Le malattie professionali: migliorare riconoscimenti e la tutela 24 settembre 2007

1. Le malattie professionali: migliorare riconoscimenti e la tutela 24 settembre 2007 • Dr. Gianpiero Cassina • Consulente medico INCA Bergamo

2. Le malattie professionalisono sottostimate?

3. Malattie professionali denunciate all’INAIL nel periodo 2002-2006 • Italia 130.000 • Lombardia 13.847 • Bergamo 2.918

4. Malattie professionali riconosciute nel periodo 2002-2006 • Italia 40052 (31%) • Bergamo 1176 (39%)

5. Invalidità riconosciute per malattia professionale nel periodo 2002-2006 Italia 17649 13,5% dei casi denunciati 44% dei casi riconosciuti

6. Incidenza di malattia professionale*Italia • Denunciate 113 • Riconosciute 35 • Invalidità totali 15 • (Invalidità in rendita) 04,6 • (Mortalità) 00,8 • * Per 100000 occupati/anno

7. MP indennizzateLombardia “2001-2005” Tumori 27% delle malattie professionali totali 89% mesoteliomi 3% tumori diversi Elaborazione da “le malattie professionali in Lombardia negli anni 2001-2005” L. Della Torre ed altri. Quaderni di Medicina Legale del Lavoro. Supplemento al Notiziario INCA N. 6/2006

8. È la dimensione reale del fenomeno?

10. Frazione attribuibile al lavoro Mesoteliomi fino a 80% BPCO fino a 50% Tumori polmonari fino a 40% Patologie della colonna fino a 40% Tumori naso-sinusali fino a 33% Malattie della pelle fino a 25% Tumori vescicali fino a 24% Asma bronchiale fino a 18% Interstiziopatie polmonare fino a 15% Malattie infettive fino a 08% S. Porru. La sottonotifica e la pretesa di diagnosi perfetta di una malattia professionale e lavoro-correlata Quaderni di Medicina Legale del Lavoro n.3-2007

11. Dimensione stimata della sottonotifica delle malattie professionali Oltre il 90% In particolare per le malattie a genesi multifattoriale S. Porru. La sottonotifica e la pretesa di diagnosi perfetta di una malattia professionale e lavoro-correlata Quaderni di Medicina Legale del Lavoro n.3-2007

12. L’attualità delle malattie professionali • Sordità da rumore • Malattie allergiche • Broncopneumopatie croniche • Malattie muscolo scheletriche • Malattie da stress • Tumori professionali

13. Cause di sottostima Malattie professionali specifiche Malattie professionali aspecifiche

14. Cosa intendere per causadi una patologia. • Causa • ovvero • Complesso Causale

15. Accertamento della causalità in associazioni “aspecifiche” tra esposizione professionale e malattia • Quali malattie sono causate da lavoro? • Di quali malattie il lavoro è una componente causale?

16. Complessi causali sufficienti Per il singolo caso di malattia non ci sono cause forti e cause deboli. Nel caso singolo, ogni causa componente che ha giocato un ruolo è stata necessaria perchè quel caso avvenisse. A = predisposizione individuale L = esposizione lavorativa

17. Malattie non denunciate a seguito di certificazioni del tipo: “A possibile genesi da sovraccarico…”“Con possibile componente professionale…”“Di dubbia componente professionale…”“Di non sicura eziologia professionale…” “….lesione compatibile con l’età del soggetto”

18. Cosa vuol dire per il medico riconoscere l’esistenzadella malattia professionale?

19. Criterio diagnostico medico legale • Il concorsoanche parziale e limitato della causa professionale sarà pienamente sufficiente per certificare il carattere professionale dell’affezione morbosa.

20. 1-Per il principio della causalità multifattoriale2-In quanto la denuncia ha valore di evento sentinella3-In base al principio di equivalenza causale (art. 41 CP)

21. PRINCIPIO DI EQUIVALENZA CAUSALE Art. 41 CP“Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall'azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l'azione od omissione e l'evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l'evento…”Per estensione in campo civilistico e assicurativo del principio di equivalenza causale stabilito dall’art.41 del Codice Penale (Cass. n. 8165/01; n. 535/98; n. 1196/98; n. 239/03)

22. Obbligo di denuncia • Il medico deve denunciare la malattia professionale tutte le volte che ha il fondato sospetto di un concorso causale e non solo quando lo ritiene altamente probabile. • Sussiste al contrario per i medici del lavoro l’obbligo, anche deontologico, quando omettono la denuncia di una malattia a possibile eziologia professionale, di motivare le ragioni per cui ritengono tale eziologia altamente improbabile

23. Cause di sottostima Il medico competente • Rapporto di lavoro debole • Tipo di mercato del lavoro • Insufficiente tutela del lavoratore invalido • Approccio periodico delle visite

24. Patrocinio INCA BG2001-2006 • Malattie da sovraccarico bio-meccanico • Casi n. 185 • Denunciati attraverso il patronato n. 102 (55%) • Denunciati da Serv. Special. di Med Lav n. 77 (42%) • Denunciati dai medici competenti n. 6 ( 3%)

25. Fonte segnalazione: ospedali Fonte ASL: REGISTRO REGIONALE DELLE MALATTIE DA LAVORO

26. Andamento relativo delle ipoacusie e delle altre patologie negli anni Fonte ASL: REGISTRO REGIONALE DELLE MALATTIE DA LAVORO

27. Cause di sottostimaIl medico di medicina generale potrebbe svolgere un ruolo rilevante nella denuncia delle malattie professionali specie ad andamento acuto e/o intermittente nonché per il riconoscimento delle neoplasie da causa professionale.

