažné stavy, vyžadující pečlivé došetření a volbu adekvátního léčebného přístupu • Vždy nutný individualizovaný plán • Ne každé onemocnění je vyléčitelné X z řady chorob se stávají „chronická onemocnění“ – tedy lze s nimi žít dlouho a bez komplikací • Současná medicína – nezná všechny odpovědi, ale dokáže řešit řadu stavů i komplikací • Důležitý vztah lékař – pacient – rodina: vzájemná důvěra, spolupráce, domluva na postupu • POZOR: Dobře míněné rady s mírou (např. nevadí samotná návštěva léčitele, ale rady mohou někdy ublížit; podobně všemocné reklamy na prostředky zlepšující zdraví)