Indications de la lithotritie extra-corporelle

1. Indications de la lithotritie extra-corporelle I Boytchev CHU de Bicêtre

2. Champs d’applications • Lithiase biliaire • Lithiase pancréatique

3. Pathologie biliaire Le traitement par lithotritie de la lithiase vésiculaire est abandonnée, la cholécystectomie permettant de meilleurs résultats Il existe par contre toujours une indication dans la lithiase de la voie biliaire principale

4. Pathologie biliaire 85 à 90% des calculs de la voie biliaire principale sont extraits de manière routinière par endoscopie Les calculs non extractibles par des moyens conventionnels ( géants, intra-hépatiques) constituent l’indication principale de cette technologie actuellement disponible

5. Résultats des techniques standards • Sphinctérotomie: 80-85% d’extraction • SE associée à la lithotritie mécanique: 95% de succès dans les équipes entrainées

6. Echec lié à la taille • Lié au calcul dans 80% des cas • Taille par rapport au Ø de la VBP • Forme plutot plate • Siège : cystique et VBIH • Lié à la VBP • Portion terminale effilée en entonnoir • Sténose serrée en aval du calcul • VBP coudée

7. Solutions aux échecs d’extraction de calcul • Lithotritie intracorporelle (LIC) • Lithotritie extracorporelle (LEC)

8. Lithotritie intracorporelle • Electro-hydraulique(EH) ou laser. • Contrôle fluoroscopique ou endoscopique • Voie per orale ou percutanée

9. LIC par Cholangioscopie per orale Demande 2 endoscopistes entrainés Le « baby-scope » est fragile et cher Impossibilité en cas de sténose serrée. ( dilatation ) Risque de lésions de la VB avecla sonde de lithotritie.

10. Lithotritie intracorporelle La technique est maintenant quasiment de l’histoire ancienne…..en attendant des nouvelles technologies SpyGlass Boston Scientific

11. La lithotritie extracorporelle Utilisation des lithotriteurs des urologues Le lithotriteur ( exemple) Lithotriteur électromagnétique Dornier Compact Delta, équipé d’un repérage radiologique et échographique

12. Principe de LEC (1) La réalisation d’une LEC nécessite de créer des ondes de choc, de les focaliser, de les transmettre au patient et de les centrer sur les calculs à l’aide d’un système de repérage Pour les calculs biliaires radio-transparents, le repérage radiologique impose la pose d’un drain naso-biliaire

13. Principe (2) Mécanismes de fragmentation des calculs : 2 mécanismes principaux • Effet de compression et de cisaillement • Effet de cavitation ( dilatation de micro bulles de gaz situées à la surface des calculs , puis à leur contraction brutale due au passage de l’onde de choc)

14. Exemple

15. Résultats comparatifs LIC/LEC Comparaison à la lithotritie intra-canalaire Adamek et al, GIE,1996

16.  Modalités pratiques • Patient coopérant • Analgésie voir une anesthésie • Hospitalisation car DNB (contrairement aux LEC pancréatiques) • CI: - antiagrégants plaquettaires et anti coag (hématomes) - absence de repérage - pdt la LEC : interposition de parenchyme pulmonaire (surtout les lithiases intra hépatiques)

17. Avantages / Inconvénients • Procédure est simple techniquement • CPRE standard (DNB) • Technique de LEC assez simple ( ≠LIC) • 1 opérateur (2 op LIC) • ES extrêmement rares • Accès à un lithotriteur • Examen souvent différé , au minimum en 2 temps voir en plus ( DNB )

18. Pathologie pancréatique 80 % des pancréatites chroniques présenteront des douleurs (alcool>non alcool) Mais 85% des malades ne ressentiront plus de douleurs après 5 ans d’évolution clinique , et très peu après 15-20 ans, opérés ou non ! Certains malades ont des douleurs très prolongées et invalidantes

