Nuevos Fenotipos de Asma Bronquial Sibilacias en el pre-escolar

1. Sibilante persistente Sibilante Transitorio ¿¿¿??? Sibilante Tardío Sibilancias en preescolares Nuevos Fenotipos de Asma BronquialSibilacias en el pre-escolar DR. Mario Rivera Gálvez Servicio de Pediatría Hospital de Quilpué Julio 2010

2. Asma Bronquial: fenotipos clásicos • Enfermedad variable • Los intentos por aclarar sus causas han sido entorpecidos por su genética y heterogeneidad fenotípica. • Desde los primeros estudios epidemiológicos de asma en niños, se reconoció que diferentes patrones de sibilancias (edad de inicio, frecuencia, severidad y gatillantes) tenían diferente historia natural. • Uno de los mas conocidos es el de la cohorte de Tucson, que propuso 3 patrones de sibilancias durante los primeros 6 años de vida: a) sibilantes precoces transitorios b) sibilantes de inicio tardío c) sibilantes persistentes

3. F Martínez Pediatrics 2002; 109 362-67

4. Estudio de Tucson: Factores de riesgo

5. ¿Para que buscar fenotipos? • Para entender los mecanismos de la enfermedad. • Para distinguir genes • Para distinguir factores de riesgo ambiental • Racionalizar el tratamiento

6. ¿Cómo definir los fenotipos? • Tradicional - Definido por el experto (subjetivo) - Unidimensional • Nuevas metodologías - Definido por los datos (objetivo) - Multidimensionales

7. ¿Por qué buscar nuevos fenotipos de sibilancias? • La naturaleza multifactorial de sibilancias en la infancia en general (incluyendo el asma), y especialmente las sibilancias del preescolar, hacen muy probable que los fenotipos clínicos descritos sean el extremo de un amplio espectro del niño sibilante. • Existen evidencias de que los fenotipos divergen mas temprano que los 3 años de edad. • Se han descrito variaciones en la respuesta inmune entre fenotipos aparentemente homogéneos de asma mediada por IgE.

8. Análisis de clases latentes • Método estadístico desarrollado en las ciencias sociales, que es usado para identificar distintos subconjuntos (clases) que subyacen a la heterogeneidad de una población. • Tales “clases” no son directamente observables, y podrían ser determinados de los datos observados. • Ha sido usada en investigación medica para determinar fenotipos de enfermedades.

9. Cohorte de Avon UK • 14541 embarazadas 14062 RN • Cuestionario de sibilancias a las madres 6-18-30-42-54-69-81 meses • 91 meses nuevo cuestionario ¿diagnostico médico de asma? • Análisis de clases latentes para buscar un fenotipos con similar patrón de sibilancias . • 2 niveles de respuesta en cuestionarios de sibilancias en 7 puntos de tiempo = 128 diferentes patrones de sibilancias. • Comparación de grupos en: FP, HRB a los 8-9 años, atopia (test cutáneo) a los 6 -7 años, asma y alergia clínica. J Henderson Thorax 2008; 63 974-80

12. Asociación de fenotipos sibilantes con atopia y asma/alergia de los padres: • Sibilantes persistentes Fuerte asociación con Sibilantes de inicio tardío atopia sibilantes de inicio intermedio • Sibilantes transitorios precoces no se asocian a atopia Sibilantes prolongados precoces o sensibilización alérgica • La mas fuerte asociación de asma y alergia materna fue con sibilancias persistentes.

13. En conclusión: • Los fenotipos sibilantes mas fuertemente asociados con atopia e HRB se caracterizaron por su inicio después de los 18 meses de edad. • - Esto tiene potenciales implicaciones por el momento de las influencias ambientales sobre el inicio de las sibilancias atópicas en la temprana infancia.

14. Valor practico de los Fenotipos sibilantes descritos • Los fenotipos usados en los estudios epidemiológicos pueden ser aplicados solo retrospectivamente en los casos individuales. • Su uso ha mejorado nuestro conocimiento de las sibilancias en los menores de 6 años, pero tienen poco uso para el medico clínico. • En el enfrentamiento de un preescolar sibilante debemos hacer un esfuerzo para detectar al Sibilante persistente, que es el grupo de mayor riesgo por el deterioro de FP.

15. > 3 episodios de SBO por año en < 3 años • 1 criterio mayor ó 2 criterios menores. • API (+) 77% de probabilidades de asma a la edad de 6 – 13 años • API (-) 68% de certeza de que SBO y sibilancias desaparecerán • con el tiempo y no será una futuro asmático. JA Castro-Rodríguez J Am Crit Care Med vol 162; 2000

16. Índice predictor de Asma modificado T Guilbert J Allergy Clin Inmunol 2004; vol 114 N° 6 1282- 87

17. 285 niños de 2 -3 años con IPA (+) Randomizados para recibir Fluticasona 88 ug 2 veces/ día contra placebo por 2 años. Se siguen por un año sin medica- mentos. Los CI no modifican la historia natural del asma después de discontinuar el tratamiento. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at risk for asthma N Engl J Med 2006; 354: 1985 – 97. T Guilbert – F Martínez

18. Sibilancias recurrentes en los preescolares • Los estudios de población muestran que 1 de cada 3 niños presentan a lo menos 1 episodio de sibilancias antes de los 3 años de edad. • A los 6 años, la prevalencia de sibilancias es casi 50%. • La mayoría de las sibilancias en los preescolares se asocia a infecciones virales, las que son recurrentes a esta edad. • Por tanto, las sibilancias recurrentes son un problema clínico frecuente para los Pediatras en todo el mundo. • Sin embargo, aun no existen guías claras en lo referente a diagnostico y manejo basado en las evidencias.

