Contractualisation Etablissements de santé-ARS-AM

1. Contractualisation Etablissements de santé-ARS-AM Transports Prescriptions hospitalières exécutées en ville 20 Avril 2011

2. Une présentation en trois points • La gestion du risque « assurantiel » : définition et pratiques depuis la loi HPST du 21 juillet 2009 • Le programme de maîtrise de l’évolution des dépenses de transportsprescrites par les établissements de santé : contexte et outils • Le programme de maîtrise de l’évolution des dépenses de médicaments prescrites par les établissements de santé : contexte et outils

3. La gestion du risque assurantiel: une définition • Ensemble d’actions dont l’objectif est d’améliorer l’état de santé des populations en garantissant l’équilibre financier du système c’est-à-dire en visant son efficience

4. La gestion du risque assurantiel: textes de référence • Loi du 13 août 2004 portant réforme de l’Assurance Maladie (notamment art. L.221-3 et L.182-2 et suivants du CSS) • Loi HPST du 21 juillet 2099 (notamment art. L.1431-2, L.1434-14 du CSP) • Décret n° 2010-515 du 18 mai 2011 relatif au programme pluriannuel régional de GDR • Contrat Etat–UNCAM sur la GDR (art. L. 182-2-1-1 du CSS) et Conventions d’Objectifs et de Gestion entre Etat et Caisses Nationales d’Assurance Maladie (art. L. 227-1 du CSS) • Lois de financement de la Sécurité Sociale • … et pour tout savoir sur la GDR, voir le rapport de l’IGAS, « Mission sur la gestion du risque » de décembre 2010

5. La gestion du risque assurantiel: une priorité partagée • Des acteurs multiples et complémentaires • Assurance maladie (opérateur « historique ») : décline les objectifs prévus dans la convention d’objectifs et de gestion • ARS : depuis la loi HPST, « le directeur de l’ARS prépare, arrête et évalue le programme pluriannuel régional de gestion du risque » • Des outils variés • Campagnes de communication • Visites d’accompagnements • Outils de régulation de l’offre de soins (autorisations, OQOS, …) • Contrôles a posteriori (facturation) et a priori (accord préalable) • Et … contrats

6. La gestion du risque assurantiel: une priorité partagée • Les actions de GDR se déclinent en un programme pluriannuel régional de GDR (PPR-GDR) qui comprend trois parties • Le programme national de l’Assurance maladie : conçu et géré par elle • Le programme national commun ARS-Assurance Maladie : 10 priorités pour 2010-2011 • Éventuellement un programme régional spécifique élaboré en partenariat • Pour les 10 priorités, un pilotage et des actions conduites en commun • 5 chefs de programmes de l’ARS • 5 chefs de programme de l’Assurance Maladie • Des équipes de travail mixtes • Une Commission régionale de GDR présidée par le DG-ARS et à laquelle participent les directeurs d’organismes de l’AM

7. La gestion du risque assurantiel: les thèmes des 10 priorités • Insuffisance rénale chronique • Imagerie médicale • Chirurgie ambulatoire • Soins de suite et de réadaptation • Prescriptions de médicaments et dispositifs médicaux de la liste en sus des GHS • Qualité des soins et efficience dans les EHPAD • Analyse des coûts en EHPAD • Permanence des soins ambulatoire et hospitalière • Transports sanitaires • Prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville

8. Les éléments d’un programme de GDR • Identification du problème : analyse des dépenses • Identification des pistes de progrès : existence de référentiels, collaboration possible avec les acteurs de terrain • Identification des outils d’action • Conditions de mise en œuvre de ces outils : textes réglementaires si nécessaire, moyens financiers et humains • … Ce sont ces points que nous allons examiner successivement pour les programmes transport et pharmacie délivrée en ville

9. Le programme Transports

10. Le programme transports : les dépenses • 55 millions de transports prescrits…et 3,5 millions de personnes transportées en 2009 • 38 % sont prescrits par les médecins libéraux et 63 % par les établissements hospitaliers et médico-sociaux • répartis entre 41 % d’ambulances, 23 % de VSL et 31 % de taxis • Soit 2,8 milliards € pour 2009 • L’analyse des dépenses de transports montre une augmentation des dépenses de 7,1 % en valeur sur l ’année 2009, s’expliquant pour 4,1% par des hausses tarifaires Source des chiffres : statistiques RG et SLM extrapolées autres régimes, 2009