19. Pathologie pancréatique Ces douleurs persistantes peuvent être secondaires à une obstruction calculeuse du canal de Wirsung. On peut alors proposer une désobstruction qui peut être endoscopique Le traitement repose alors sur une sphinctérotomie associée à l’extraction des calculs et la mise en place d’une prothèse s’il existe une sténose associée Mais cela est rarement possible en raison de l’enclavement canalaire des calculs

20. Intérêt de la lithotritie extracorporelle dans le traitement des malades ayant une pancréatite chronique hyperalgique Evaluer sur une étude menée sur tous les patients traités par LEC au CHU de Bicêtre

21. Patients et méthodes  • 2001 à 2006 • 36 patients ( 26 hommes, 10 femmes) d’âge moyen 53 ans • Atteints d’une pancréatite chronique symptomatique • hyper-algique (34/36) • ou présentant des poussées de pancréatite répétées • Avec obstruction du canal de Wirsung par au moins 1 calcul, associée à une rétro-dilatation • En échec du cathétérisme pancréatique ou d ’extraction de calculs

22. Patients et méthodes  • Les critères de jugement ont été: la clairance du Wirsung la douleur et les besoins en antalgiques le poids le recours à la chirurgie • Suivi moyen : 29 mois (1-63 mois)

23. Résultats L’étiologie des pancréatites chroniques • Alcoolique: 77,6 % • Idiopathique: 17 % • Hypercalcémie secondaire à une hyperparathyroidie: 2,7% • Pancréas divisum: 2,7% • 40 % des patients avait un diabète, insulino-requérant pour 71% d’entre eux (10/14).

24. Résultats: la lithotritie  • 1,4 séances, en moyenne, ont été réalisées 1 chez 22 patients  2 chez 13 patients 4 chez 1 patient • A chaque séance, étaient délivrés 2500 coups en moyenne (100cp/min) • Pas de complication pendant les séances de LEC • Deux patients (5,5 %) ont eu une poussée de pancréatite peu sévère, au décours d ’une séance de LEC

25. Résultats: la clairance du Wirsung  • Le cathétérisme post-LEC a permis une désobstruction canalaire complète chez 26 malades (72,2%) ou partielle chez 7 (19,4%). • Le cathétérisme post-LEC a échoué dans 3 cas (8%). • Une prothèse pancréatique provisoire a été posée chez 17 malades (47,2%) qui avaient une sténose associée.

26. Résultats:la douleur • 31 malades ( 86 %) sont devenus asymptomatiques après la LEC • 2 malades ( 5,5 %) ont présenté une poussée de pancréatite peu sévère lors des 3 premiers mois • Les 3 malades chez lesquels la désobstruction n’a pu être possible, sont devenus asymptomatiques pendant tout leur suivi (58 à 63 mois) 

27. Résultats:les besoins en antalgiques

28. Résultats:le poids • A 1 mois : + 4,2 kg en moyenne, • En fin de suivi : + 5,9 kg en moyenne.

29. Résultats: le recours à la chirurgie • 4 malades (11%) opérés à 8, 10, 12, 46 mois 2 dérivations wirsungo-jéjunales ( la désobstruction avait été partielle) 1 spléno-pancréatectomie gauche 1 laparotomie avec découverte d’une carcinose d’origine pancréatique 

30. Pour la pathologie pancréatique • La disparition rapide des douleurs après la LEC chez des malades très algiques suggèrent un effet bénéfique de ce traitement • Chez les malades ayant une pancréatite hyperalgique et une obstruction calculeuse, une tentative de traitement par endoscopie et LEC pourrait être envisagée avant le recours à la chirurgie

31. En conclusion La LEC, par l’amélioration des lithotriteurs, en particulier électromagnétiques constitue une technique efficace et sûre Pour la pathologie biliaire , elle remplace la LIC devenue trop couteuse et de maniement difficile Pour la pathologie pancréatique , elle tient une place importante pour les PCC douloureuse quand le facteur causal est l’obstruction calculeuse du Wirsung