Antibioprophylaxie des gestes dentaires chez les patients porteurs de prothèse articulaire: définitivement non?

1. Antibioprophylaxie des gestes dentaires chez les patients porteurs de prothèse articulaire: définitivement non? Dr Laurence Legout Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur Hôpital Gustave Dron Tourcoing JRPI 20 10 2009

2. Infections de prothèse articulaire • Mécanismes: • l’implantation elle-même (parfois plusieurs années après la chirurgie) • l’extension par contiguïté d’une infection des tissus proches • la contamination directe en cas de brèche cutanée (traumatisme, ponction, …) • la contamination par voie hématogène

3. Critères diagnostiques de l’infection secondaire par voie hématogène • infection aiguë • survenant après plusieurs années après l’implantation • avec intervalle libre • bactérie isolée = un streptocoque notamment de l’espèce viridans Lortat-Jacob et al. Secondary infection of joint implants: criteria, treatment and prevention Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2002; 88: 51-61

5. Indications US 2003 • Indications de l’antibioprophylaxie en cas de geste dentaire chez les patients porteurs d‘une prothèse orthopédique • situation à «haut risque» infectieux • implantation de moins de 2 ans • néoplasie, diabète sucré insulino-dépendant, • antécédent d’infection articulaire, • dénutrition, hémophilie, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux ou immunodépression induite par chimiothérapie ou radiations • geste dentaires à haut risque de bactériémie • extractions dentaires • procédures en péri-odontologie • mise en place d’implant dentaire et réimplantation dentaire, • instrumentation endodontique et chirurgie sous l’apex, • mise en place initiale de bandes orthodontiques-à l’exception de crochets, • anesthésie intra-ligamentaire ou intra-osseuse • geste de nettoyage ou d’implantation avec risque de saignement

7. Éléments pris en compte récemment • la fréquence des bactériémies liées aux activités normales quotidiennes telles que la mastication et le brossage des dents • l’absence de preuve scientifique en faveur d’un bénéfice de l’antibioprophylaxie des gestes dentaires • le risque d’effets secondaires, pour certains mortels, encouru par les patients traités par pénicilline

9. Argumentaire • Incidence des bactériémies au cours d’un geste dentaire • pratiquement de 100% au cours des extractions dentaires • maximale dans les 30 secondes qui suivent l’extraction • intensité de 1 à 100 UFC /ml p • durée moyenne de 10 à 20 minutes • Incidence des bactériémies au cours des gestes de la vie courante: • brossage des dents, utilisation de fil dentaire (20-68%) • utilisation de cure-dents (20-40%) • mastication de chewing-gum (7-51%) Cobe HM. Transitory bacteremia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1954; 7: 609-15. Faden HS. Dental procedures and bacteremia (letter). Ann Intern Med 1974; 81: 274. Felix JE, Rosen S, App GR. Detection of bacteremia after the use of an oral irrigation device in subjects with periodontitis. J Periodontol 1971; 42: 785-7. Lockhart PB. The risk for endocarditis in dental practice. Periodontol 2000; 23: 127-35. O’Leary TJ, Shafer WG, Swenson HM, Nesler DC, Van Dorn PR. Possible penetration of crevicular tissue from oral hygiene procedures, part I: use of oral irrigating devices. J Periodontol 1970; 41: 158-62. Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient. Periodontol 2000 1996; 10: 107-38. Rise E, Smith JF, Bell J. Reduction of bacteremia after oral manipulations. Arch Otolaryngol 1969; 90: 198-201. Round H, Kirkpatrick HJR, Hails CG. Further investigations on bacteriological infections of the mouth. Proc R Soc Med 1936; 29: 1552-6. Schlein RA, Kudlick EM, Reindorf CA, Gregory J, Royal GC. Toothbrushing and transient bacteremia in patients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; 99: 466-72. Sconyers JR, Crawford JJ, Moriarty JD. Relationship of bacteremia to toothbrushing in patients with periodontitis. JADA 1973; 87: 616-22. Shanson DC, Akash S, Harris M, Tadayon M. Erythromycin stearate, 1.5 g, for the oral prophylaxis of streptococcal bacteraemia in patients undergoing dental extraction: efficacy and tolerance. J Antimicrob Chemother 1985; 15): 83-90. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman RS, Stolley PD, Levison ME,Korzeniowski OM, Kaye D. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis.A population-based, case–control study. Ann Intern Med 1998; 129: 761–76. Tomás I, Alvarez M, Limeres J, Tomás M, Medina J, Otero JL, Diz P. Effect of a chlorhexidine mouthwash on the risk of postextraction bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007; 28: 577-82.

10. Argumentaire • Pas de différence de fréquence, durée, espèces bactériennes en cause et intensité (UFC /ml) • La fréquence des bactériémies spontanées chez le patient à hygiène buccale déficiente est proche de celle observée après extraction dentaire • L’incidence des bactériémies au cours des gestes dentaires varie de 10 à 100% et ne semble pas significativement différente d’un geste à l’autre Hockett RN, Loesche WJ, Sodeman TM. Bacteraemia in asymptomatic human subjects. Arch Oral Biol 1977; 22: 91-8. Roberts GJ. Dentists are innocent! “Everyday” bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999; 20: 317-25. Baltch AL, Schaffer C, Hammer MC, et al. Bacteremia following dental cleaning in patients with and without penicillin prophylaxis. AmHeart J 1982; 104: 1335-9. Hall G, Hedstrom SA, Heimdahl A, Nord CE. Prophylactic administration of penicillins for endocarditis does not reduce the incidence of postextraction bacteremia. Clin Infect Dis 1993; 17: 188-94. Lockhart PB. An analysis of bacteremias during dental extractions:a double-blind, placebo-controlled study of chlorhexidine. ArchI Itern Med 1996; 156: 513-20. Sconyers JR, Crawford JJ, Moriarty JD. Relationship of bacteremia to toothbrushing in patients with periodontitis. JADA 1973; 87: 616-22.

