La reforma AUGE (GES) en Chile

1. La reforma AUGE (GES) en Chile Preparado para Caja Costarricense de Seguridad Social y World Bank Institute por Ricardo Bitran, Ph.D. 19 octubre 2012

2. Contenidos • Antecedentes sobre Chile, Costa Rica y otros países de América Latina • Aseguramiento y financiamiento de la salud en Chile • Motivación de la reforma AUGE • Economía política de la reforma AUGE • Construcción del plan de beneficios de salud AUGE • Las garantías explícitas del AUGE • Administración de las garantías AUGE • Impacto fiscal del AUGE • El presente y futuro del AUGE

3. Antecedentes sobre Chile, Costa Rica y otros países de América Latina

4. Varios indicadores de desarrollo de 10 países latinoamericanos más ricos Varios indicadores de desarrollo de 10 países latinoamericanos más ricos, 2011 Fuente: Autor con datos de WorldDatabanken http://databank.worldbank.org/ddp/home.do

5. Varios indicadores de desarrollo para Chile y Costa Rica Varios indicadores de desarrollo para Chile y Costa Rica, 2011 Fuente: Autor con datos de WorldDatabanken http://databank.worldbank.org/ddp/home.do

6. Desempeño en salud: Resultado versus gasto • Chile está entre los países con un buen desempeño en salud, al comparar lo que gasto con lo que consigue. • Costa Rica también tiene mejor desempeño que lo esperado, aunque gasta más que lo esperado. Fuente: Berman y Bitrán (2011).

7. Aseguramiento y financiamiento de la salud en Chile

8. Aseguramiento de salud en Chile • Chile tiene modelo de seguridad social en salud (SSS) y cobertura universal, al igual que Costa Rica. • 3 de cada 4 chilenos están asegurados con el asegurador público de la SSS, Fonasa (Fondo Nacional de Salud) • 1 de cada 6 están asegurados con aseguradores privados de la SSS, Isapres (Instituciones de Salud Previsional). Fuente: Autor con información de Superintendencia de Salud (http://www.supersalud.gob.cl/portal/w3-channel.html y Fonasa, Boletín Estadístico, www.fonasa.cl

9. Financiamiento de la salud en Chile • Chile presenta un gasto de bolsillo en salud relativamente alto: casi un tercio del total; se ha mantenido constante en última década. • La seguridad social canaliza un poco más de la mitad del financiamiento. • Un 40% del gasto público en salud subsidia a la seguridad social; un 60% financia bienes y servicios fuera de ella. • Casi la mitad del financiamiento de la seguridad social es vía Fonasa (12,8 millones de beneficiarios) y la otra mitad vía Isapres (2,7 millones de beneficiarios) Fuente: Autor con información de múltiples fuentes, incluyendo Dirección de Presupuestos y Encuesta de Satisfacción y Gasto en Salud.

10. Motivación de la reforma AUGE

11. Economía política de la reforma AUGE • Durante su campaña presidencial en 1999 el candidato de izquierda Ricardo Lagos (abogado y PhD en economía) visitó un puesto de salud rural en lugar remota del sur del país. • Los aldeanos le preguntaron si como presidente su gobierno cofinanciaría una estufa para calentar el puesto de salud durante el invierno frío. • Golpeado por la modesta solicitud, Lagos mencionó el incidente a su amigo y experto en salud pública, Dr. Hernán Sandoval. "¿Qué tipo de sistema de salud tenemos donde los ciudadanos tienen tan modestas expectativas y tan poco empoderamiento?" Fuente: Bitrán y Asociados (2008). The Politics of the AUGE Health Reform in Chile. A Case Study prepared for the Results for Development Institute