28. Cause di sottostimaIl lavoratore Insufficiente utilizzo della facoltà del lavoratore di richiedere la visita medica ogni qual volta presenta problematiche sanitarie che ritenga connesse con il suo lavoro

29. Il diritto al lavoro per il disabile da causa di lavoro • Art 1, comma 7 L. 68/1999 • I datori di lavoro, pubblici e privati sono tenuti a garantire la conservazione del posto di lavoro a quei soggetti che, non essendo disabili al momento dell’assunzione, abbiano acquisito per infortunio o malattia professionale eventuali disabilità

30. Cause di sottostimal’INAIL Riconosciute solo il 31% della malattie professionali denunciate

31. Registro regionale malattie lavoro correlate: casi totali e casi con qualità diagnosi adeguata, anamnesi sufficiente, nesso positivo

32. Belgio Svizzera Spagna Francia Svezia Danimarca Austria Germania Italia Portogallo Finlandia Lussemburgo Grecia 143 123 113 109 89 87 47 40 29 24 24 18 3 Tab. 2 - NUMERO DI NUOVE MALATTIE PROFESSIONALI RICONOSCIUTE OGNI 100.000 LAVORATORI DIPENDENTI – 1998-1999

33. ANDAMENTO DELLE PRINCIPALI M. PROFESSIONALI RICONOSCIUTE IN FRANCIA (2000-2002) N° INTITULÉ DU TABLEAU 2000 2001 2002 Patologia da sovraccarico biomeccanico 74% Autore E. Occhipinti CEMOC-EPM-MILANO

34. Le malattie non tabellate (78% dei casi denunciati) Onere della prova a carico del lavoratore

35. Cause di sottostimal’INAIL Il criterio della causa lavorativa determinante L’utilizzo come fonte documentale privilegiata del documento di valutazione dei rischi

36. Lettera INAIL 16 febbraio 2006 … se gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di autonoma efficacia causale sufficiente a causare la malattia, concorrono con fattori extralavorativi, anch’ essi da soli non dotati di efficacia causale adeguata, e operando insieme, con azione sinergica e moltiplicativa, costituiscono causa idonea della patologia diagnosticata, quest’ultima è da ritenere di origine professionale.

37. Cause di sottostimal’INAIL Il criterio della causa lavorativa determinante L’utilizzo come fonte documentale privilegiata del documento di valutazione dei rischi

38. Il documento di valutazione dei rischi nella previsione legislativa del Dlgs 626/94 è finalizzato ad esclusivi scopi de prevenzione e controllo del rischio professionale. Il suo utilizzo per la caratterizzazione dell’esposizione professionale nella valutazione del nesso di causa appare impropria sotto i diversiprofili: giuridico tecnico medico legale

39. “….. Il lungo periodo di latenza ….. Il rapido mutamento delle tecnologie produttive fa siche la situazione oggettivamente riscontrabile al momento della denuncia della malattia professionale è radicalmente diversa da quella esistente all’epoca rispetto alla quale va valutata l’eziologia della malattia stessa….. In conseguenza di ciò e del lento decorso delle patologie…..ci si dovrà avvalere dei dati ….. della letteratura scientifica, delle informazioni tecniche, ricavabili da situazioni di lavoro con caratteristiche analoghe….. utile a formulare un giudizio fondato su criteri di ragionevole verosimiglianza.” Lettera INAIL 16 febbraio 2006

40. La coerenza tra l’anamnesi professionale, le conoscenze tecnologiche, le evidenze epidemiologiche e il modello causale, in assenza di altre cause efficienti, fornisce criterio sufficiente per il giudizio di causa professionale

41. Invalidità riconosciute per malattia professionale nel periodo 2001-2005 INCA-Bergamo 272 32% dei casi denunciati 50-60% di concordanza di giudizio

42. Contenzioso giudiziarioCasistica INCA 2001-2006casi n. 333 Indennizzi in via amministrativa 2001-0002 48% 2003-2004 63% 2004-2006 77%

43. Esito ricorsi giudiziari di 1° gradoINCA-Bergamo 2001-2006 N. Casi 82 Esiti favorevoli su nesso di causa (61/72) 85% Esiti favorevoli su valutazione danno (7/10) 70%

44. Esito ricorsi giudiziari in appelloINCA-Bergamo 2001-2006 • N. Casi 10 • Esiti favorevoli su nesso di causa 89% • Esiti favorevoli su valutazione danno* 100% • * 1 solo caso

45. DISCOPATIE LOMBARI INCA 2001-2006 Casi n. 56 1 settore edile 32% 2 settore tessile 19% 3 assistenza 14% 4 settore metalmeccanico 11% 5 addetti magazzeno 09% 6 operatori ecologici 05% 1 2 3 4 5 6

46. Patologie da sovraccarico dell’arto superioreINCA 2001-2006 Settore edile 32% Settore metalmeccanico 20% Settore tessile 17%

47. L’indennizzo è congruo?

48. Valori tabellari • Alcuni esempi • Dermatite cronica a genesi allergica fino a 8 • Sindrome del tunnel carpale bilaterale fino a 7 • Epicondilite bilaterale fino a 5 • Pneumoconiosi con modesto deficit funzionale fino a 6 • Ernia lombare fino a 12

49. Migliorare la tutela Eliminare la franchigia Rivalutare alcune voci tabellari Abbassare la soglia del danno patrimoniale

50. Migliorare il riconoscimento e la tutela • Appropriatezza della denuncia • Appropriatezza del riconoscimento INAIL • Congruità dell’indennizzo