El SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

1. El SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

2. El porqué de la Seguridad Social. • A través de toda la historia de la humanidad, la seguridad social ha estado presente en la vida de todos los hombres. • Los hombres han acudido siempre a diferentes sistemas de protección de sus necesidades.

3. El porqué de la Seguridad Social • Cuando el hombre se convierte en trabajador participa formalmente de los beneficios que le otorgan los sistemas clásicos de la seguridad social, para él como afiliado y para sus familiares como beneficiarios, dentro de los sistemas de seguros para los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, lo mismo que lo de los correspondientes de invalidez, vejez y muerte. • En toda la vida del hombre, en cualquier periodo de su vida, concluye en la necesidad de protección que requiere de parte del grupo social al que pertenece.

4. Seguridad Social en la Sociedad • En toda comunidad, en los diferentes estamentos de la sociedad existe el fenómeno de la seguridad social. • En el Estado de cualquier orientación filosófica o política, se dedican grandes cantidades de recursos para desarrollar programas de seguridad social. • En los grupos de presión como organizaciones de obreros constituyen estamentos muy importantes que influyen directa o indirectamente en los diferentes sistemas de protección que conforman la seguridad social.

5. Seguridad Social en la Sociedad • En las empresas la importancia de la seguridad social se puede medir por la incidencia económica que ella tiene en su presupuesto. En la puesta en marcha de programas de medicina del trabajo, higiene y seguridad industrial. • En los trabajadores, se aporta en buena medida para su seguridad. • En la población en general, población no trabajadora, no asalariada o independiente.

6. CONCEPTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL • Las necesidades individuales o colectivas de los grupos humanos se ha tratado de atender, apelando a conceptos como la asistencia pública, la asistencia social, la previsión social o el seguro social, en virtud de los cuales operan instituciones que forman parte de la seguridad social, concebida ampliamente como el conjunto de mecanismos de protección social creados por iniciativa individual, colectiva o estatal para atender las necesidades de las personas.

7. Medidas de Protección • La asistencia • La previsión • Responsabilidad patronal por riesgos sociales • El seguro social obligatorio • El Bienestar Familiar • El Bienestar Social • Otros: Cruz Roja, voluntarios etc.

8. PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL • PRINCIPIOS BÁSICOS: Gobiernan y orientan el sistema • Solidaridad • Universalidad • Integralidad • Unidad • Internacionalidad

9. PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL • SOLIDARIDAD: Constituye la razón de ser de la seguridad social. Es un fenómeno natural de interdependencia entre diferentes grupos sociales o entre los miembros de un mismo grupo social. • UNIVERSALIDAD: Busca la protección de todas las personas. • INTEGRALIDAD: Hace referencia a la intensidad o alcance con que debe ser suministrada la prestación del servicio. Oportuna (tiempo), Suficiente (cantidad) y Completa (calidad).

10. PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL • UNIDAD: Se predica por la discriminación que existe en las formas de protección y por los diferentes regímenes que regulan cada sector, produciendo desigualdad e inequidad, injusticia y discriminación frente al problema común de la protección de las necesidades sociales de una misma población. • IINTERNACIONALIDAD: Garantizar al hombre el derecho universal a la seguridad social.

11. PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL • PRINCIPIOS OPERACIONALES: Ordenan y racionalizan la operación y administración de los beneficios que crea la seguridad social. • Igualdad • Subsidiariedad • Imprescriptibilidad • Inmediación • Comprensividad y Progresión Racional

12. PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL • IGUALDAD: Que los beneficios otorgados sean idénticos para todas las personas. • SUBSIDIARIEDAD: Responsabilidades básicas que cada ser humano tiene para consigo mismo. • IMPRESCRIPTIBILIDAD: Para que no se extingan o pierdan los derechos, porque no sean reclamados en el transcurso del tiempo.

13. PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL • INMEDIACION: Se debe generar la protección por el organismo competente de manera inmediata, en los sitios más cercanos al lugar donde se presenta la necesidad. • COMPRENSIVIDAD Y PROGRESION RACIONAL: Hace referencia a la forma como se desarrolla el sistema de seguridad social con los recursos que se dispone utilizándolos racionalmente, obteniendo una mejor utilización en beneficio del mayor número de personas.

14. CAMPO DE APLICACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL • Se refiere a la población protegida y el campo de aplicación puede abordarse desde tres puntos de vista: • Los sujetos o personas objeto de la protección. • Los riesgos o contingencias contra las cuales protege la seguridad social. • Las prestaciones o servicios que se otorgan por virtud o en desarrollo del respectivo sistema de protección social

15. FINANCIACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL • ASPECTOS ESENCIALES. • Principio de Equilibrio: Equilibrio financiero entre los ingresos que se perciben y los egresos por pagos. • Fuentes de Financiación: Impuestos generales, cotizaciones y aportes, impuestos especiales, rendimientos, eficiencia en la admon y otras fuentes. • Sistemas de Financiación: Reparto para pequeños riesgos y capitalización para grandes riesgos.

16. SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA • La seguridad social en Colombia presenta un proceso histórico que se remonta a la época de la independencia y cuya evolución se ha distinguido por su lentitud, conceptual y normativa, siempre referida a dos aspectos muy específicos como son la previsión social y los seguros sociales obligatorios. El más remoto antecedente de seguridad social se encuentra en el discurso del Libertador Simón Bolívar ante el Congreso de Angostura en 1819 cuando dijo “el gobierno más completo es el que comparte mayor cantidad de bienestar, de Seguridad Social y de estabilidad política”; pero medidas para proteger las huestes militares y de policía.

17. SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA • Se pasa por la ley 75 de 1925 que crea la Caja de Sueldos de Retiro de las Fuerzas Militares; ley 66 de 1936 que creó la Caja de Ahorros y Previsión Social que no funcionó y fue reemplazada en 1937 por la Caja de Seguros Sociales que tampoco funcionó. • En 1945 se aprobó la ley 6a considerada como una de las más importantes en materia laboral y de seguridad social, por la influencia que tuvo en la organización del sistema prestacional de los empleados oficiales y particulares y en surgimiento de los seguros sociales.

18. SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA • En 1946 se expidió la ley 90 que establece en Colombia el sistema de seguros sociales obligatorio y crea el Instituto Colombiano de Seguros Sociales ICSS. • En la década del 40 surgieron las Cajas de Previsión Social, en 1945 mediante la Ley 6a y Decreto 1600 CAJANAL, en los Departamentos, municipios y organismos descentralizados crearon Cajas también. • El sistema en general es deficiente, no tiene cobertura nacional.

19. LEY 100 DE 1993 • Esta ley produce un cambio estructural radical en materia de Seguridad Social, sin poder decir que se llega a una concepción ideal. Su importancia radica en que se inicia en Colombia un verdadero proceso de implementación de la Seguridad Social Integral, abandonando todos los vicios y deficiencias, circunscribiéndose su protección contra las contingencias que afectan al ser humano en su capacidad económica y salud.

20. LEY 100 DE 1993 • La Seguridad Social Integral inmersa en la ley 100, está conformada por tres (3) subsistemas básicos de contenido prestacional económico y servicios de salud, denominados Sistemas Generales de Pensiones, de Salud Integral y de Riesgos Profesionales y otro complementario de Servicios Sociales, destinado específicamente a beneficiar a quienes se encuentran en la tercera edad y prioritariamente a los ancianos indigentes o extremadamente póbres.

21. LEY 100 DE 1993 • SISTEMA DE PENSIONES: Tendrán cabida los trabajadores asalariados del sector público y privado, como los trabajadores independientes; los habitantes de centros urbanos como los del campo; los vinculados a la economía formal y los participantes de la informal y lo más destacable de todo es que también tienen acceso a sus prestaciones pensionales aquellas personas que carecen de recursos para pagar sus cotizaciones, mediante el subsidio de aportes, con fondos de origen solidario.