11. Argumentaire • L’antibioprophylaxie par amoxicilline réduit la fréquence et la durée des bactériémies à streptocoques viridans et anaérobies stricts après une extraction dentaire . • Cette différence n’est observée que durant les 10 premières minutes qui suivent le geste dentaire . • Des études récentes suggèrent que l’amoxicilline réduit significativement l’incidence des bactériémies au cours d’une extraction dentaire mais ne supprime pas ce risque. Hall G, Hedstrom SA, Heimdahl A, Nord CE. Prophylactic administration of penicillins for endocarditis does not reduce the incidence of postextraction bacteremia. Clin Infect Dis 1993; 17: 188-94. Lockhart PB, Brennan MT, Kent ML, Norton HJ, Weinrib DA.Impact of amoxicillin prophylaxis on the incidence, nature, and duration of bacteremia in children after intubation and dental procedures. Circulation 2004; 109: 2878-84. Lockhart PB, Durack DT. Oral microflora as a cause of endocarditis and other distant site infections. Infect Dis Clin North Am 1999; 13: 833-50. Lockhart PB. An analysis of bacteremias during dental extractions:a double-blind, placebo-controlled study of chlorhexidine. ArchI Itern Med 1996; 156: 513-20. Lockhart PB. The risk for endocarditis in dental practice. Periodontol 2000; 23: 127-35. Roberts GJ, Radford P, Holt R. Prophylaxis of dental bacteraemia with oral amoxycillin in children. Br Dent J 1987; 162: 179-82.

12. Argumentaire • La durée cumulée des bactériémies secondaires aux soins dentaires de la vie quotidienne et à la mastication chez un patient non édenté est estimée à 5370 minutes (3.7j) par mois • 5 à 30 mn en cas d’extraction dentaire • Le risque de survenue d’une bactériémie est 154000 fois plus élevé pour les activités de la vie quotidienne / gestes dentaires • Prévention des bactériémies secondaires aux gestes dentaires?? Guntheroth WG. How important are dental procedures as a cause of infective endocarditis? Am J Cardiol 1984; 54: 797-801. Roberts GJ. Dentists are innocent! “Everyday” bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999; 20: 317-25.

13. Argumentaire • allergie sévère en cas d’administration orale d’amoxicilline : ≈ 1 cas/par million de prescriptions • décès en cas d’administration d’une pénicilline par voie intra-veineuse : ≈ 15 cas/million de prescriptions • Cependant, aucun cas de décès lié à l’antibioprophylaxie d’un geste dentaire par amoxicilline n’a été rapporté dans la littérature • L’émergence de résistance bactérienne liée à l’antibioprophylaxie pour geste dentaire n’est pas établie • La prophylaxie par amoxicilline ou pénicilline n’apparait pas coût/efficace Clemens et Ransohoff. A quantitative assessment of pre-dental antibiotic prophylaxis for patients with mitral-valve prolapsed. J Chronic Dis. 1984; 37: 531-44. Devereux RB, et al. Cost-effectiveness of infective endocarditis prophylaxis for mitral valve prolapse with or without a mitral regurgitant murmur. Am J Cardiol. 1994; 74: 1024-9. Duval X, Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: current tendencies, continuing controversies. Lancet Infect Dis 2008; 8: 225–32.

14. Étude clinique • 339 patients hospitalisés (décembre 2001- avril 2006) pour une infection de PTH/G. • 339 contrôles PTH/G sans infection connue. • étude rétrospective des facteurs de risque vis-à-vis de l’infection de prothèse y compris les gestes dentaires dans les 2 ans avant le diagnostic d’infection. • âge moyen des patients: 69,5 vs 71,4 ans • ancienneté de la prothèse: 15.5 vs 49,9 mois • paramètres associés significativement à l’infection prothétique: • le diabète • les antécédents d’arthroplastie • l’immunodépression Berbari E, et al "Prosthetic Joint Infection (PJI) Due to Dental Procedures" ICAAC-IDSA 2008; Abstract K-551

15. Argumentaire • Risque/bénéfice de l’antibioprophylaxie des gestes dentaires non établi pour l’endocardite infectieuse (pathologie potentiellement mortelle) • Les derniers consensus internationaux vont dans le sens d’une diminution des indications de l’antibioprophylaxie (US, Europe), voire leur suppression (UK) • Le risque/bénéfice de l’antibioprophylaxie des gestes dentaires pour une pathologie non mortelle comme les infections sur matériel orthopédique semble négatif

16. Argumentaire • Pression vis-à-vis des praticiens chirurgiens-dentistes et stomatologues exercée par certains de leurs collègues orthopédistes. • Le «vide» de prescription antibiotique engendré est une occasion de resituer l’importance d’une bonne hygiène buccale et du traitement sans délai de toute infection dentaire chez les patients porteurs d’un matériel orthopédique et chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse.

17. Conclusion • La tendance actuelle est de réduire les indications de l’antibioprophylaxie en raison: • d’un manque de rationnel • du risque inhérent à la prescription massive d’antibiotique (tolérance, résistance, coût) • Phénomène déjà bien engagé pour les endocardites infectieuses (NICE clinical guideline 64 – Prophylaxis against infective endocarditis Mars 2008 (www.nice.org.uk/CG064) • Les prothèses articulaires ne devraient pas y échapper