Cours du 31 mars 2011 Approches sociologiques et anthropologiques de la vie quotidienne Titulaire : marc Poncelet, profe

1. Cours du 31 mars 2011Approches sociologiques et anthropologiques de la vie quotidienneTitulaire : marc Poncelet, professeur ordinaire Bénédicte Schoonbroodt, Assistante ISHS et doctorante

2. Un diagnostic socio-anthropologique, des centres de santé malades… Yannick Jaffré et Jean-Pierre Olivier de Sardan, In Une médecine Inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés dans cinq capitales d’Afrique de l’Ouest, Karthala, 2003.

3. Cinq lieux & trois niveaux-modifiables? • Abidjan, Côte d’Ivoire • Niamey, Niger • Dakar, Sénégal • Bamako, Mali • Conakry, Guinée • Comportements des personnels soignants • Systèmes de santé • Environnement économique, politique et administratif > > Logiques sociales significatives

4. Service publique de la santé  • Contextes différents – tendances communes > Mêmes dysfonctionnements • Ecart entre normes et réalité des comportements > Langue de bois • Problèmes devenus structurels dans le domaine du secteur urbain public de la santé (exemples : favoritisme, corruption, qualité de l’accueil, surfacturation, etc.)

5. 1. Problèmes liés aux comportements des personnels de santé • Au-delà de la pénurie, insatisfaction profonde des patients! Exemple : au suivant! • Trois registres de comportements « à problèmes » : - Les éléments relationnels - la recherche de ressources personnelles - la « conscience professionnelle »

6. a. Les éléments relationnels Les relations soignants-soignés sont insatisfaisantes pour les patients « anonymes » et sans ressources >< riches, « recommandés » et PAC (parent-ami-connaissance) > Médecine non centrée sur le patient • Impolitesse, incivilité • Mépris, indifférence, arrogance (absence d’écoute) • Irrespect de l’intimité, impudeur • Violence verbale et physique (Ex : parturientes) • Absenced’information au malade (Ex : ordonnances) > Sentiment d’humiliation éprouvé par le patient Mais PAC pris en charge, écouté et informé!

7. b. La recherche de ressources personnelles • Salaires bas, irréguliers • Quête d’avantages pécuniaires > Soignant rapace • Cadeaux > coutume • Vente privée de médicaments > surfacturation • Vente de certificats • Détournement du matériel, cabinets informels > Santé prise en otage par le personnel

8. c. La conscience professionnelle • Paresse clinique et linguistique (diagnostic rapide, ex : paludisme) • Manquements aux normes médicales : - négligences - nonentretien du matériel - peu d’hygiène - diagnostics et prescriptions bâclés - absentéisme = fautes professionnelles

9. 2. Les problèmes liés au système de santé • Bénévoles et auxiliaires non rémunérés (accueil, médical et non médical) • Bureaucratisation des tâches (loin d’une organisation taylorienne!) • Pas de travail d’équipe, chacun pour soi • Impunité générale (ex : pas de faute professionnelle > pas de sanction) • Architecture non adaptée aux malades et appropriation des espaces par les personnels de santé (repos, sociabilité, etc.)

10. Les problèmes liés au système de santé • Inefficacité des comités de santé (normalement garants d’une participation communautaire, contrôle de la gestion et répartition des recettes mais primes exclusives au personnel car gérés par personnel ou mainmise politique) • Exclusion des indigents car absence d’aide sociale (recouvrement des coût > pas d’argent, pas reçu sauf réseau relationnel > sans argent ni piston, on meurt facilement)

11. Les problèmes liés au système de santé • Traitement gratuit quand on ne connaît personne = loterie avec peu de gagnants • L’ordonnance crève le budget familial quoi qu’il arrive • Mauvaise gestion des ressources humaines = ronde des affections et mauvaise répartition (ONG, projets, institutions internationales, mobilisation personnel fonction publique > pas de stabilité du personnel > pas de culture professionnelle locale de qualité)

12. 3. Les problèmes liés au contexte institutionnel général • Trois grands domaines : - la situation catastrophique des Etats - l’attitude des bailleurs de fonds - la faiblesse de la « société civile »

