ASMA BRONQUIAL TRATAMIENTO

1. ASMA BRONQUIALTRATAMIENTO Dr. Américo Lombardo H. INSTITUTO DE NEUMOLOGÍA Y ALERGIAS - CSF UNIVERSIDAD DE PANAMÁ - FACULTAD DE MEDICINA

2. Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma La meta del tratamiento del asma, alcanzar y mantener el control clínico, puedelograrse en la mayoría de los pacientes con unaestrategia de intervenciónfarmacológicadesarrollada en equipo entre paciente/familia y el profesional de la salud.

3. Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma • Dependiendo del nivel de control del asma, el paciente es asignado a uno de cinco pasos de tratamiento. • El tratamiento se ajusta en un ciclo continuo dependiendo de los cambios en el estado de control del asma. El ciclo incluye: • Evaluación del Control del Asma • Tratamiento para Lograr el Control • Monitoreo para Mantener el Control

4. Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma • Se recomienda un abordajeterapéutico farmacológico escalonado. • El propósitoesalcanzarlasmetas del tratamiento con la menormedicaciónposible. • Aunque en muchospaíses se usanmétodostradicionales de tratamiento, sueficaciaaun no ha sidoestablecidapor lo quesuuso no puede se recomendado.

5. Component 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma MedicamentosControladores • Glucocorticoesteroides Inhalados • Modificadores de Leukotrienos • β2-agonistas de larga acción inhalados • Glucocorticoesteroides Sistémicos • Teofilina • Cromonas • β2-agonistas de larga acción orales • Anti-IgE

6. Component 3: Programa de Manejo y Prevención de Asma MedicamentosAliviadores/Rescate • β2-agonistas inhalados de acción corta • Glucocorticoesteroides sistémicos • Anticolinérgicos • Teofilina • β2-agonistas orales de acción corta

7. Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma • Actualmente, los esteroides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos. • El tratamiento con esteroides inhalados reduce marcadamente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones.

8. Dosis Diarias Comparativas Estimadas de Corticoesteroides Inhalados por Edad

9. PRANLUKAST 225 mg bid MONTELUKAST 10 mg hs ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS

10. Modificadores de Leucotrienos • Unarevisiónsistemáticacomparandomonoterapia con esteroidesinhaladosequivalentes a 400 mcg de beclometasona vs. antileucotrienos concluyóque en adultos con asma leve o moderada, los esteroides son mejores. • En pacientes con asma y rinitis alérgica, son medicamentos costo efectivos. • Pacientes con asma e hipersensibilidad a aspirina parecen responder muy bien.

11. Rápido inicio, larga duración Formoterol inhalado Clases de 2-agonistas Inicio de acción rápido lento Duración de acción corta larga

12. β2-agonistas de acción corta • La ruta oral no debe ser utilizada. • Por vía inhalada se obtienen los mismos efectos broncodilatadores a menor dosis y con mucho menos efectos secundarios. • Los β2agonistas de acción corta inhalados deben usarse solamente sobre una base p.r.n.

13. b2-agonistas inhalados de larga acción • Nunca se deben usar sin terapia anti-inflamatoria (monoterapia). • Los efectos secundarios más comunes son taquicardia, temblor y ansiedad. • Su combinación con dosis bajas o medias de esteroides inhalados es superior a aumentar la dosis del esteroide.

14. Mecanismos Subyacentes Definición de Asma Factores de Riesgo (para desarrollo de asma) GCSI INFLAMACIÓN Broncoespasmo Obstrucción Síntomas Factores de Riesgo (para exacerbaciones) LABA

15. GCSI LABA Efecto anti-inflamatorio Broncodilatación Efecto de GCSI sobre ß2-adrenoreceptores Efecto de LABA sobre receptor glucocorticoide AccionesComplementarias de los EsteroidesInhalados y B-2 Agonistas LA en Asma ß2-adrenoreceptor + Receptor Glucocorticoide + P J Barnes.ERJ.19(1)2002

16. Glucocorticoides Sistémicos • Indicaciones: • Exacerbaciones • Pacientes persistentes severos (paso 5) • Efectos secundarios inmediatos: Insomnio, gastritis, hiperglicemia, edema • Efectos secundarios luego de semanas/meses: • Gastritis, enfermedad ulcero-péptica • Inhibición eje HP, DM • Inmunosupresión • Necrosis asépticas, osteoporosis, etc.

