Meme Kanseri Hormonoterapi ve Hedefe Yönelik Tedavide Kanıta Dayalı Hemşirelik Yaklaşımları

1. Meme Kanseri Hormonoterapi ve Hedefe Yönelik Tedavide Kanıta Dayalı Hemşirelik Yaklaşımları Hem. Kıymet AKGEDİK Onkoloji Hemşireliği Derneği Medicana Ankara Hastanesi 01 Nisan 2011

2. Meme Kanserinde Hormonoterapi Estrojen ve progesteron pozitif meme kanseri hastalarında adjuvan olarak hormonoterapi önerilir. Hormon reseptör metastatik meme kanseri hastalarda da yer alır.

3. Meme Kanserinde Hormonoterapi • Seçici Estrojen Reseptör Modülatör ilaçlar (SERM) • Tamoxifen • Raloxifen • Aromotoz İnhibitörü • Anostrozole(Arimideks) Nonsteroidal • Letrozole(Femara) Nonsteroidal • Exemestane (Aromazin) Steroidal • Fulvestrant (Faslodex)

4. Tamoxifen Endikasyonu Hormon Reseptör Pozitif Meme Kanseri Hastaları Meme kanseri için yüksek risk oluşturan kadınlarda koruyucu olarak kullanılabilmektedir. Kullanımı 20-40 mg günlük oral yol Yan Etkileri Sıcak Basması Vajinal Kuruluk ve Vajinal Kanama Kemik Ağrısı Tümör Ağrısı

5. Aromataz İnhibitörleri Estrojenin ana kaynağı overlerdir. Menapoz döneminde overlerden estrojen salınımı durur Adrenal bezlerden düşük düzeyde salınan androjen aromotaz enzimi tarafından kaslarda, yağda ve meme tümörlerinde bulunan estrojene dönüştürülür. Aromatoz enzim inhibitörleri ise androjenin estrojene dönüştürülmesini engeller

6. Aromotaz İnhibitörüLetrozole (Femara) Yan Etkileri Sıcak Basması Kemik Ağrısı, Bel Ağrısı Dispne Bulantı Yorgunluk Öksürük Konstüpasyon Kullanımı 2,5 mg/gün oral yol

7. Aromotaz İnhibitörüExemestane (Aromazin) Yan Etkiler Yorgunluk Bulantı Sıcak Basması Ağrı Depresyon Dispne Duygu Bozukluğu Anksiyete Kullanımı 25 mg/gün oral yol

8. Aromotaz İnhibitörüAnastrozole (Arimidex) Yan Etkileri Sıcak Basması Bulantı Baş ağrısı Asteni Bel Ağrısı, kemik ağrısı Öksürük, dispne, periferal ödem Kullanımı 1 mg/gün oral yol

9. Fulvestrant(Faslodex) Tamoksifen gibi estrojene bağlanarak etki gösterir Anti-estrojen tedaviyi takiben progrese olan hormon reseptör pozitif postmenapozal meme kanseri hastalarında kullanılır.

10. Fulvestrant (Faslodex) Yan Etkiler Asteni Bulantı Kemik ağrısı Baş ağrısı, İnjeksiyon yerinde ağrı Konstüpasyon/diare Öksürük, dispne Kullanımı 2x125 mg (2,5 ml) ya da 1x250 mg (5 ml)/Ay Hastanede IM enjeksiyon yol

11. ATAC Çalışması • Tamoksifen alan hastalarda Anastrozol alan hastalara göre; • Sıcak basması, vajinal kuruluk ve vajinal kanama daha fazla • Anastrozol alan hastalarda tamoksifen alan hastalara göre: • Myalji ve artralji daha fazla görülmüş

12. Uzun Dönem Etkileri • Osteoporoz • Tamoksifenin estrojen agonist etkisinden dolayı tamoksifene bağlı osteoporoz gelişme riski daha yavaştır • Aromotoz inhibitörleri ve fulvestrant gibi saf estrojen antogonistlerinin estrojen agonist etkileri olmamasına bağlı uzun dönemde osteoporoz oluşma riski ve buna bağlı kırık oluşma riski daha yüksektir

13. Uzun Dönem Etkileri İskemik serebrovasküler olaylar, Derin ven trombozu Kollesterol Yüksekliğine Bağlı Kardiyovasküler Hastalık Riski