22. LEY 100 DE 1993 • SISTEMA DE SALUD: Está diseñado para garantizar el acceso de toda la población colombiana a los servicios de salud, ya como afiliados que pagan totalmente los aportes, como afiliados con aportes subsidiados o como simples vinculados o beneficiarios. • SISTEMA DE RIESGOS PROFESIONALES: Atiende todo lo referente a los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, tanto en los servicios de salud como en las prestaciones económicas por incapacidad temporal o definitiva y muerte del trabajador.

23. EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD El Sistema General de Seguridad Social en Salud , tiene en la Ley 100 dos objetivos fundamentales: de una parte, regular el servicio público esencial de salud y, simultáneamente, crear las condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención. Para alcanzare estos objetivos, el libro segundo de la ley desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y control y las obligaciones que se derivan de su aplicación. Esto en correspondencia a lo ordenado por la Constitución Política de 1991.

24. EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PROPOSITOS ECONOMICOS DE LA LEY: De acuerdo a los estudiosos del sistema, se ha establecido trece (13) propósitos de la reforma o ley 100, los cuales son:

25. ESPECIALIZACION DE LAS INSTITUCIONES PUBLICAS: Para este propósito , la reforma propuso varios objetivos: separar los sistemas de dirección de la salud del sistema de prestación de los servicios; también separar los programas de salud pública; igualmente separar las funciones financieras y de prestación de los servicios, con diferenciación entre EPS e IPS.

26. CREAR EL REGIMEN SUBSIDIADO MEDIANTE SUBSIDIO A LA DEMANDA: La idea del régimen subsidiado es incorporar a la población más pobre del país otorgándole subsidios directos a la demanda, de modo que pueda vincularse a las EPS subsidiadas. Se sustituyen así los subsidios a la oferta.

27. INCORPORAR AL SECTOR PRIVADO: El sector privado asegurador de servicios de salud se incorpora al sistema a través de dos mecanismos: de una parte, la posibilidad de crear EPS y, de otro lado, mediante el ofrecimiento de planes complementarios.

28. FOMENTAR LA COMPETENCIA Y LA LIBRE ELECCION: Los usuarios tienen la opción o posibilidad de libre elección entre las distintas gestoras del aseguramiento EPS y también entre las distintas instituciones prestadoras de servicios de salud IPS.

29. GARANTIZAR UN PLAN INTEGRAL DE SALUD: Las EPS, al administrar los regímenes contributivo y subsidiado deben ofrecer un plan de salud (POS) que incluya servicios asistenciales en condiciones básicas de calidad y con la suficiente tecnología. Adicional planes complementarios por capacidad de pago.

30. GARANTIZAR LA PREVENCION Y LA PROMOCIÓN: El sistema establece tres grandes estrategias de prevención: Primero: se crea un plan de atención básico PAB, que es un plan preventivo y promocional a cargo del ministerio respectivo y de los entes territoriales; segundo, al promover la contratación por capitación, obliga a los asegurados y proveedores a que sus utilidades provengan del estímulo a la prevención y promoción y tercero, con un fondo especial de tipo parafiscal se beneficie a los afiliados al sistema y se fortalezca la salud pública.

31. GARANTIZAR LA ATENCION DE RIESGOS CATASTROFICOS: Con una cuenta especial se cubre los costos de tales eventos. Además obliga a las EPS a tomar un seguro o reaseguro para cubrir las enfermedades de alto costo, con lo cual se evita la selección adversa y de paso se incentiva el desarrollo científico.

32. CREAR MECANISMOS DE COMPENSACION Y SOLIDARIDAD: Como el sistema de libre elección podría crear situaciones de desequilibrio financiero entre las EPS, se dispone que cada EPS recauda las cotizaciones, pero estas no son de su propiedad, sino que el sistema les reconoce una cuota per capita por afiliado, que se denomina UPC. El régimen contributivo aporta un punto para solidaridad para la población más pobre.