17. Cromonas • Cromoglicato y Nedocromil actúan “estabilizando” la membrana del mastocito. • Son menos efectivos que esteroides inhalados. • Pocos efectos secundarios.

18. TEOFILINA • Hoy en día tenemos medicamentos más efectivos y seguros. • Costo bajo. • El nivel sérico debe ser monitorizado. • Efectos secundarios incluyen: náusea, vómito, temblor, nerviosismo, cefalea, insomnio, convulsiones, arritmias.

19. Anticolinérgicos • Bromuro de Ipratropio tiene una rapidez de acción inferior a salbutamol. • El efecto secundario más importante es boca seca, aunque en nebulización puede provocar un ataque de glaucoma. • Tiotropio: su efectividad parece similar a los β2 agonistas de larga duración.

20. ANTI IgE OMALIZUMAB • Asma mediada por IgE • Mayores de 12 años de edad • Asma moderada y severa persistente (5) • Pruebas cutáneas positivas • Control inadecuado con ICS

21. ANTI IgE OMALIZUMAB • Vía sub-cutánea • Cada 4 semanas • Costo $10,000 a 15,000/año

22. Programa de Manejo y Prevención de Asma Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma MANEJO SIMPLIFICADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTOL

23. NIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO REDUCIR mantener y encontrar el menor paso del control controlado Aumentar un paso para obtener el control parcialmente controlado no controlado Aumentar pasos hasta obtener el control AUMENTAR exacerbación tratar como exacerbación REDUCIR AUMENTAR PASOS TRATAMIENTO PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

24. REDUCIR AUMENTAR PASOS TRATAMIENTO PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 EDUCACIÓN CONTROL AMBIENTAL β2 AGONISTA AC PRN β2 AGONISTA ACCIÓN CORTA PRN SELECCIONE 1 SELECCIONE 1 AÑADA 1 O MAS AÑADA 1 Ó AMBOS CSI DOSIS MEDIAS O ALTAS +β2- AGONISTA LA CSI DOSIS BAJAS CSI DOSIS BAJAS MÁS β2 AGONISTA LA CORTICOES- TEROIDE ORAL (DOSIS MÁS BAJAS) OPCIONES DE CONTROL MODIFICADOR DE LEUCOTRIENOS CSI - MEDIAS O ALTAS MOD.LEUCO-TRIENOS ANTI IgE CSI (BAJAS) + MOD. LT TEOFILINA AP CSI (BAJAS) + TEOFILINA AP

25. Tratamiento para Lograr el Control del Asma • Paso 1 – Medicación aliviadora p.r.n. • Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y de corta duración. • Un β2-agonista inhalado de acción rápida es el medicamento recomendado (Evidencia A) • Cuando los sítomas son más frecuentes, y/o empeoran periódicamente, se requiere tratamiento controlador (paso 2 o mayor)

26. Tratamiento para Lograr el Control del Asma • Paso 2 – Medicación aliviadora más un controlador • Se recomienda un Corticoesteroide inhalado a dosis bajas como controlador inicial en pacientes de todas las edades (Evidencia A) • Medicamentos controladores alternativos incluyen Modificadores de Leucotrienos (Evidencia A) apropiados para pacientes que no pueden o no quieren usar CSI.