19. Objetivo: producir guías para el tratamiento de las sibilancias en niños < 6 años basados en toda la evidencia disponible.

20. DEFINICIONES • Las definiciones usadas en < 6 años con sibilancias recurrentes son confusas. • Aunque a muchos niños que mas tarde se les diagnostica Asma, inician sus síntomas en el periodo preescolar, hacer el diagnostico de Asma en esa edad es difícil. • GINA define Asma como un síndrome con un espectro clínico altamente variable, caracterizado por inflamación de la vía aérea. • La inflamación ha sido poco estudiada en preescolares, y podría esta ausente. • Por tanto, ellos deciden adoptar una aproximación descriptiva basada en síntomas para definirlas.

22. Definiciones del patrón temporal de sibilancias • Sibilancias episódicas (viral): - Episodios de sibilancias intermitentes. - Ausencia de sibilancias entre los episodios - A menudo asociados con evidencia clínica de resfríos virales (rinovirus, VRS, Parainfluenza, ADV, hMPV, coronavirus) - Los episodios repetidos tienden a ocurrir estacionalmente. - Las sibilancias episódicas: - comúnmente en el tiempo. - desapareciendo hacia los 6 años. - puede continuar como sibilancias episódicas en edad escolar - puede cambiar a sibilancias multigatilladas o desaparecer a > edad.

23. Patrón temporal de sibilancias: • Sibilanciasmultigatilladas: - Sibilancias que muestran exacerbaciones separadas - pero también presentan síntomas entre los episodios - los virus son los mas comunes gatillantes - Si bien no existen estudios sistemáticos de otros gatillantes, se mencionan: tabaco, exposición a alergenos, llanto risa o ejercicio. - El termino sibilancias multigatilladas en preescolares ha sugerido a muchos que reflejaría una inflamación crónica alérgica de la vía aérea ¿asma?, pero existe poca evidencia para sostener esto. - El termino tampoco es equivalente a sibilancias persistentes.

24. RECOMENDACIONES :definición de fenotipos(bajo nivel de evidencia) • Para propósitos clínicos las sibilancias debieran ser descritas en términos de su patrón temporal y clasificadas como episódicas (viral) o sibilancias multigatilladas. • El uso de los términos sibilancias transitorias, de inicio tardío o sibilancia persistente, debieran limitarse a estudios de cohorte basados en poblaciones, y no ser usadas clínicamente. • El termino Asma no debiera usarse en niños preescolares.

25. Evaluación: Historia y examen físico • El propósito de ellas es: • confirmar que el paciente tiene un trastorno sibilante • Identificar el patrón de síntomas • La severidad de su condición • Identificar posibles factores gatillantes • Buscar rasgos sugerentes de otros diagnósticos (2°), o condiciones asociadas. • Niños que tienen sibilancias confirmadas por médicos tienen mayor resistencia de la vía aérea que quienes solo relatan sibilancias. • Lo mas importante del examen físico es buscar rasgos inusuales y atípicos que pueden orientar a otras condiciones.

26. Recomendaciones de la evaluación(muy bajo nivel de evidencia) • En la historia clínica evaluar: - el patrón y los gatillantes de las sibilancias, - historia personal o familiar de atopia, - tabaquismo intradomiciliario. • El antecedente de sibilancias de los padres, debería ser confirmado por un profesional de la salud si es posible. • Otros exámenes no se deberían usar a menos que: - las sibilancias sean inusualmente severas, - tengan resistencia al tratamiento, - tengan rasgos clínicos inusuales.

27. Recomendaciones tratamiento Farmacológico(bajo nivel de evidencia) • Sibilancias multigatilladas: • Uso de CIs en dosis de 400 µg/día beclometasona o equivalente por un periodo de 3 meses. • Mala respuesta terapéutica, no dosis, sino suspenderlo y reevaluar. • Respuesta favorable: - mantener hasta resolución de sibilancias, y suspender (semanas ó meses) - ¿efecto terapéutico o resolución natural de síntomas? - Recurrencia de sibilancias después de suspensión con buena respuesta a reintroducción mantención. • Supervisar crecimiento de talla.

28. Sibilancias episódicas (virales) • Montelukast 4 mg /día podría usarse en las sibilancias episódicas virales. Puede ser iniciado cuando desarrolla síntomas de resfrío viral. • Considerar uso de CI , frente a episodios recurrentes o si tiene historia de Asma positiva.

29. Pediatrics Marzo 2009; vol 123 N° 3 Este meta-análisis muestra que los CI son útiles en lactantes y preescolares con sibilancias recurrentes o asma: - tienen menos exacerbaciones - mejoran sus síntomas y función pulmonar - estos resultados apoyan las recomendaciones de muchas guías internacionales de asma.

30. En conclusión: • Los fenotipos clásicos de asma y los nuevos fenotipos solo tienen valor retrospectivamente frente a un caso individual. • El mejor enfoque clínico actual de las sibilancias en preescolares es el uso de los términos de sibilante episódico (viral), y sibilancias multigatilladas. • El uso de los CI en las sibilancias en preescolares ha mostrado ser útil en el control de síntomas y recurrencias, pero deben ser usados de manera prudente y juiciosa.