11. Le programme transports : les dépenses • Evolution des dépenses remboursables par région, tous modes de transports confondus 2008-2009 Moyenne nationale + 6,7% Région Rhône Alpes + 8,4%

12. Le programme transports : les dépenses • Evolution des dépenses de transport prescrites par les établissements 2008-2009 Moyenne nationale + 8,2% Région Rhône Alpes + 11%

13. Le programme transports : les dépenses • Evolution des dépenses de transport prescrites par les établissements ayant un taux d’évolution >4% et un montant total >50 000 € 2008-2009 Moyenne nationale + 12 % Région Rhône Alpes + 14,9%

14. Le programme transports : les dépenses en région Rhône Alpes • Réf. réglementaire : arrêté du 12 octobre 2010 fixant, en application de l’art. L.322-5-5 du CSS le taux d’évolution prévisionnel pour 2010 des dépenses de transport remboursées sur les soins de ville à 4% • 78 établissements concernés en Rhône Alpes dans le champ du programme (public et ESPIC, MCO et SSR) • Montant total : 106 021 498 €, évolution +10% en 2010

15. Le programme transports : les dépenses en région Rhône Alpes • Répartition des établissements dont le taux d’évolution est >4%, en fonction de ce taux d’évolution De 4 à 8% : 15 établissements De 8 à 12%: 16 De 12 à 20% : 10 De 20 à 50% : 22 De 50 à 100% : 9 > 100% : 6

16. Le programme transports : les référentiels • Référentiel de prescription : art. R.322-10 et suivants du CSS, modifié récemment par le décret n° 2011-258 du 10 mars 2011. • Référentiel d’organisation : document du 27 mai 2010 élaboré par le comité des transports sanitaires associant les représentants des transporteurs sanitaires, des établissements de santé, la DGOS, la DSS et la CNAMTS. « Organisation des transports sanitaires primaires non urgents , des transports interhospitaliers et du retour à domicile des patients. » (document projet non opposable mais riche au plan des propositions et préconisations).

17. Le programme transports : les référentiels VOTRE PATIENT . nécessite un transport > 150 km aller. nécessite au moins 4 transports de plus de 50 km aller sur une période de 2 mois, pour le même traitement. . est hospitalisé. reçoit des soins ou des traitements en lien un accident du travail ou une maladie professionnelle. doit nécessairement être allongé ou sous surveillance constante Dans tous les autres cas et/ou 2 Si avis défavorable, pas de prise en charge OUI Pas de prise en charge Demande d’accord préalable/ Prescription médicale de transport (formulaire n° S3139c) Prescription médicale de transport (formulaire n° S3138c) Peut-il se déplacer seul ou sans assistance particulière ? Important : depuis le décret n°2011-258 applicable le 1er avril 2011, les assurés en ALD sont soumis au droit commun même si les transports sont en lien direct avec l’ALD

18. Peut-il se déplacer seul ou sans assistance particulière ? OUI NON Votre patient :. doit être allongé ou en position demi assise,. nécessite un brancardage ou un portage, doit être surveillé par une personne qualifiée ou être sous oxygène,. doit voyager dans des conditions d’asepsie Véhicule personnel ou transports en commun OUI NON Votre patient nécessite soit :. une aide au déplacement,. l’aide d’une tierce personne pour les formalités administratives, le respect rigoureux des règles d’hygiène,. ou présente des risques d’effets secondaires pendant le transport Remarque : pour les transports en avion ou en bateau de ligne, vous utilisez la Demande d’accord préalable/Prescription médicale de transport (formulaire n°S3139c) Ambulance VSL ou taxi (2) Un transport > 150 km ou un transport en série prime et induit la réalisation d’une demande d’entente préalable Le programme transports : les référentiels

19. Le programme transports : les textes permettant l’action • LFSS n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 : art.45 , créant l’art. L.322-3-5 du CSS : pose le principe de la fixation du taux prévisionnel d’évolution des dépenses de transports remboursées sur les soins de ville et de la contractualisation entre ARS, organismes d’Assurance Maladie et établissements sur ce poste. • Loi HPST : art. L1435-4 cadre les contrats entre ARS et établissements • Arrêté du 12 octobre 2010 : fixe le taux d’évolution à 4% pour 2010 • Décision du 17 décembre 2010 : fixe le contrat type • Décret n° 2011-305 du 21 mars 2011 relatif à la régulation des dépenses de transport résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursés sur l’enveloppe de soins de ville • Arrêté du 28 mars 2011: fixe le taux d’évolution du 1° avril 2010 au 31 mars 2011 à 4% • Arrêté du 28 mars 2011: fixe le taux d’évolution du 1° avril au 31 décembre 2011 à 3%