13. a. La situation catastrophique des Etats • Délabrement des administration général, faible productivité des services publics, corruption, clientélisme > pas de critères de compétence • Absence de politique nationale de santé digne de ce nom (ni moyens, ni cohérence, ni gestion) • Pas de priorité à la santé publique (celle du grand nombre) car santé privée

14. b. L’attitude des bailleurs de fonds • L’aide extérieure est impuissante et alimente la corruption • Effetspervers de l’aide au développement car méconnaissance des réalités locales • Soutiennent une bureaucratisation inefficace de la médecine • Gaspillageroutinier, culture de « per diem » et primes à la formation

15. c. La faiblesse de la société civile • Il y a associations locales pour les droits de l’homme et de dialogue avec ONG du Nord mais pas santé - Absenced’associations de malades ou d’usagers • Protestations publiques rares • Médias non investis • Syndicats des personnels de santé contre les intérêts des malades (ex : grèves sans service minimum au Niger) > Guérisseurs traditionnels, secteur informel, pharmacies par terre = acteurs majeurs

16. Les variantes • Présence ou non de comités qui embauchent et paient • Existence ou non du recouvrement des coûts • Caractère spécifique des maternités périphériques • Les différences entre pays (ex : racisme) • Les exceptions admirables (ex : personnel dévoué et consciencieux mais pesanteurs) > Logiques sociales sous-jacentes

17. Logiques sociales transversales • Comportements des personnels • Système de santé • Contexte institutionnel = Actions individuelles, pratiques des agents, organisation de services, environnement social de la santé publique = Actionsindividuelles et collectives et régularités systématiques

18. Logique 1 : glissement des fonctions • Constant décalagehiérarchique vers le haut (le plus valorisant) pour rémunération du geste et prestige social • Les sages femmes et médecins se consacrent de + en + aux tâchesadministratives et dans le secteur des ONG ou de la formation car per diem > Beaucoup d’agents de santé n’effectuent pas les tâches pour lesquelles ils ont été formés

19. Logique 2 : la polysémie des fonctions et des lieux • Fonctions officielles associées aux pratiques réelles (ex : sage femme fait de bodies et les vend) = débrouillardises face à la modestie salariale • Mais corruption et chantage si profit sur la dissymétrie entre soignants et soignés • Lieux censés être entièrement soumis à leur fonction médicale mais autres activités (sorcellerie, ventes, etc.)

20. Logique 3 : l’accès informel à la profession • Formations universitaires et professionnelles mais en fait tout est bon pour entrer! • Une fois entré, il faut occuper officiellement un poste, il faut durer • Agent pas recruté pour ses compétences > Offre de santé peucrédible

21. Logique 4 : de multiples formes de neutralisation des pouvoirs • Force de faibles qui bloquent le système par la position stratégique de leur fonction (ex : clés) • Force des anciens > reproduction de la culture professionnelle locale (ex : retards) • Pas de motivation pour améliorer les pratiques • Influence du contexte extra-professionnel sur les conduites internes

22. Logique 5 : une éthique de proximité • Usage performatif des termes de parentés (ex : frère) > habitudes langagières influent sur les conduites des personnels de santé > Personne n’est équivalent • Va et vient entre rien d’une relation anonyme et trop d’une sur-personnalisation

23. Logique 6 : un large syncrétisme thérapeutique • Pluralisme thérapeutique complexe - secteur privé médical - soins populaires-modernes (local et médical) - soins « traditionnels » • Intérêt des itinéraires de soins de patients

24. Logique 7 : un espace publique qui reste à construire • Administrations publiques investies • Constance du fonctionnement des administrations > Problème global • Ce qui appartient à l’Etat n’appartient à personne alors que ce sont des biens collectifs > Privatisation informelle (ce n’est pas leur problème, leur affaire) > Pas de consciencepartagée d’être un service public, au service du public

25. Donka, radioscopie d’un hôpital africain de Thierry Michel Films de la Passerelle, 1996. La vie au quotidien dans un grand hôpital de Conakry en Guinée, l’hôpital Donka.