12. El sistema chileno: Seguridad Social, Cobertura universal  Continúa siendo segregado Subsidios Gobierno: Tesoro de la Nación 75% de población Impuestos Impuestos Público Privado Fondo Nacional de Salud Isapres Seguros Complementarios Primas voluntarias Subsidios 7% 7%+AUGE Beneficiarios Fondo Nacional de Salud A B C D Beneficiarios Isapres Beneficiarios Seguros Complementarios Prestadores Públicos Prestadores Privados Prestadores Privados Fuente: Bitrán, R. (2011). Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Servicio en el Sector Público. Presentación realizada en Seminario: “Propuestas de la Comisión Presidencial de Salud: Un análisis desde las Universidades y Centros de Estudios”

13. Problemas del sistema de salud chileno • Continúa siendo inequitativo Un sistema mejor (calidad y acceso) para personas de ingresos medios altos y altos; otro sistema menos bueno (calidad y acceso) para personas de ingresos medios bajos y bajos. • Competencia limitada por aseguramiento 2/3 de población del país con facultad limitada o sin facultad de seleccionar asegurador o prestador hospitalario. • Concentración del riesgo en Fonasa Es producto de que el sistema permite que Isapres ejerzan selección de riesgo y cobro de primas según riesgo individual.

14. El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”? Calidad Accesso Calidad Accesso Gobierno: Tesoro de la Nación Impuestos Impuestos Privado Público Isapres Seguros Complementarios Fondo Nacional de Salud Primas voluntarias 7%+GES Subsidios 7% Beneficiarios Isapres Beneficiarios Seguros Complementarios Beneficiarios Fondo Nacional de Salud A B C D Prestadores Privados Prestadores Privados Prestadores Públicos Fuente: Bitrán, R. (2011). Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Servicio en el Sector Público. Presentación realizada en Seminario: “Propuestas de la Comisión Presidencial de Salud: Un análisis desde las Universidades y Centros de Estudios”

15. El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”? Gobierno: Tesoro de la Nación Impuestos Impuestos Privado Público Isapres Seguros Complementarios Fondo Nacional de Salud Primas voluntarias 7%+GES Subsidios 7% Beneficiarios Isapres Beneficiarios Seguros Complementarios Beneficiarios Fondo Nacional de Salud A B C D AUGE GES GES Prestadores Privados Prestadores Privados Prestadores Públicos Fuente: Bitrán, R. (2011). Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Servicio en el Sector Público. Presentación realizada en Seminario: “Propuestas de la Comisión Presidencial de Salud: Un análisis desde las Universidades y Centros de Estudios”

16. Equidad en salud Hay quiene piensan que: Hay inequidad si algunos ciudadanos acceden a menos que el mínimo socialmente aceptable Mínimo socialmente aceptable = Brecha de equidad = Atención de salud Fuente: Bitrán, R. (2008). FlagshipProgram in Health Sector Reform and SustainableFinancing. World Bank Institute.

17. Equidad en salud Por lo tanto: En la medida que todos accedan a ese mínimo socialmente aceptable, habrá equidad aún si algunos obtienen más que el mínimo. Consumo por encima del mínimo Consumo por encima del mínimo Mínimo socialmente aceptable = Ateción de salud Fuente: Bitrán, R. (2008). FlagshipProgram in Health Sector Reform and SustainableFinancing. World Bank Institute.

18. Economía política de la reforma AUGE

19. Hitos políticos relevantes • Nombra al Dr. Sandoval como Secretario Técnico de la Comisión de reforma de salud AUGE • Nombra al Dr. Bachelet como Ministra de Salud 1973-1989 1994 1999 2000 2002 2003 2006 1989 Fuente: Bitrán y Asociados (2008). The Politics of the AUGE Health Reform in Chile. A Case Study prepared for the Results for Development Institute

20. Las fuerzas políticas en torno al AUGE Principalmente a favor del AUGE Principalmente en contra del AUGE Fuente: Bitrán y Asociados (2008). The Politics of the AUGE Health Reform in Chile. A Case Study prepared for the Results for Development Institute.