33. CREAR MECANISMOS DE CONTROL DE COSTOS: Dado que la generalización de la competencia y aseguramiento tiende a producir desbordes de costos, el sistema crea mecanismos de control de costos y hace viable el sistema de compensación, creando dos mecanismos uno el UPC y otro los pagos integrales por diagnóstico, que sustituyen los pagos tradicionales por actividad o procedimiento.

34. REFORMAR LOS HOSPITALES PUBLICOS: Se cambia la concepción de los hospitales públicos como dependencias oficiales que recibían asignaciones presupuestales según sus costos históricos, por una concepción empresarial pública, mediante la figura de las ESE, en el que participan bajo un esquema competitivo, mediante subsidios a la demanda y con un régimen de autonomía administrativa y financiera.

35. MANEJO DESCENTRALIZADO DE LA SALUD PUBLICA Y DE LOS SUBSIDIOS A LA DEMANDA: Con la Constitución de 1991 se descentralizó el sistema de salud; los alcaldes y gobernadores son responsables de la identificación de la población más pobre que debe beneficiarse de los subsidios, así como la contratación para la administración de esos subsidios.

36. REDEFINICION DEL SISTEMA DE DIRECCION Y CONTROL: Inicialmente con el Minsalud y actualmente con el Minprotecciónsocial, el Estado Central dirige el sistema mediante la formulación de las políticas respectivas. Se crea un ente colegiado como rector del sistema (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud) en los asuntos administrativos y financieros del sistema. A partir de la ley 1122 de 2007, ese Consejo se reemplaza por la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

37. PRINCIPIOS RECTORES DEL SISTEMA EN COLOMBIA. En desarrollo de los principios constitucionales de la seguridad social – universalidad, solidaridad y eficiencia – (CP. Art- 48 y 49), la ley establece que el sistema de salud en particular estará sujeto a unos principios o reglas básicas del mismo.

38. PRINCIPIO DE EQUIDAD: Igual calidad para todos los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago.OBLIGATORIEDAD DE LA AFILIACION: Para todos los habitantes, para la universalidad del sistema.PROTECCION INTEGRAL: En todas las fases de la salud, es decir, aspectos educativos, preventivos, de atención y de rehabilitación.LIBRE ESCOGENCIA: Para el usuario entre las entidades administradoras y prestadoras del servicio.AUTONOMIA DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS: En los los aspectos jurídicos, administrativo y financiero, como criterio para garantizar su estabilidad y productividad.

39. DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA: En desarrollo de los criterios constitucionales que trasladan la decisión y ejecución presupuestal en salud a los niveles locales.PARTICIPACION SOCIAL: Según el cual se estimula la participación de los usuarios en la organización y control del sistema, en desarrollo de los principios constitucionales de la democracia participativa.CONCERTACION: Entre los diversos agentes del sistema que busca el mayor grado de consenso en las decisiones que afectan a los distintos sectores.CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD: A cargo de las entidades correspondientes.

40. ADEMAS DE LOS PRINCIPIOS LEGALES SEÑALADOS, EL DECRETO 1920 DE 1994 ESTABLECIO TRES NUEVOS PRINCIPIOS REGLAMENTARIOS.- SUBSIDIARIEDAD: Cuando por razones de orden técnico o financiero y causas justificadas los municipios no puedan ejercer las competencias que les correspondan en el sistema de salud, los departamentos deberán contribuir transitoriamente a la gestión de los mismos.- COMPLEMENTARIEDAD: Las IPS pertenecientes a los municipios u otras entidades territoriales responsables del sistema de salud a nivel local,`pueden prestar servicios correspondientes a niveles superiores siempre que sus capacidades científica, tecnológica, financiera y administrativa se lo permitan.CONCURRENCIA: Para el ejercicio de sus competencias en el sistema de salud, las entidades territoriales o sus entidades descentralizadas podrán actuar en unión o relación directa con otras autoridades o con el sector privado.

