Amyloidosis và da

1. Amyloidosis và da BSNT Trần Thị Huyền

2. Amyloidois Amyloidosis không phải là một bệnh đơn thuần mà thuật ngữ này thường được dùng để chỉ nhiều bệnh khác nhau có đặc điểm chung là sự lắng đọng chất amyloid một cách bất thường ngoài tế bào, ví dụ: đa u tủy xương, bệnh đa thần kinh có tính gia đình và lichen amyloid da nguyên phát, bệnh Alzheimer, tổn thương mạch máu não… Amyloid không phải là một chất hóa học duy nhất, nhiều type khác nhau của amyloid đã được mô tả. Nhiều type mang đặc trưng sinh màu kèm theo khúc xạ kép cho màu xanh và đỏ dưới ánh sáng tập trung.

3. Amyloidosis • Thuật ngữ “amyloid” được Wirchow đưa ra năm 1854. Ông nhận thấy chất này bắt màu xanh khi nhuộm với iodine, giống như tinh bột. • Năm 1928, Gutmann lần đầu tiên mô tả một BN với các biểu hiện LS của Lichen amyloidosis

4. Phân loại • Amyloidosis hệ thống: biểu hiện ở nhiều cơ quan làm tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong do bệnh tăng lên. Chất lắng đọng ban đầu được đưa vào tuần hoàn tới các vị trí xa hơn. • Bệnh khu trú ở một cơ quan với sự lắng đọng có giới hạn. Gần đây phân loại bệnh có xu hướng dựa trên bản chất hóa sinh của các protein liên quan.

5. Biểu hiện hệ thống Nguyên phát: Rối loạn tương bào U tủy Thứ phát: Viêm mạn (viêm khớp dạng thấp) Nhiễm trùng mạn (lao) Có tính chất gia đình: Sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình HC Muckle-Wells (mày đay, sốt, đau các chi, điếc, amyloid thận) Biểu hiện ở một cơ quan Da: Nguyên phát: dát, cục, lichen Thứ phát: u da Nội tiết: Ung thư biểu mô tủy tuyến giáp U đảo tụy Đái tháo đường typ 2 Não Bệnh Alzheimer Phân loại lâm sàng

6. Phân loại hóa học

7. Dịch tễ học • Amyloidosis hệ thống thường không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai nên số liệu dịch tễ tỏ ra không chính xác. • Ở Mỹ hằng năm có 1275-3200 trường hợp mới mắc amyloidosis hệ thống. • 15% bệnh nhân đa u tủy xương, 4-11% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp • Ít gặp ở người dưới 40 tuổi, tuổi TB hay gặp là 65, nam nhiều hơn nữ.

8. Dịch tễ học • Amyloidosis da nguyên phát hay gặp ở các nước Đông Nam Á. Lichen amyloidosis gặp nhiều nhất ở Trung Quốc trong khi macular amyloidosis gặp chủ yếu ở Trung Mỹ và Nam Mỹ, Trung Đông. • Typ da III và IV (da sẫm màu) hay bị lichen amyloidosis và macular amyloidosis hơn.

9. Sinh bệnh học • Amyloidosis được gây ra bởi sự lắng đọng ngoài tế bào của các fibril không hòa tan, hình thành do sự thoái hóa của các tương bào, có hơn 20 protein ít nhiều liên hoàn đã được biết tới. • Những chất lắng đọng phổ biến nhất là plasma glycoprotein serum amyloid P (SAP), heparan sulfate, proteoglycan, glycoaminoglycan… • Các loại protein khác như apolipoprotein E nhưng không nhiều và phổ biến bằng SAP.