21. Construcción del plan de beneficios de salud AUGE

22. AUGE: Criterios de formulación o estructuración del plan de beneficios • Un plan de beneficios de salud puede ser formulado de al menos dos maneras diferentes: • Garantizando la prevención y el tratamiento de ciertas patologías. • Garantizando ciertas prestaciones que pueden ser comunes para la prevención o el tratamiento de muchas patologías. Los responsables de formular el plan de beneficios AUGE escogieron este enfoque

23. AUGE: Criterios de priorización • Los criterios fueron múltiples. • No había fórmula matemática con ponderadores según criterio. Problema de salud 1. Importancia según carga de enfermedad 2. Disponibi-lidad de tratamientos costo-efectivos 3. Importancia de la carga financiera para los hogares 4. Consenso social sobre las prioridades Incluido en el plan de beneficios AUGE Fuente: Giedion, U. and Bitrán, R. (2008). FlagshipProgram in Health Sector Reform and SustainableFinancing. World Bank Institute.

24. Criterios de priorización: ¿Qué se busca mejorar con las políticas de salud? • Proporcionar protección financiera y mantener contentos con su cobertura a los beneficiarios son dos objetivos fundamentales de los PBS. • A menudo, sin embargo, mejorar el estado de salud es sólo el objetivo buscado. Fuente: Bitrán, R. (2008). FlagshipProgram in Health Sector Reform and SustainableFinancing. World Bank Institute.

25. Criterios de priorización Trasplante de médula ósea • Hay una tensión difícil de resolver entre esas 3 dimensiones. • Considere las tensiones entre 2 de esas 3 dimensiones • Protección financiera. • Mejoría del estado de salud. Énfasis en conferir protección financiera Énfasis en mejorar el estado de salud Protección financiera (prevenir gastos catastróficos y empobrecimiento) Sales de rehidratación oral Mejorar el estado de salud (costo-efectividad) Fuente: Bitrán, R. (2008). FlagshipProgram in Health Sector Reform and SustainableFinancing. World Bank Institute.

26. Problemas de salud en las actuales garantías GES

27. Las guías clínicas Cánceres pediátricos • La formulación de un PBS basado en tratamientos requiere de guías clínicas. • Formularlas es muy costoso. • Verificar el cumplimiento de prestadores médicos con las guías es difícil. • Guías clínicas establecen qué se cubre en AUGE y qué no se cubre. Fibrosis Quística Diabetes Enfermedad de Parkinson

28. Las garantías explícitas del AUGE

29. Las garantías explícitas del AUGE • Las 4 garantías (iniciales) explícitas del AUGE • Acceso al tratamiento para 56 problemas de salud • Tratamiento debe proporcionarse según estrictas directrices clínicas. • Tratamiento debe estar disponible en plazo máximo predefinido. • Copago no debe exceder un determinado porcentaje de los ingresos mensuales.

30. Los importantes cambios que trajo el del AUGE • AUGE: beneficiarios de Fonasa e Isapres con igual derecho a tratamientos explícitos para 56 problemas de salud prioritarios. • Antes de 2005, Fonasa pretendía cubrir todo, pero en la práctica sus beneficiarios estaban sometidos a un racionamiento generalizado de a través de largas colas (a veces obligándoles a esperar meses o años antes de recibir la atención médica necesaria). • Antes del AUGE Isapres cubrían mayoría de tratamientos para mayoría de los problemas de salud, incluyendo los 56 que iban a convertirse en prioridades, aunque tenían copagos y, por lo tanto, daban limitado acceso efectivo a la atención. • Con AUGE, los copagos debieran reducirse considerablemente. • Con AUGE se creó nueva institución, la Superintendencia de salud, en cargada de acreditar y licenciar a los proveedores de salud públicos y privados y de velar por el cumplimiento por parte de Fonasa y las Isapres con garantías AUGE. • Las grandes ganadores de la reforma AUGE serían principalmente los beneficiarios de Fonasa, que antes de la reforma no tenían garantías similares.

