Dr. José Ignacio Castro Sancho Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de N iños jose.castrosancho@yahoo.com

1. Dr. José Ignacio Castro Sancho Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños jose.castrosancho@yahoo.com

2. Motivo frecuente de consulta 20 – 50 % población general

3. Generalidades Mayoría de etiología benigna 0.5-3:1000 3% de urgencias pediátricas 15% entre 8 a 18 años edad (pico 15-19 años) Más frecuente en niñas 30-40% quedan sin aclarar la causa Manejo multidisciplinario Diagnóstico definitivo no es sencillo

4. Definición • Pérdida transitoria de conciencia y tono postural de corta duración, con recuperación rápida y completa. • Mayoría por disminución brusca del flujo sanguíneo cerebral • Presíncope: sensación inminente de pérdida de conciencia sin llegar a perderla.

5. Etiología • Síncope Mediado Neuralmente (23-93%) • Neurocardiogénico o vasovagal • Espasmo del sollozo • Síncope situacional • Hipotensión ortostática • Síncope de Origen Cardiaco (8-25%) • Por obstrucción de tractos de salida • Por disfunción miocárdica • Anomalías coronarias • Arritmias • Síncope No Cardiogénico o Seudo-Síncope (2-8%) • Epilepsia, migraña atípica, Hiperventilación, Inducido por Drogas, Hipoglucemia. • Histeria, Vértigo

6. Fisiopatología • Caída brusca de la oxigenación cerebral (8-10 seg.) secundario a hipoxia o a disminución de la perfusión cerebral debido a: • Disminución del gasto cardiaco • Hipotensión brusca • Disminución selectiva de la perfusión cerebral • Hipovolemia

7. Fisiopatología • Síncope ocurre por tres anormalidades hemodinámicas: • Caída de PA por hipotensión ortostática • Aumento de la RV cerebral • Disminución del gasto cardiaco

8. Regulación ortostática: mecanismos básicos • Reflejos básicos generados por perfecta sincronización del corazón, cerebro, seno carotídeo y flujo sanguíneo cerebral.

9. Regulación del flujo sanguíneo cerebral • Flujo sanguíneo cerebral preservado por equilibrio de funciones de PA, RV cerebral que conectan con sistema reticular activador, controlados por la PIC.

10. Fisiopatología • Seno carotídeo: • complejo grupo de “sensores” de presión y estiramiento a nivel de bifurcación de a. carótida, los cuales al captar presiones bajas activan el reflejo baroreceptor: • Bradicardia • Hipotensión y vasodilatación • Existen reflejos paradójicos compensadores

11. Síncope Neurocardiogénico • Más frecuente toda edad, principalmente niños • Pródromos: • Segs-mins, progresa a breve período de PC y tono muscular y termina en despertar hasta niveles previos de vigilia • Provocado por múltiples estímulos o gatillos: • Calor, sangre, miedo, dolor, ansiedad, visual, etc • Síntomas premonitorios: malestar general, mareo, náusea, bostezos, visión de túnel, diplopía, alt. Auditivas, falta de aire, etc • Puede acompañarse de arritmia refleja, debidos a disfunción autonómica.

12. Síncope Neurocardiogénico • Vaso-Vagal: • Más frecuente en niños y adolescentes • En la mayoría de los casos asocia síntomas prodrómicos • Tono vagal excesivo secundario a: • Apnea (espasmo del sollozo) • Tos • Deglución • Micción o defecación • Sensibilidad del seno carotídeo a la presión

15. Mecanismos de Producción • Vasodepresor: • Hipotensión • Preservación de FC • Benigno, se acompaña de diaforesis, palidez y mejora en decúbito. • Cardioinhibitorio: (más frecuente) • Bradicardia sinusal al inicio • Paro sinusal, luego BAV completo • Hipotensión • Mixto: • Hipotensión y bradicardia simultáneas

16. Diagnóstico • Anamnesis: • Episodio, desencadenantes, antecedente personales y familiares • Examen Físico: • Cardiológica y neurológica, dismorfismos • ECG • Exámenes Complementarios:

17. Espasmo del Sollozo • 6 meses a 6 años • Incidencia: 4.6% • Resolución espontánea en la edad escolar. • Espasmos cianóticos: (80%) • Llanto, espiración forzada, apnea, cianosis, pérdida de conciencia, se pueden acompañar de movimientos tónicos generalizados. • Espasmos pálidos: • Tras dolor o frustración se torna pálido, hipotónico e inconsciente.

