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INDICATIONS ACTUELLES DE LA CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSION

INDICATIONS ACTUELLES DE LA CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSION. Géraldine DESSERTAINE. Introduction. Technique ancienne, émergeante depuis quelques années Principales indications : - HTIC sévère (Définition ??) - AVC malin. Traumatismes Craniens (1).

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INDICATIONS ACTUELLES DE LA CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSION

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Presentation Transcript

  1. INDICATIONS ACTUELLES DE LA CRANIECTOMIE DE DECOMPRESSION Géraldine DESSERTAINE

  2. Introduction Technique ancienne, émergeante depuis quelques années Principales indications : - HTIC sévère (Définition ??) - AVC malin

  3. Traumatismes Craniens (1) Méthode décrite dès 1905 par Cushing (Surg Gynecol Obstet). Devenir (GOS) des oedèmes cérébraux majeurs (compression citernes) : Polin RS ; Neurosurgery 1997 Etude européenne (24 centres) : 15% de craniectomie décompressive quand HTIC incontrolable (sans masse au scanner) P Enblad ; Intensive Care Medecine 2004

  4. Traumatismes Craniens (2)  Intérêt? • Sur la PIC : Taylor A ; Child’s Nerv syst 2001 21,9 17,4

  5. Traumatismes Craniens (3) • Sur le pronostic (GOS) : Nombreux cas rapportés avec un bon pronostic (GOS 4-5) J Albanèse ; Critical Care Medecine 2003 40 patients, sur 5 ans E Munch ; Neurosurgery 2000 : 45 patients, rétrospectif

  6. Traumatismes Craniens (4) • Sur le scanner :

  7. Traumatismes Craniens (5) • A qui ? Nombreuses études incluant des enfants et des adultes Seule étude randomisée : A Taylor ; Child’s Nerv Syst 2001 Effet bénéfique chez l’enfant Polin RS ; Neurosurgery 1997 Enfant > Adulte Münch E ; Neurosurgery 2000 Adulte < 50 ans +++

  8. Traumatismes Craniens (6) • Quand ? Toutes les études = le plus précoce possible, dès le ttt médical maximal inefficace ( < 24h chez l’enfant ; < 48h chez l’adulte ) Münch E ; Neurosurgery 2000

  9. Traumatismes Craniens (7) • Quelle chirurgie ? Craniectomie bilatérale ou unilatérale, bitemporale, bifrontale… Technique de Gaab : large hémicraniectomie région fronto-temporo-parieto-occipitale avec ouverture de la dure-mère et patch

  10. Traumatismes Craniens (8) Meier U ; Acta Neurochir 2000 Guidelines pour la CD : - < 50ans si monotraumatisme - < 30ans si polytraumatisme - PIC > 40 mmHg sous ttt medical maximal - Chirurgie Iaire si hématome (HSD++) Chirurgie IIaire si HTIC , dans les 48 heures

  11. Accidents Vasculaires Cérébraux (1) • Infarctus sylvien «malin» : 2-3% des AVC  Occlusion de l’ACM +/- ACA  Hémiplégie + Hémianopsie latérale homonyme +/- aphasie et déviation des yeux Dégradation neurologique en 2-5 jours  Signes TDM précoces  Mortalité = 80% malgré ttt médical optimal

  12. Accidents Vasculaires Cérébraux (2) • Intérêt de la craniectomie de décompression ?? • Engagement par œdème cérébral : hémicraniectomie large avec plastie de la dure-mère Etude prospective non controlée 63 patients  mortalité 27% Changement de protocole pendant l’étude : [A] = délai chirurgie 39h / [B] = délai 21h [A] : Mortalité 34% (engagement 75%) [B] : Mortalité 16% (engagement 13%) Rieke K ; Critical Care Medecine 1995 Schwab S ; Stroke 1998

  13. Accidents Vasculaires Cérébraux (3) • Facteurs prédictifs : Gupta R ; Stroke 2004 • Age < 50 ans +++ : • GOS 1-2-3 80% si > 50ans • 32% si < 50ans • Etude sur patients > 55ans = résultats  • Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 • Délai chirurgical ? • + = Schwab • Cho DY ; Surg Neurol 2003 (délai < 6h) • Intérêt de la précocité du g par imagerie de diffusion • volume lésionnel dans les 14h > 145cm3 = prédictif de malignité • Oppenheim ; Stroke 2000

  14. Accidents Vasculaires Cérébraux (4) Enfant 11 ans ; AVC sylvien sur dysplasie carotidienne Dégradation neurologique secondaire avec HTIC incontrolable

  15. Accidents Vasculaires Cérébraux (4) • Infarctus cérébelleux :  Occlusion PICA  10-20% réaction oedémateuse avec compression  Craniectomie sous-occipitale Chabriat H ; SRLF 2004

  16. Encéphalites Aucune étude randomisée 1er cas rapporté en 1976 : jeune homme atteint d’une encéphalite herpétique = effet bénéfique 10 cas cliniques : 17-45 ans Étiologies = HSV et Mycoplasme pneumoniae 25% inconnue  Mortalité 0 Pas de déficit neurologique majeur Taferner E ; Intensive Care Medecine 2001 Schwab S ; Neurology 1997

  17. Conclusions Technique de plus en plus utilisée Nombreux cas rapportés dans la littérature Pas de réelle étude randomisée Principales indications : - Traumatisme cranien avec HTIC incontrolable - AVC malin - Encéphalite avec HTIC incontrolable Le plus précoce possible Sujet plutôt jeune Cranioplastie ou remise du volet osseux : 6 semaines

  18. Bibliographie • Münch E ; Neurosurgery 2000 ; 47 (2) : 315-23 • Polin RS ; Neurosurgery 1997 ; 41 (1) : 84-94 • Enblad P ; Intensive Care Med Mar 2004 ; • Albanèse J ; Crit Care Med 2003 ; 31 (10) : 2535-38 • Taylor A ; Child’s Nerv Syst 2001 ; 17 : 154-62 • Meier U ; Acta Neurochir 2000 suppl ; 76 : 475-78 • Rieke K ; Crit Care Med 1995 ; 23 (9) : 1576-87 • Schwab S ; Stroke 1998 ; 29 : 1888-93 • Gupta R ; Stroke 2004 ; 35 (2) : 539-43 • Holtkamp M ; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 ; 70 : 226-28 • Cho DY ; Surg Neurol 2003 ; 60 (3) : 227-32 • Taferner E ; Intensive Care Med 2001 ; 27 : 1426-28 • Schwab S ; Neurology 1997 ; 48 : 412-17

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