14. Endokrin Tedavide Hemşirelik Yaklaşımı Hasta Uyumu Yan Etkilere Yönelik Öneriler, Yan Etkilerin Takibi

15. Hasta Uyumu Önemlidir!!!! Çünkü; Endokrin adjuvan çalışmada %12 uyumsuzluk görülmüştür. Tüm çalışmalarda %25 hasta tedavisini erken sonlandırmış Sonlandırma koruyucu olarak kullanılan tamoxifende sık olarak görülmüş (%20-46)

16. Meme Kanseri Hormonal Tedaviye Uyuma Yönelik Klinik Çalışmalar

17. Adjuvan Endokrin Tedavide Büyük Klinik Çalışmalarda Uyumsuzluk Oranı Tamoxifen Arimideks Tamoxifen Plasebo Tamoxifen Tamoxifen Exemestan Plasebo B-14 İlk Beş Yıllık Takip B-14 İkinci Beş Yıllık Takip ATAC 3.9 yıllık takip IES 2.6 yıllık takip

18. Adjuvan Tamoxifen Kullanan Hastalarda Uyumsuzluk Düzeyi Başlangıçta %2 İlk 5 yıllık takipte: Tamoxifende %23 Plasebo da %23,5 Nedensiz bırakanlarda: Tamoxifende %10,2 Plaseboda %13 İlaç yan etkisi ve tıbbı nedenlerden uyumsuzluk: Tamoxifende %11,2 Plaseboda %8,2

19. Uyumsuzluğun Nedenleri Yapılan çalışmalarda endokrin tedaviyi önemsememe olarak değerlendirilmiş Bunun nedeni tedavi yararının yeterince açıklanmaması Tedavi yanıt eksiliği Tedaviye inanç yokluğu Sosyal destek eksikliği Yetersiz takip Kötü hasta iletişimi Yüksek maliyet İlacın yan etkisi Psikolojik problemler

20. Uyumu Saptamak Önemli Uyum Düzeyini Değerlendirme; Hastaya soru sorarak Telofon ederek Reçete datalarına bakarak Kullanılmış ilaçları sayarak Elektronik hatırlatıcılar kullanılarak yapılabilir.

21. Modifiye Morisky Skalası Kullanılarak Uyum Değerlendirmesi Yapılabilir Hiç ilaç almayı unuttunuz mu? Tedaviniz hakkında bilgi sahibi misiniz? Kendinizi ilaç alırken mi ilaç almadan mı iyi hissediyorsunuz? İlaç alırken kendinizi kötü hissettiğinizde ilacı bırakmayı düşündünüzmü? (0 veya1 Evet ise uyumlu,1’den fazla cevap evet ise uyumsuz olarak değerlendirilir)

22. Sağlık Profesyonelleri Nasıl Yardım Edebilir?? Hastaya tedavinin amacı iyi anlatılmalıdır Tedavi hakkında yazılı materyal verilmelidir Yan etkiler yönelik stratejiler geliştirilmelidir Psiko-sosyal dinamiklerin gözden geçirilmesi (reçetelere ulaşabilme ve destek sistemleri) Hastanın doktor, hemşireye ulaşımında kolaylık sağlanmalıdır Tedavi planı için bir takvim oluşturulmalı(kontrol ve düzenli tedavi) Daha fazla bilgi için öneriler sunulmalı

23. Uyumu artırmak için Uzun dönem tedavilerde; Bilgilendirme Kendini takip etme Hastayı sık arama (telefon ve vizit) Danışmanlık Aile tearpisi Psikolojik terapi Kriz önleme

24. Gaea- Erken Evre Meme Kanseri İçin Hormon Tedavisi Alan Hastaların Bilgi Ve Deneyimleri-Avrupa Çalışması (9 Avrupa Ülkesinden 547 hasta) Sonuçlar • %41’i tedavi başlanması kararında yer alamadığını ve sadece %10’u kapsamlı bilgi aldığını ve tamamen bilgilendiğini • %57’si yan etkiler, %26’sı kanser tekrarı ve %15’i tedavinin uzun dönem yan etkileri konusunda bilgi aldığını • Yaşlı, eğitim düzeyi daha az olan ya da internet erişimi olmayanların bilgiye ulaşmada ya da tedavi kararına katılmada güçlükleri olduğu belirlenmiştir Wengstrom, et al, The Breast, 2007 S.KAV