31. Los costos y el financiamiento del AUGE

32. ¿Cuánto cuesta el AUGE? • Fonasa e Isapres debían mantener la cobertura anterior para todos los problemas médicos no incluidos en la lista de 56 condiciones priorizadas del paquete de beneficios. • Pregunta formulada por el Gobierno: ¿el paquete de beneficios sería asequible? ¿En cuánto tendría el gobierno que aumentar sus subsidios para apoyar el presupuesto de Fonasa para sufragar los costos más elevados de este nuevo PBS? • Asimismo, ¿en cuánto tendrían que aumentar sus primas las Isapres para solventar los mayores costos de este nuevo PBS?

33. 25 40 56 16 15 15 Problemas de salud AUGE 25 25 25 1º julio 2005 PU=1,02 U.F. 2006 PU=2,04 U.F. 2007 PU=3,06 U.F. Prima Universal (PU) ¿Cuánto cuesta el AUGE? • Programa piloto GES comenzó en agosto 2002 con 3 problemas de salud y llegó en el 2004 a incluir 17 problemas • Cronología de las garantías GES. • Prima Universal: Instrumento para contener impacto fiscal del AUGE. Prima Universal 60.000 $ 53.517 50.000 40.000 $ 35.678 Pesos del 30-06-05 30.000 $ 17.839 20.000 10.000 0 2005 2006 2007 1,02 U.F. 2,04 U.F. 3,06 U.F. 25 problemas AUGE 40 problemas AUGE 56 problemas AUGE Fuente: Ministerio de Salud (2006). Estudio de Verificación de Costos AUGE. Bitrán y Asociados, Santiago.

34. Costeo del AUGE Estructura del costo actuarial del AUGE por problema de salud garantizado, 2005 • Cada vez que se desea agregar garantías, se debe recalcular el costo actuarial del AUGE. • A la fecha, 5 estudios (incluyendo estudio en curso, que evalúa aumentar garantías AUGE a 80 problemas de salud). • Consejo Consulto del AUGE decide sobre modificaciones de garantías Fuente: Ministerio de Salud (2006). Estudio de Verificación de Costos AUGE. Bitrán y Asociados, Santiago.

35. Financiamiento del AUGE • Fonasa: financiamiento proviene de aumento en 1 punto porcentual en impuesto al valor agregado (IVA). • Isapres: financiamiento viene de prima adicional AUGE, por encima del 7% legal.

36. Administración de las garantías AUGE

37. Administración del AUGE en Fonasa • Instrumentos para administrar la demanda AUGE en Fonasa: • Compras por volumen a prestadores públicos y privados mediante licitaciones competitivas. • El Bono AUGE. • Gestión centralizada de camas de los hospitales públicos, para mejor aprovechamiento, mediante referencia de pacientes. • Fonasa ha logrado contener su compra de prestaciones privadas cuando red pública no logra satisfacer demanda AUGE cumpliendo “garantías de oportunidad” (plazos).

38. “Bono AUGE” • Bono Auge: Instrumento con el que el asegurado de Fonasa, a quien no le han respetado los plazos de atención para un problema de salud Auge, puede acceder a la prestación requerida en otro establecimiento asistencial, público o privado, designado por Fonasa. • ¿Qué debe hacer el asegurado? • Como primer paso, debe acercarse nuestras sucursales a interponer su reclamo o hacerlo a través de nuestro teléfono 600 360 3000. De esa forma, permitirá a Fonasa verificar el incumplimiento de la garantía, en caso que corresponda. • ¿Qué pasa si efectivamente hay un incumplimiento? • Al asegurado se le presentarán alternativas de prestadores: de la red pública, si no tienen listas de espera y poseen capacidad de respuesta, o del sector privado (clínicas, mutuales, hospitales universitarios, etc.), previamente licitados por Fonasa. El asegurado podrá elegir libremente aquel que más le acomode. • ¿Queda por escrito la elección del segundo prestador? • Sí. Una vez que el asegurado ha escogido el prestador de su preferencia, en la misma sucursal Fonasa se le entregará un Bono Auge, donde se señala el nombre del nuevo establecimiento. • ¿En qué plazo se debe producir la atención? • El nuevo prestador tiene un plazo máximo de 10 días para entregar la atención requerida. El asegurado tiene que comunicarse con el establecimiento y solicitar su hora, advirtiendo que posee un Bono Auge. • ¿Existe un pago adicional si la atención es en el sector privado? • El Bono Auge mantiene la protección financiera que Fonasa define para cada problema de salud garantizado, aun cuando se atienda en un prestador de salud privado. Sólo procede el copago en el caso de los beneficiarios de los tramos C y D. Fuente: http://augeenlinea.fonasa.cl/portal/paginas/queEsBonoAuge.jsp