41. FINALIDAD DE LA INTERVENCION DEL ESTADO Garantizar que se cumplan los principios constitucionales y legales del sistema. Asegurar la obligatoriedad del sistema de salud y lograr la ampliación progresiva de la cobertura del mismo. Desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación y control del sistema de salud y reglamentar la prestación de los servicios. Garantizar que el gasto público social definido en la Constitución (art. 36) tenga asignación prioritaria con respecto al sistema de salud.

42. CONSTITUCION POLÍTICA • ARTICULO 48: La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.

43. LEY 100 DE 1993 • SISTEMA INTEGRAL DE SEGURIDAD SOCIAL El sistema de seguridad social es el conjunto de Instituciones, normas y procedimientos de que disponen las personas para gozar de buena calidad de vida, al amparo de las contingencias que menoscaban la salud y la capacidad económica. Los componentes del sistema de seguridad integral son: Sistema General de Pensiones, el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Sistema General de Riesgos Profesionales.

44. LEY 100 DE 1993 • SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. SERVICIO DE SALUD: Es un proceso en el que se articulan diferentes prácticas sociales e institucionales de los diferentes actores responsables del fomento, tratamiento y rehabilitación de la salud y de la prevención de la enfermedad para superar o controlar los factores de riesgo o sus situaciones determinantes y para el manejo de situaciones de deterioro y recuperación del bienestar del individuo y la comunidad.

45. LEY 100 DE 1993 OBJETIVOS DEL SISTEMA: Regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso a la población. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud coexisten dos regímenes: el contributivo y el subsidiado que se explican a continuación.

46. QUE ES EL REGIMEN CONTRIBUTIVO • Es el conjunto de normas que rigen la vinculación al sistema de seguridad social cuando dicha vinculación se hace a través de una cotización. • Son sujetos de afiliación a éste régimen las personas vinculadas mediante contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y los trabajadores independientes con capacidad de pago.

47. LA FINANCIACION DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO • El régimen contributivo se financia principalmente con las cotizaciones obligatorias; pero también contribuyen a la financiación de los servicios los pagos adicionales por planes complementarios y los pagos moderadores. • Las cotizaciones obligatorias del sistema de salud, aunque deben ser pagadas a la entidad promotora de salud correspondiente, no ingresan al patrimonio de la misma sino que pertenece al FOSYGA. La subcuenta de compensación de dicho fondo se encarga de compensar los ingresos por cotizaciones entre todas las EPS.

48. LA FINANCIACION DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO • PAGOS ADICIONALES POR PLANES COMPLEMENTARIOS: Adicional a las cotizaciones obligatorias, es posible que los afiliados asuman voluntariamente “planes complementarios”, conocidos también como PAS (planes adicionales de salud). La financiación es responsabilidad del afiliado y los ingresos correspondientes son de propiedad de la EPS que los recibe.

49. LA FINANCIACION DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO • LOS PAGOS MODERADORES (cuotas moderadoras y copagos): Es la última fuente de financiación del régimen contributivo, de escasa importancia financiera pero de gran impacto en la racionalización del uso de los servicios de salud. • CUOTAS MODERADORAS: Se aplican a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios, y que tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso. • COPAGOS: Se aplica únicamente a los beneficiarios y consiste en aportes en dinero que corresponden en su proporción del valor del servicio demandado.

50. LA ADMINISTRACION DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO • Esta en cabeza de las EPS, las cuales reciben la cotización de los afiliados, pero tales cotizaciones no les pertenecen, sino que que su titularidad corresponde al sistema, de modo que se reconoce a como ingreso a las EPS es el valor de las UPC, la cual se establece en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio, y será definido por el CRES.