18. Síncope Ortostático • Disminución de PA al pasar de posición de decúbito a bipedestación de forma brusca. • Relacionado a: • Reposo prolongado • Hipovolemia • Anemia • Infecciones • Diuréticos • Antidepresivos o tranquilizantes

19. Prueba Ortostática • Posición supina por 5 minutos • De pie por lo menos por 3 minutos • Cambios significativos incluyen: • ↓ sistólica de 20 mm Hg • ↓ sistólica a <90 mmHg • ↓ diastólica 10 mm Hg • ↑ FC de 20 lpm • Positiva aunque no presente síntomas(especialmente en tercera edad).

20. Síncope del Seno Carotídeo • Frecuente en ancianos • Elevación de PA produce estiramiento mecánico iniciando el reflejo baroreceptor fisiológico (hipersensibilidad). • Prueba de hipersensibilidad del seno carotídeo: • Masaje carotídeo por 5-15 segs primero lado derecho, luego izquierdo (monitoreo PA y ECG) • positivo si asistolia >3 seg. ó reducción PA >50mmHg.

21. Síncope Neurológico • Vascular: • Isquémico, robo subclavio, migraña (alteración del flujo sanguíneo del tronco del encéfalo durante la fase vasoconstrictora. Cefalea luego de recobrar el conocimiento) • Crisis comiciales: • Por alteración en el ritmo cardiaco. Crisis tónico clónicas generalizadas, atónicas y parciales complejas. Recuperación gradual y estado post-crítico.

22. Síncope Cardiaco • Obstrucción del flujo de salida: disminuyen volumen de eyección del VI y VD • Cardiopatías congénitas cianóticas • Disfunción miocárdica • Cardiomiopatías • Enfermedad Kawasaki • Arteria coronaria anómala • Arritmias: son las más frecuentes secundarias a alteración en el sistema de conducción. Síncope súbito sin pródromo, presencia dolor torácico o palpitaciones • Mixtas

23. Taq. Supravent. (rara) • Taq. Ventricular • Síndrome QT largo • Torsades de Points • S. Brugada • Displasia arritmogénica • del VD

24. Otras formas de Síncope Síncopes metabólicos: • Hipoglicemia: precedido por pródromos (debilidad, apetito, sudoración, agitación, confusión). Inicio gradual y estabilidad hemodinámica. • Anemia crónica: provoca fatiga, debilidad y síncope. Síncope psicógeno: • Hiperventilación hipocapnia y alcalosis metabólica producen cambios en le flujo sanguíneo cerebral. Se quejan de adormecimiento y hormigueo de extremidades. • Sincope histérico: en presencia de audiencia, sin cambios hemodinámicos, sudoración o palidez.

25. RGE Disautonomía familiar Enfermedad médula espinal Situacional Fiebre Drogas: Inhibidores ECA B bloqueadores Calcioantagonistas Diuréticos Levodopa Bromocriptina Anticolinergicos Digital Antipsicoticos Insulina Fluoxetina haloperidol Otras formas de Síncope

26. Buena historia clínica EF completo ECG 12 derivaciones Dx 50-70% de casos Evaluación

27. Evaluación • Descripción de los eventos que preceden y rodean al episodio (momento del día, alimentación, calor, actividad física, reposo, palidez, vómitos, control esfínteres, convulsiones, trauma, si se registro PA y FC, pródromos y síntomas asociados). • Antecedentes personales: Enf. Kawasaki, Tx farmacológico, cirugía cardiaca, consumo de tóxicos • Antecedentes familiares: Muerte súbita de causa desconocida, IAM en jóvenes, síncopes, sordera, espasmo del sollozo, tratamiento con drogas, Síndrome de Marfan, Síndrome de QT largo, MCH, pueden ser hereditarias

28. Evaluación • Examen físico: • Soplos, malformaciones, cirugías previas, arritmias, alteraciones psíquicas, área neurológica. • Toma de FC y presión arterial en decúbito y tras bipedestación y sentado. • Examen neurológico, FO. • Pruebas de provocación: • Prueba ortostática, maniobra de Valsalva, taquipnea forzada, masaje del seno carotídeo.