10. Systemic AL Amyloidosis • Những sợi AL được tạo ra từ các Ig đơn dòng chuỗi nhẹ và bao gồm một phần hoặc hầu hết các domain thay đổi. • AL amyloidosis có thể kết hợp với rối loạn tế bào B đơn dòng. • Sự lắng đọng này được tìm thấy ở khoảng 15% BN u tủy

11. Systemic AA amyloidosis • Là một biến chứng của các rối loạn liên quan tới các đáp ứng cấp, các viêm mạn tính và sự tân tạo tổ chức, nhiễm trùng. • Các bó amyloid có liên quan tới serum amyloid A protein(SAA). SAA là một lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), giống CRP, được các tế bào gan tổng hợp dưới sự điều hòa của các cytokine.

12. Amyloidosis di truyền • Trong bệnh đa thần kinh có tính gia đình: đột biến trên gene TTR. • Ngoài ra có nhiều amyloidosis hệ thống di truyền có đột biến ở apolipoprotein A1 và A2, sợi fibrinogen Aα, gelsolin và lysozyme.

13. Amyloidosis khu trú • Trong lichen amyloidosis và macular amyloidosis các bó sợi amyloid được tạo ra từ các tế bào keratin chết theo chương trình. • Nguyên nhân chưa rõ ràng nhưng có liên quan tới các tình trạng ngứa do chà xát kéo dài.

14. Lâm sàng

15. AL amyloidosis • Thường gặp ở người trên 50 tuổi • Biểu hiện lâm sàng phong phú vì hầu hết các cơ quan đều bị ảnh hưởng. • Hay gặp: phì đại lưỡi, bầm máu quanh ổ mắt, suy chức năng các cơ quan… • Nhiều bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu như khó chịu, sút cân.

16. AL amyloidosis

17. Systemic AA amyloidosis • Có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, trung bình là 48 tuổi (ở Anh). • 95% bệnh nhân có các bệnh trước đó như viêm khớp, nhiễm trùng mạn tính, giãn phế quản. • Protein niệu kèm theo suy giảm chức năng thận, hội chứng cầu thận.

18. Mạch máu Thận Tim Gan TK ngoại vi TK tự động Hệ liên võng Tụ máu quanh ổ mắt Phì đại lưỡi Giả phì đại cơ Protein niệu THA Suy thận mạn Bệnh cơ tim hạn chế Loạn nhịp Tế bào gan nở to Suy gan HC ống cổ tay Hạ HA tư thế Liệt dương Lách to AL amyloidosis

19. Amyloidosis di truyền hệ thống • Biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào loại protein và loại đột biến. • Các triệu chứng thần kinh ngoại vi và tự động là đặc điểm chính của TTR amyloidosis (amyloid đa thần kinh mang tính gia đình), nhưng các vấn đề tim mạch liên quan cũng phổ biến.

20. Amyloidosis da nguyên phát • Các dạng hay gặp: - Amyloidosis dát (macular amyloidosis) - Lichen amyloidosis - Amyloidosis kết hợp (biphasis amyloidosis) Trong đó lichen amyloidosis hay gặp nhất.

21. Lichen amyloidosis • Hay gặp • Biểu hiện: ngứa, nhiều sẩn tăng sừng hóa, các sẩn này có thể hợp lại thành mảng, vị trí hay gặp nhất là mặt trước xương chày. • Thương tổn thường khởi đầu 1 bên sau đó xuất hiện sang chi còn lại tạo thành dạng đối xứng

22. Macular amyloidosis • Thường ngứa • Thương tổn dạng dát tăng sắc tố gờ lên, sau hợp lại thành mảng. • Vị trí hay gặp nhất là phần cao của lưng, tiếp theo là mặt duỗi các chi. • Tuổi khởi bệnh thường khi trẻ nhỏ. • Nam và nữ tương đương nhau

23. Biphasis amyloidosis • Biểu hiện cả hai dạng thương tổn trên: các sẩn mịn trên nền da tăng sắc tố.

24. Nodular amyloidosis • Hiếm gặp • Các nốt có kích thước khác nhau, vài cm hoặc mảng thâm nhiễm ở ngực, các chi. • Amyloid được hình thành từ các dải mỏng các dòng Ig được tiết ra quá mức từ tương bào. • Bệnh có thể tiến triển lành tính kéo dài hoặc có thể gây nên tổn thương hệ thống trong khoảng 7% trường hợp.

