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PNEUMOCYSTOSE EN REANIMATION

PNEUMOCYSTOSE EN REANIMATION. C.LECHICHE MONTPELLIER. Epidemiologie. FDR de survenue d’une pneumocystose : HIV (CD4 < 200/mm3) Hémopathie Dénutrition sévère Déficit cellulaire T Corticothérapie, chimiothérapie, immunosuppresseurs

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PNEUMOCYSTOSE EN REANIMATION

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Presentation Transcript

  1. PNEUMOCYSTOSE EN REANIMATION C.LECHICHE MONTPELLIER

  2. Epidemiologie • FDR de survenue d’une pneumocystose : • HIV (CD4 < 200/mm3) • Hémopathie • Dénutrition sévère • Déficit cellulaire T • Corticothérapie, chimiothérapie, immunosuppresseurs • Reste une des 1eres causes d’admission du patient HIV+ en SI

  3. Epidemiologie  72% : patho hémato (LMNH > LLC > Hodgkin > LAM > LMC, LAL, LAP)  18% tumeur solide  10% patho non tumorale (AHAI, lymphopénie CD4, …) • 72% : corticothérapie • 82% : chimiothérapie (cyclophosphamide > methotrexate > aracytine > fludarabine) • 13 % : radiothérapie médiastinale • 10% : pas de ttt ISupp  seulement 5 sous prophylaxie!!! • Etude française de 1989 à 1999 sur les pneumocystoses en SI chez les patients cancéreux (Zahar, CID 2002) : • 39 patients (20 H, 19F)

  4. Diagnostic clinique • Triade classique : Fièvre + Dyspnée + Toux sèche ╚> inconstant (1/3 Zahar) • Evolution sur plusieurs semaines

  5. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE • ↓ des lymphocytes totaux • leucocytose • Hypoxie sévère • ↑ LDH • Dosage ACE • Albumine Facteurs Pronostiques ?

  6. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE • ≈ toujours anormale • Alvéolo-intestitielle, interstitielle, alvéolaire • Formes +/- atypiques sous aérosol de pentamidine • PNO spontané = 5 à 10% des cas • Ep pleural rares • ADP médiastinales

  7. DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE (1) • Nécessité ? Etudes contradictoires sur pronostic patients ttés empiriquement / ttés sur prélèvements + • Expectoration induite (ss 55 à 92%) • ou LBA (↑ ss si au moins bilobaire quand patient sous prophylaxie par aérosol de pentamidine Yung, Am Rev Respir Dis, 1993; Levine, Am Rev Respir Dis, 1992) • Cellularité variable (neutrophilie > 10% <->PNO, recours à la VM, mortalité Azoulay, Am J Resp Crit Care Med 1999) • Coinfections ? (CMV), Tumeurs ? (Kaposi)

  8. DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE (2) • Mise en évidence du parasite (P. jiroveci)  directement  recherche d’ Ac (Ac anti MGG-14 (prot. de surface)) ↑ss si groupées  recherche par PCR (faux + chez le patient non HIV)  quid de la signification de la présence de P.j ? Maskell, Thorax 2003 93 LBA analysés non faits pour diagnostic de pneumopathie PCR P.j. + 17/95 (18%) 8 patients/18 cortisonés (44%) // 9/75 non cortisonés Pas de « sur colonisation » chez BPCO ou néo

  9. TRAITEMENT • antiparasitaire : trimethoprime-sulfamethoxazole (20-100 mg/kg/j)  cas d’échec de traitement ou de rechute du fait de l’apparition de souches mutantes sur la dihydropteroate synthetase (DHPS),  présence de ces mutants corrélée à une ↑ de la mortalité Helweg-Larsen, Lancet, 1999 Nahimana, Emerging Infectious Disease 2003 pentamidine IV (4 mg/kg) autres traitements (atovaquone, TMP-dapsone, …)  pas de bénéfice démontré dans les formes graves caspofungine

  10. Corticothérapie :  diminue la mortalité, diminue le recours à la VM  pas d’effet secondaire  schémas thérapeutiques : Gagnon et col, NEJM, 1990 Bozzette et col, NEJM, 1990 Lambertus, Chest, 1990 SCHEMA USA : 40 mg x 2 j 5 jours 40 mg x 1 j 5 jours 20 mg x 1 j  J21 SCHEMA France : 240 mg J1  J3 120 mg J4  J6 60 mg J6  J9 TRAITEMENT (2)

  11. TRAITEMENT (3) • Ventilation mécanique : Etude de survie chez patients HIV+ (à 3 mois) Bedos, CCM, 1999 Mortalité globale = 30% à 3 mois Sur les paramètres ventilatoires : facteurs prédictifs de mortalité = * échec de la CPAP / recours à la ventilation mécanique aprés les 3 1ers jours en réa sous ttt optimal (Mortalité = 80% / 17% si < 3j) * VM > 5 j * survenue d’un PNO (survenue globale = 16%, sous VM > 30%; mortalité hors VM = 40%, sous VM = 100%) * survenue d’une infection nosocomiale Conclusion  Ne pas intuber les patients HIV+ ayant une pneumocystose après le 5e jour d’évolution en réa !

  12. CONCLUSION • Reste d’actualité malgré l’amélioration de la prise en charge thérapeutique des patients HIV+ • Nouvelles techniques diagnostiques (PCR) moyennement fiables • !!! Apparition de résistance au Bactrim ° • La corticothérapie ++++++ • VNI > intubation • Que faire si dégradation après 5j de ttt optimal ?

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