29. Orientación Clínica Diagnóstica • Después de un sonido, olor o suceso no placentero (vasovagal) • Posición de pie por largo tiempo en sitios calientes o con mucha gente (vasovagal) • Náusea y vómito asociado (vasovagal) • Después de ejercicio (vasovagal o arritmias). • Con dolor de garganta o facial (Neurológico)

30. Orientación Clínica Diagnóstica • Con rotación de cabeza, presión en seno carotídeo (al afeitarse, collares apretados) • Durante siguientes segundos a minutos de incorporarse (ortostático) • Relación temporal con inicio de medicamento o aumento en dosis (drogas) • Durante ejercicio o posición supina (cardiaco)

31. Orientación Clínica Diagnóstica • Precedido por palpitación (taquicardias) • Historia familiar de muerte súbita (MCH) • En el curso de un ataque de migraña (neurológico) • Asociado con vértigo, disartria o diplopía (Isquemia transitoria) • Usando el brazo (RS) • Diferencia de la PA o pulsos en los dos brazos (RS)

32. Orientación Clínica Diagnóstica • Confusión después del ataque por más de 5 minutos (Epilepsia) • Ataques frecuentes con quejas somáticas, sin cardiopatía (Psiquiátrico) • Movimientos tónico-clónicos, automatismo, mordedura de lengua, cianosis facial, aura (Epilepsia).

33. Pruebas Diagnósticas Básicas • Hemograma • Electrolitos séricos • Glicemia • PFR • Electrocardiograma * • Radiografía de tórax ?

34. Indicaciones para Indicar otros Estudios Síncopes de alto riesgo: • Sospecha de cardiopatía • Sospecha de patología neurológica • Síncopes a repetición de origen no establecido

35. ECG Preocupante • PR corto (<0.10 segs) +/- onda delta • QTc largo (>0.44 seg) • Hipertrofia AA o VV • Bloqueos de rama completos o aurículo-ventriculares • Extrasistolia de alto grado

36. Estudios complementarios especializados • Ecocardiograma • Holter • Test de inclinación • Prueba de esfuerzo • Holter implantable • Estudio electrofisiológico • EEG • TAC • IRM

37. Holter implantable

38. Test de Inclinación • Método inocuo, sencillo, específico y bajo costo • Se somete al paciente a estrés ortostático • Permite objetivar el mecanismo fisiopatológico y cambios hemodinámicos • Sensibilidad de 85%. • Consta de una o dos etapas • Basal sin drogas • Con drogas (isoproterenol, nitroglicerina sublingual) si la primera es negativa

40. Respuesta Normal

41. Hipotensión Ortostática

42. Síncope Vasodepresor

43. Síncope Mixto

44. Síncope de Alto Riesgo • En decúbito • Tras el esfuerzo • Duración prolongada • Coincidiendo con dolor torácico, disnea o cefalea • Focalidad neurológica

45. Criterios de Hospitalización • Origen cardiaco • Síncope inexplicable en paciente con cardiopatía conocida • Detección de BAVC para implantación de marcapaso • Síncope con ejercicio o dolor torácico • Lesión física secundaria • Sospecha de AVC

46. Síncope único, de características inespecíficas, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores. • Estudios complementarios tienen costo elevado.

48. Tratamiento • Depende del tipo de síncope: • Síncope neurocardiogénico: • Evitar desencadenantes, suplemento oral de sal y líquidos. Re-educación al ortostatismo (test inclinación a domicilio, ejercicios) • Beta bloqueadores, mineralocorticoides, midodrine, sertralina (casos difíciles) • Reflejo o situacional: • Decúbito y elevar las piernas • Miccional: • No alcohol ni sobrecarga de líquidos, sentado durante la micción

49. Tratamiento • Posicional o postural: • Suspender fármacos vasoactivos, mantener buena hidratación con electrolitos, considerar mineralocorticoides • Hipersensibilidad del seno carotídeo: • No presionar cuello, anticolinérgicos, considerar marcapaso. • Dihidroergotamina, Efedrina (si es vasodepresor) • Estimulación cardiaca ? • Ultimo recurso

50. Conclusiones • Evento frecuente • Síntoma • Más frecuente: síncope vasovagal (o neurocardiogénico). • Usualmente benigno, pero si no se realiza un diagnóstico adecuado puede ser catastrófico. • Una buena anamnesis y EF + ECG • Diagnóstico en un 50-70% de los casos