20. Le programme transports : objectifs • Mieux connaître la prescription hospitalières de transports de malades • Engager une démarche contractuelle avec les établissements sur la maîtrise de l’évolution des dépenses • Promouvoir et développer de nouvelles modalités d’organisation des transports

21. Le programme transports : la contractualisation • Périmètre d’intervention en 2011 : les établissements de santé, ayant une activité principalement MCO (hors psychiatrie), publics et ESPIC, dont le taux d’évolution des dépenses de prescription de transports est supérieur à 4% : 74 établissements dans la région. • Analyse des dépenses de transport pour ces établissements : montant annuel, taux d’évolution, taux respectifs de transports en ambulance, VSL et taxi, taux de recours aux transports sanitaires par patient, coût moyen de transport sanitaire par patient • Proposition de contractualisation aux établissements pour lesquels l’impact d’une action est espéré significatif • Le contrat est établi pour trois ans, révisable par avenant chaque année

22. Vue synoptique procédurale

23. Le programme transports : contrat -type • Précise l’objectif cible d’évolution des dépenses : fonction du taux antérieur, de l’analyse du profil des dépenses, du taux fixé par arrêté pour l’année n (3% du 01/04 au 31/12/2011), de l’évolution des activités hospitalières ... Le taux est révisable chaque année par avenant de manière a rapprocher progressivement le taux de l’établissement du taux cible • Précise l’engagement de l’établissement en matière d’amélioration des pratiques hospitalières de prescription : diffusion de règles et référentiels, identification précise du prescripteur, amélioration de l’organisation interne, … • Précise les engagements des organismes d’AM et de l’ARS : mise à disposition d’outils de communication, de suivi des dépenses infra-annuel, … • Précise la procédure et le mode de calcul des reversement et intéressement

24. Le programme transports : contrat-type

25. Le programme transports : contrat-type

26. Le programme transports : contrat -type • Calcul du versement à l’Assurance Maladie si le montant constaté des dépenses est supérieur au montant prévu • Soit M le reversement • MT le montant de l’année n : 550 000 € • MTref le montant de l’année n-1 : 500 000 € • MTo le montant cible, pour un taux fixé à + 8% : 540 000 € • D (différentiel observé) = MT- MTref = 550 000 - 500 000 = 50 000 € • Do (différentiel cible)=MTo- MTref = 540 000 – 500 000 = 40 000 € • DE = D – Do = 50 000- 40 000 = 10 000 • DE/do = 10 000 / 40 000 = 0,25 • Donc DE/Do est <34% • Alors M = DE*0,30 = 10 000*0,30 = 3 000 € • Si DE/do entre 34 et 64%, alors M = DE*0.5 • Si DE/Do > 65%, alors M = De*0,70 • Dans ce cas fictif, le reversement demandé serait de 3 000 € • Selon une procédure classique : notification, discussion contradictoire, et décision.

27. Le programme transports : contrat -type • Calcul du versement à l’Assurance Maladie si le montant constaté des dépenses est inférieur au montant prévu • Soit I l’interessement • MT le montant de l’année n : 525 000 € • MTref le montant de l’année n-1 : 500 000 € • MTo le montant cible, pour un taux fixé à + 8% : 540 000 € • D (différentiel observé) = MT- MTref = 525 000 - 500 000 = 25 000 € • Do (différentiel cible)=MTo- MTref = 540 000 – 500 000 = 40 000 € • E (économie) = D – Do = 40 000- 25 000 = 15 000 • Alors I = E*0.3 = 4500 € • Dans ce cas fictif, l’intéressement versé serait de 4 500 €

28. Le programme Pharmacie

29. Le programme PHMEV : les dépenses • 22,1 milliards de dépenses de médicaments remboursés en ville en 2009 (tous régimes d’AM) • 28 % par les établissements hospitaliers, dont la rétrocession • Une augmentation des dépenses de 7,1 % en valeur sur l ’année 2009 pour les prescriptions hospitalières, supérieure à celle des prescriptions de ville, représentant 68% de l’augmentation globale (données RG strict) Évolution du montant remboursé 2009/2008

30. Le programme PHMEV : les dépenses • Des prescriptions et des évolutions contrastées selon les classes thérapeutiques (données RG)

