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FORAME OVALE PERVIO E COAGULOPATIE

FORAME OVALE PERVIO E COAGULOPATIE. Elisabetta Favaretto U.O. Angiologia e Malattie della coagulazione “Marino Golinelli” Policlinico S.Orsola Malpighi Università di Bologna. Dati della letteratura. TROMBOFILIA Ictus giovanile 25% associato a PFO 11% - 31%

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FORAME OVALE PERVIO E COAGULOPATIE

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  1. FORAME OVALE PERVIO E COAGULOPATIE Elisabetta Favaretto U.O. Angiologia e Malattie della coagulazione “Marino Golinelli” Policlinico S.Orsola Malpighi Università di Bologna

  2. Dati della letteratura TROMBOFILIA • Ictus giovanile 25% • associato a PFO 11% - 31% • popolazione generale 1% - 28% Può caratterizzare un sottogruppo ad elevato rischio di recidiva

  3. FATTORI DI RISCHIO DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (Martinelli, Thromb. Haemost. 2001)

  4. Indagini per trombofilia: chi indagare?(Consensus, SISET; 2004) 1- Soggetti con storia documentata di TEV o TFS (consenso 1 in assenza di neoplasia o di chirurgia ad alto rischio) o di patologia gravidica (consenso 1) 2- Soggetti con storia documentata di trombosi arteriosa (limitatamente al dosaggio omocisteina basale e alla ricerca LAC/ACA) (consenso 2).

  5. Indagini per trombofilia: chi indagare?(Consensus, SISET; 2004) 3-Familiari di primo grado di soggetti diagnosticati portatori di trombofilia ereditaria (consenso 1 in caso di familiari di soggetti sintomatici) 4- Donne asintomatiche con storia familiare positiva per TEV ricorrenti prima della prescrizione di estroprogestinici o di trattamento sostitutivo ormonale o prima della programmazione della prima gravidanza (senza la ricerca LAC/ACA) (consenso 1).

  6. Prevalenza delle alterazioni trombofiliche nella popolazione generale

  7. Casistica U.O. Angiologia

  8. Effetto sinergico dei fattori di rischio

  9. Indagini per trombofilia nei pazienti con PFO • PT, PTT, FIBRINOGENO, AT III • PROTEINA C, PROTEINA S • APCR • MUTAZIONE FATTORE V LEIDEN (se APCR alterata) • MUTAZIONE PROTROMBINA • FATTORE VIII (dosaggio cromogenico) • RICERCA LAC • ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA • ANTICORPI ANTI-BETA2-GLICOPROTEINA 1 • DOSAGGIO OMOCISTEINA

  10. Am J Cardiol 2004; 94: 1012-1016

  11. (from Giardini A et al, Am J Cardiol 2004; 94: 1015)

  12. (from Giardini A et al, Am J Cardiol 2004; 94: 1014)

  13. (from Giardini A et al, Am J Cardiol 2004; 94: 1015)

  14. Sospetto PFO - Nostra casistica • Periodo settembre 2003 – febbraio 2007 • 324 pazienti (126 M, 198 F), età media 46 aa (ds 13) • Screening x PFO con Doppler transcranico • Indagini x trombofilia

  15. 324 esami - risultati Numero di microbolle pz al Valsalva N. (%) 0 180 (56%) <10 51 (16%) 10-25 26 (8%) >25 63 (20%) (shower) ………………….……….. 14 ( 5%) (curtain)* ………………….……….. 49 (15%) 4 esami (1.2%) non effettuati x inadeguate finestre temporali * in 9 pz (3%) MV non eseguita perché >25 MB (curtain) nell’esame basale

  16. ISCHEMIA CEREBRALE aumento fatt VIII 8 iperomocisteinemia 22 antifosfolipidi 16 mutaz.protrombina 10 mut. fatt V Leiden 3 riduz. proteina S 1 2 alterazioni 10 pz 3 alterazioni 1 pz

  17. ISCHEMIA CEREBRALE antifosfolipidi 9 mutaz.protrombina 10 mut. fatt V Leiden 3 2 alterazioni 8 pz 3 alterazioni 1 pz

  18. METANALISI (Orgera et al., South Med J 2001;94:699-703) 5 studi retrospettici di coorte (1966 to 1999) Warfarin superiore ad ASA (OR 0.37; 95% CI, 0.23 - 0.60). Chiusura chirurgica non differente da warfarin (OR 1.19; 95% CI, 0.62 - 2.27).