39. Listas de espera AUGE? • Fonasa, Ministerio de Salud y gobierno declaran que listas de espera AUGE fueron resueltas durante el año 2001. • Cabe mencionar que esto fue objeto de controversia en el país.

40. Listas de espera no AUGE • En Fonasa, las atenciones de salud no garantizadas en el AUGE reciben menor prioridad que las del AUGE. • Eso es lógico porque los recursos públicos para la salud (y también los privados) son limitados. • Ministerio de Salud tiene sistema de información que registra listas de espera al nivel nacional, por especialidad. • Ministro de Salud ha dicho que disminuir esas listas de espera tomará muchos años.

41. AUGE: Evolución de la utilización para algunos problemas de salud garantizados, 2001-2009 Tratamiento quirúrgico de la escoliosis Cáncer de mama VIH/SIDA Colecistectomía Fuente: Ministerio de Salud (2012). Estudio de Impacto GES. Bitrán y Asociados, Santiago.

42. Impacto fiscal del AUGE

43. Evolución del gasto total en salud • El gasto por habitante en salud en Chile se ha triplicado en la última década; en moneda real, ha crecido desde Ch$ 283 mil a Ch$ 721 mil. • También ha crecido como % del PIB, desde un 6% a un 8%. Fuente: Bitrán, R. (2012). UNICO Project. Explicit Health Guarantees For Chile’s Poor. Bitrán y Asociados, Santiago.

44. Evolución del gasto público en salud • El gasto público total ha crecido, pasando de un 7,6% del PIB a un 10,4%. • El gasto público en salud también ha crecido: como proporción del gasto público total, pasó de 12,2% a 13,9%. Fuente: Bitrán, R. (2012). UNICO Project. Explicit Health Guarantees For Chile’s Poor. Bitrán y Asociados, Santiago.

45. Gasto del Fonasa en prestaciones de salud AUGE y no AUGE • Las prestaciones que pertenecen al AUGE existían antes de esa reforma, pero no se denominaban como tales. • Se estima que Fuente: Ministerio de Salud (2012). Estudio de Impacto GES. Bitrán y Asociados, Santiago.

46. El presente y futuro del AUGE

47. Presente y futuro del AUGE • Estudio en curso evalúa costo de agregar otros 11 problemas de salud, para completar 80 en el PBS AUGE. • Siempre hay presiones políticas para aumentar contenidos del AUGE, pero Ministerio de Hacienda (Finanzas) se opone con enfoque conservador. • Si AUGE cubriera todo, entonces terminaría la priorización y se volvería atrás: cuando se intenta garantizar todo, entonces no se logra garantizar nada. • Problema: siguen habiendo diferencias de acceso a AUGE y no AUGE entre beneficiarios del Fonasa y las Isapres  Hay quienes han propuesto adopción de plan de beneficios mayor y único. • Motivaciones de esa propuesta: • En Fonasa hay acceso principalmente a prestadores públicos, mientras que en Isapres a prestadores privados. • Isapres ejercen selección de riesgo, dejando mayores riesgos al Fonasa. • En Fonasa, las prestaciones no AUGE están sujetas a listas de espera; no así en Isapres.