31. Le programme PHMEV : les dépenses • Des prescriptions de génériques très différentes mais moindres qu’en secteur de ville au sein du répertoire (données RG)

32. Le programme PHMEV : les dépenses • Et des disparités régionales : exemple des anti-tnf-a (données RG)

33. Le programme PHMEV : les dépenses en région Rhône Alpes • Réf. réglementaire : arrêté du 12 octobre 2010 fixant, en application de l’art. 47 de la LFSS pour 2010 le taux d’évolution prévisionnel pour 2010 des dépenses de médicaments remboursées sur les soins de ville et prescrits par des professionnels exerçant en établissements de santé à 6% • 54 établissements concernés en Rhône Alpes dans le champ du programme (public, MCO) • Montant total : 255 922 840 millions €, taux d’évolution global en 2010 de 9,7%

34. Le programme PHMEV : les dépenses en région Rhône Alpes • Répartition des établissements dont le taux d’évolution est >6%, en fonction de ce taux d’évolution De 6 à 10% : 12 établissements De 10 à 15%: 11 De 15 à 20% : 10 De 20 à 50% : 9 De 50 à 100% : 8 > 100% : 4

35. Le programme PHMEV : les référentiels • AMM et commission de transparence • Fiche d’information thérapeutique pour les médicaments d’exception • Recommandations de bonnes pratiques de la HAS • … de l’AFSSAPS • … de l’INCA • Répertoire des génériques • Pour un certain nombre de classe thérapeutiques, le message sera porté de la même façon dans le secteur ambulatoire : • Antibiothérapie • IPP • Statines • Médicaments de l’HTA • Antalgiques • Antidépresseurs • EPO • Anti-TNF alpha • Antidiabétiques

36. Le programme PHMEV : les textes permettant l’action • LFSS n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 : art.47, pose le principe de la fixation du taux prévisionnel d’évolution des dépenses de médicaments remboursées sur les soins de ville et de la contractualisation entre ARS, organismes d’Assurance Maladie et établissements sur ce poste. • Loi HPST : art. L1435-4 cadre les contrats entre ARS et établissements • Arrêté du 12 octobre 2010 : fixe le taux d’évolution à 6% pour 2010 • Les autres textes sont en attente mais devraient être structurés de la même façon que pour les transports : contrat-type et décret de procédure.

37. Le programme PHMEV : objectifs • Identifier les prescripteurs : saisie du numéro RPPS lors de la prescription, transmission de la donnée aux pharmaciens de ville et utilisation par les SI de l’Assurance Maladie (Groupe de travail ad hoc) • Engager une démarche contractuelle avec les établissements sur la maîtrise de l’évolution des dépenses et accompagner ces établissements

38. Le programme PHMEV : la contractualisation • Périmètre d’intervention en 2011 : les établissements de santé publics, ayant une activité principalement MCO (hors psychiatrie), dont le taux d’évolution des dépenses de prescription de médicaments délivrés en ville (y compris rétrocession) est supérieur à 6% , 54 établissements dans la région. • Analyse des dépenses de prescription pour ces établissements : montant annuel, taux d’évolution, taux respectifs pour quelques classes thérapeutiques : hypolipémiants, IPP, anti-infectieux, antidiabétiques, antihypertenseurs, antalgiques, EPO, traitements rhumatologiques, antiagrégants plaquettaires • Un profil de prescription par classe sera élaboré pour chaque établissement • Proposition de contractualisation aux établissements pour lesquels l’impact d’une action est espéré significatif : la procédure de contractualisation devrait être identique à celle pour les transports mais les textes sont en attente

39. Le programme PHMEV : contrat -type • Précise l’objectif cible d’évolution des dépenses : fonction du taux antérieur, de l’analyse du profil des dépenses notamment par classes, du taux fixé par arrêté pour l’année n (6% à ce jour), de l’évolution des activités hospitalières, ... Le taux est révisable chaque année par avenant de manière a rapprocher progressivement le taux de l’établissement du taux cible. • Précise l’engagement de l’établissement en matière d’amélioration des pratiques hospitalières de prescription : diffusion de règles et référentiels, identification précise du prescripteur, amélioration de l’organisation interne, … • Précise les engagements des organismes d’AM et de l’ARS : mise à disposition d’outils de communication, de suivi des dépenses infra-annuel, … • Précise la procédure et le mode de calcul des reversement et intéressement

40. Questions-réponses