25. Amyloidosis do chà xát • Bệnh nhân kích thích, chà xát tại chỗ bằng khăn, bàn chải nylon…tạo nên thương tổn trên da.

26. Amyloidosis da thứ phát • Đặc trưng với lắng đọng amyloid không rõ ràng trong các khối u da. • Là dạng hay gặp nhất của amyloidosis da tại chỗ. • Các bệnh: u xơ da, sừng hóa tiết bã, u tuyến mồ hôi, ung thư biểu mô TB đáy, bệnh Bowen, dày sừng ánh sáng, sau điều trị PUVA…

27. Cận lâm sàng

28. Các xét nghiệm • Chức năng gan, thận: xét nghiệm máu, độ thanh thải creatinin, protein niệu. • Để xác định sự rối loạn của tương bào: điện di nước tiểu, huyết thanh, cố định kháng thể. • Trong thể AL: Chọc hút tủy xương là bắt buộc

29. Xét nghiệm đặc biệt Mô bệnh học: Khi nhuộm với màu đỏ Congo, chất amyloid bắt màu lưỡng tính đỏ-xanh khi quan sát dưới ánh sáng phân cực. Tuy nhiên XN này không nhạy và đòi hỏi một lượng lớn amyloid cũng như kỹ thuật chính xác, king nghiệm của người đọc. Khi kết quả mô học dương tính với amyloid thì cần làm các XN hóa mô miễn dịch để định loại hóa học. Di truyền

30. Mô bệnh học • Lắng đọng amyloid giới hạn ở các nhú bì trong LA và MA, không có ở các mạch máu cũng như các phần phụ của da. Sự lắng đọng có thể làm giãn các nhú và làm di chuyển sang hai bên các mào thượng bì trong LA. Amyloid bắt màu táo xanh, đỏ Congo dưới ánh sáng phân cực. • Lớp thượng bì tăng lớp gai và tăng lớp sừng, ở các nốt thì thâm nhiễm lan tỏa amyloid ở trung bì, hạ bì và thành mạch máu. Đáng chú ý là có sự tập trung quanh mạch máu các tương bào.

31. Mô bệnh học Màu đỏ Congo Màu đỏ-xanh dưới AS phân cực

32. Lichen amyloidosis Lắng đọng amyloid ở trung bì, hạ bì và thành mạch máu Tăng lớp sừng (hyperkeratosis) Tăng lớp gai (acanthosis)

33. Chẩn đoán phân biệt • Viêm da cơ địa • Lichen sclerosus • Sẩn ngứa • Poikiloderma • Tăng sắc tố sau viêm • Xanthoma (u vàng)

34. Điều trị amyloidosis da • Chủ yếu là điều trị triệu chứng • Kháng histamin • Corticoid, bạt sừng hoặc phối hợp • Bôi xen kẽ DD dimethylsulfoxyde (DMSO), TD phụ: hơi thở có mùi tỏi, cảm giác rát bỏng, VDTX… • Kết hợp corticoid và liệu pháp ánh sáng. • Retinoid uống • Phẫu thuật, liệu pháp lạnh, laser CO2 • Tránh chà xát.

35. Tiên lượng • Systermic AL amyloidosis: TL xấu vì thường chẩn đoán muộn khi BN đã có vấn đề thần kinh, mạch não, suy tim. TL sống sau 5 năm khoảng 10% và TL sống sau 10 năm khoảng 5%. • Systemic AA amyloidosis: TL phụ thuộc vào chức năng thận • Amyloidosis di truyền: Thời gian sống TB là 10-15 năm nếu không ghép gan. NN tử vong có thể là bệnh não hoặc cơ tim, suy gan, suy thận. • Amyloidosis da: TL tốt.

36. Xin chân thành cảm ơn!