27. Tratamiento para Lograr el Control del Asma • Paso 3 – Medicación aliviadora más uno ó dos controladores • Para adultos y adolescentes, combinar un Corticoesteroide inhalado a bajas dosis con un β2-agonista inhalado de larga acción, bien sea separados o en un dispositivo (Evidencia A). • β2-agonistas Inhalados de larga acción no deben usarse como monoterapia. • Para niños, aumentar a Corticoesteroide inhalado dosis medias (Evidencia A).

28. Tratamiento para Lograr el Control del Asma • Paso 3- Opciones Adicionales para Adolescentes y Adultos • Aumentar a Corticoesteroide inhalado dosis medias (Evidencia A) • Corticoesteroide inhalado dosis bajas más Modificadores de Leucotrienos (Evidence A) • Teofilina de liberación sostenida a dosis bajas (Evidencia B)

29. Tratamiento para Lograr el Control del Asma • Paso 4 – Medicación Aliviadora + dos ó más Controladores • La selección del tratamiento en el Paso 4 depende de las selecciones previas en los Pasos 2 y 3. • Donde sea posible, los pacientes no controlados en el Paso 3 deben ser referidos a un profesional con experiencia en el manejo de asma.

30. Tratamiento para Lograr el Control del Asma • Paso 4 – Medicación Aliviadora + dos ó más Controladores • Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas más un β2-agonista inhalado de larga acción (Evidencia A) • Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas más Modificadores de Leucotrienos (Evidencia A) • Teofilina de liberación sostenida a dosis bajas más Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas combinado con un β2-agonista inhalado de larga acción(Evidencia B)

31. Tratamiento para Lograr el Control del Asma • Paso 5 – Medicación Aliviadora más opciones adicionales controladoras • La adición de Corticoesteroides orales a otros medicamentos de control puede ser efectiva (Evidencia D) pero se asocia con efectos secundarios severos (Evidencia A) • La adición de anti-IgE a otros medicamentos de control mejora el control del asma alérgica cuando este no se ha logrado con otros medicamentos (Evidencia A)

32. Tratamiento para Lograr el Control del Asma • Cuando el control ha sido logrado, el seguimiento (monitoreo) es esencial para: - mantener el control - establecer el paso y las dosis más bajas. • El control del asma debe ser monitoreado por el profesional de la salud y por el paciente

33. Tratamiento para Lograr el Control del Asma Descenso del Tratamiento cuando el asma está controlada • Corticoesteroides inhalados a dosis medias o altas: reducir 50% la dosis a intervalos de 3 meses (Evidencia B) • Corticoesteroides inhalados a dosis bajas: cambiar a una dosis/día (Evidencia A)

34. Tratamiento para Lograr el Control del Asma Descenso del Tratamiento cuando el asma está controlada • Combinación CSI y β2-agonista inhalado LA:reducir la dosis de CSI en 50% y continuar el β2-agonista inhalado LA(Evidencia B) • Si el control se mantiene, reducir a CSI bajas dosis y suspender el β2-agonista inhalado LA (Evidencia D).

35. Tratamiento para Lograr el Control del Asma Ascenso del Tratamiento en respuesta a la pérdida de control • Los broncodilatadores β2-agonistas inhalados de inicio rápido, de acción corta o de larga acción proporcionan alivio temporal. • Si se necesitan en forma repetida por más de uno o dos días esto es señal de que debe usarse medicación controladora.

36. Tratamiento para Lograr el Control del Asma Ascenso del Tratamiento en respuesta a la pérdida de control • La combinación de un β2-agonista inhalado de inicio rápido y de larga acción (formoterol) y un CSI (budesonide) en un solo inhalador, como controlador y aliviador es efectiva en mantener un alto nivel de control del asma y reduce las exacerbaciones (Evidencia A). • Doblar la dosis de CSI no es más efectivo, y no se recomienda (Evidencia A).