  19. Windecker et al., JACC 2004 Aug;44:750-758 CHIUSURA TRANSCATETERE VS TERAPIA MEDICA • 308 soggetti • 158: terapia medica; 150 chiusura transcatetere (PFO più grande, più eventi multipli) • FOLLOW-UP A 4 ANNI • trend per riduzione di morte, ictus e TIA favorevole alla • chiusura (8.5% vs. 24.3%; p=n.s.) • Significativa riduzione di eventi: • nei soggetti con eventi multipli (7.3% vs. 33.2%; p=0.01) • nei soggetti con chiusura completa FOP (6.5% vs. 22.%; p=0.04)

  20. Landzberg MJ, Heart 2004:90 CHIUSURA TRANSCATETERE • chiusura completa: 90-95% • terapia medica post-procedurale: doppio antiaggregante • complicanze significative: <1-3% • Review sistematica: incidenza annua di recidiva di stroke o TIA: 1.9% vs 5.4%, RR 0.35 (IC 0.21-0.57), p<.0001, NNT 23

  21. Iter diagnostico-terapeutico nei pz con ischemia cerebrale e sospetto PFO • CHI ESAMINARE a) tutti i soggetti con ischemia cerebrale prima dei 55 anni, se non vi sono altre cause evidenti b) valutazione caso per caso se età >55 B)QUALI ESAMI EFFETTUARE a) primo filtro: TCD; criterio di positività: >10 HITS b) in tutti i soggetti con TCD positivo: ecocardio TE studio completo x trombofilia • COME TRATTARE(prima di eventuale chiusura PFO) a) COUMADIN, se dimostrata trombofilia, aneurisma setto interatriale, o recidive in corso di terapia antiaggregante b) ASA (70-160 mg/die) negli altri casi

  22. CHI SOTTOPORRE A CHIUSURA DEL PFO D1 –chiusura transcatetere come 1°scelta a) storia clinica di tromboembolismo venoso b) recidiva durante TAO, o controindicazioni alla TAO c) concomitanza tra evento ischemico e manovra di Valsalva D2 – chiusura transcatetere come alternativa alla TAO a) aneurisma del setto interatriale associato a PFO b) trombofilia congenita o acquisita c) eventi ischemici multipli (specie se recidive in corso di terapia antiaggregante) d) shunt dx-sn ampio (TCD: >10 HITS basali o >25 HITS dopo Valsalva)

  23. E)COME TRATTARE DOPO CHIUSURA DEL PFO a) soggetti con trombofilia congenita o acquisita: Coumadin per 6 mesi, ASA per altri 6 mesi b) negli altri casi: doppio antiaggregante (ASA+ticlopidina) x 3 mesi, ASA per altri 9 mesi F)FOLLOW-UP a) tutti i soggetti con TCD positivo – indipendentemente dal trattamento effettuato - vengono contattati dopo 3, 6, 12 mesi, quindi annualmente b) i soggetti sottoposti a chiusura del PFO: Eco TE + TCD a un mese

  24. Raccomandazioni da SPREAD • ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI • PFO isolato, primo evento tromboembolico, non evidenza di TVP • TAO • PFO isolato, pregressi eventi tromboembolici, assenza di eziologie alternative, alterazioni trombofiliche • CHIUSURA TRANSCATETERE • pz <45aa, ampio shunt dx-sn, ASA, criteri positivi x embolia paradossa, eventi cerebrali multipli, recidive in corso di TAO, controindicazioni alla TAO

  25. Conclusioni Rischio di recidiva ischemica significativamente aumentato nei pz con PFO e trombofilia, specie se >1 difetto trombofilico In tutti i pazienti con primo episodio di ischemia cerebrale ad età <55 anni va eseguito screening completo x trombofilia

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