37. Component 3: Programa de Manejo y Prevención de AsmaInmunoterapiaAlergeno-específica • El mayor beneficio de la inmunoterapiaespecíficausandoextractos de alergenos ha sidoobtenido en el tratamiento de rinitisalérgica. • El papel de la inmunoterapiaespecífica en asma eslimitado. • Debeconsiderarsesolamementedespués de quelasmedidasambientalesestrictas y la intervenciónfarmacológica, incluyendoglucocorticoesteroidesinhalados, hayanfallado en controlar el asma. • Realizar solo pormédicosadiestrados.

38. Programa de Manejo y Prevención de AsmaComponente 4: Manejo de lasExacerbaciones de Asma • Episodios de incrementoprogresivo de dificultadrespiratoria, tos, sibilancias u opresióntorácica. • Se caracterizanpordisminución del flujoespiratorio, quepuede ser cuantificado y seguidoporpruebas de funciónpulmonar (FEV1 o PEF) • Las exacerbacionesseveraspotencialmenteamenazan la vida y su tratamiento requieresupervisiónestrecha.

39. Es una condición mortal • Hallazgos típicos (red flags) en la historia de pacientes que mueren por asma: 1. Prescripción de 3 ó más medicamentos. 2. Uso frecuente de β2 agonistasinhalados. 3. Hospitalizaciones recurrentes. 4. Previa exacerbación con falla respiratoria severa.

40. Programa de Manejo y Prevención de AsmaComponente 4: Manejo de lasExacerbaciones de Asma Tratamiento PrimarioparaExacerbaciones: • Administraciónrepetida de β2-agonista inhalado de acciónrápida. • Usotemprano de corticioesteroidessistémicos • Oxígenosuplementario Evaluaciónestrecha de la respuesta al tratamiento con medicionesseriadas de la funciónpulmonar

41. Oxigenoterapia • El objetivo del tratamiento no es corregir la hipoxemia, sino, mantener la SaO2 ≥ 90% • La etiología de la hipoxemia es alteración V/Q. Esta típicamente mejora con bajos flujos de oxígeno (1-3 l/min.).

42. Broncodilatación • Los β2agonistasinhalados de acción rápida son la terapia de elección en exacerbaciones. • Bromuro de Ipratropioconsistentemente ha mostrado ser inferior a salbutamolcomoterapia sola e inicial en asma aguda. • La evidenciademuestraque la potenciabroncodilatadora de ambos fármacosesaditiva. Nuevosestudiosrecomiendansucombinación en el tratamiento de exacerbacionesseveras en el cuarto de urgencia

43. Broncodilatación • La ruta de administración debe ser la inhalada. Se obtienen efectos más potentes, con menos dosis y menos efectos secundarios. • La ruta oral y la subcutánea no deben utilizarse

44. Esteroides • Como regla general, los corticosteroides sistémicos deben ser utilizados en todas las exacerbaciones (tal vez con excepción de las muy leves). • Metilprednisolona IV 40-60 mg q6h • Hidrocortisona 100 mg IV q6h.

45. Esteroides • Los esteroides deben iniciarse temprano. • El comienzo de acción varia entre 6 y 24 horas. • Las rutas oral e inhalada se han mostrado efectivas en algunos estudios, sin embargo, aun no pueden ser recomendadas ampliamente como terapia inicial.

46. Esteroides • Todo paciente a quien se le da de alta del cuarto de urgencias debe recibir un curso de esteroides orales, 40-60 mg por día, hasta que sea evaluado por un médico en consulta externa. • Esta práctica reduce recaídas, visitas recurrentes al curto de urgencia y admisiones al hospital.

47. Antibióticos • Solo deben ser ordenados en caso de una sospecha fundada de infección bacteriana.

48. MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA BRONQUIAL Historia, Examen Físico, PEF Oxígeno Broncodilatadores Esteroides sistémicos Falla respiratoria Observación ↑↑ PEF ↓/= PEF Admitir a UCI Referencia a Consulta Externa Admitir al Hospital