25. Endokrin Tedavide Hasta-Aile Eğitimi Diyet düzenlemesi Sıcak basmasına yönelik öneriler Kıyafet seçimi Düzenli egsersiz Stresle başetme teknikleri Yoga ve benzeri gevşeme teknikleri Yılda bir defa jinekolojik muayene Kemik Dansite Takibi Kardiyak Fonksiyon Takibi (EKG, EKO) Lipid Düzeyi Takibi

26. Randomized Controlled Trial of Exercise Training in Postmenopausal Breast Cancer Survivors: Cardiopulmonary and Quality of Life Outcomes Journal of Clinical Oncology, Vol 21. No 9 (May1),2003:pp 1660-1668 Postmenapozal Meme Kanseri Hastalarında eksersiz yaşam kalitesi ve kardiyopulmoner fonksiyonlar üzerine yararlı etkisi olduğu saptanmış.

27. Meme Kanserinde Hedeflenmiş Tedavi Herceptin (Trastuzumab) Anti-Her (Human Estrogen Receptor) Monoklonal Antikoru Lapatinib (Tykerb): Tirozin Kinaz İnhibitörü

28. Herceptin (Trastuzumab) İnvaziv Meme Kanseri Hastalarının yaklaşık % 20-30’unda Erb B2(Her-2) fazla ekspre edilmektedir. Bu durum kemoterapi ve hormonoterapilere sınırlı cevap alınmasına ve yaşam süresinin kısa olmasına neden olmaktadır.

29. Herceptin (Trastuzumab) • Endikasyonu: HER-2 pozitif metastatik meme kanserinde paklitakselle ya da tek başına ve HER-2 pozitif, nod pozitif ya da negatif meme kanserinin adjuvan tedavisi • 21 Güne Bir Herceptin Uygulama • Başlangıç Dozu: 6-8 mg/kg IV infüzyon 90 dak • İdame Dozu: 4-6 mg/kg IV infüzyon 90 dak • Haftalık Herceptin Uygulama • Başlangıç Dozu: 4 mg/kg IV infüzyon 90 dak • İdame Dozu: 2 mg/kg IV infüzyon 30dak

30. İlaca Özel Yaklaşımlar • Ciddi Kardiyomyopati: Sol ventriküler disfonksiyon ve konjestif kalp yetmezliği gelişme riski • Öncesi özellikle sol ventriküler fonksiyon değerlendirmesi önemli • Hipersensivite Reaksiyonu • Anaflaksi, anjiyoödem ya da akut respiratuvar distres sendromu. Genellikle ilk dozda ve uygulamanın 24 saati içinde meydana gelir

31. Lapatinib (Tykerb/Tyverb) Endikasyonu: Erb B2’nin fazla eksprese olduğu tümörlerdeki ileri ya da metastatik meme kanserinde capesitabin ile birlikte kullanılır. Hastaların önceki tedavilerinde antrasiklin, taksan ve metastatik düzeyde trastuzumab almış olmalarına rağmen progrese hastalık olması

32. Lapatinib ve/veya capesitabin alan; Hastaların %55 nde ishal gelişmiş (genellikle hafif düzeyde ve yaklaşık 5 gün süren) Çoğunluğu (% 92) grade 1-2. % 85’inde tedaviye ara verme ve doz azaltma gerekmedi % 2 hastada diareye bağlı ilaç kesildi Müdahale gerektiren hastalar standart anti-diare yönetimine iyi cevap verdi. Daha ciddi vakalarda hidrasyon ve antibiyotikle müdahale edildi.

33. The Oncologist 2010;15:122-129 Lapatinib plus Letrozole as First_Line Therapy for HER-2 Hormon Reseptör Psitive Metastatic Breast Cancer

34. Lapatinib ve Capecitabine ile Güvenli Uygulama ve Yan Etkilerin Yönetimi • Oral olduklarından hastanın tedaviye uyumunda hasta-aile eğitimi önemlidir. • Eğitim konuları • İlaçların kullanım amacı, • Nasıl Kullanıldığı • Olası Yan Etkiler ve Yan Etkilerle Başetme Yöntemleri, Hangi Durumlarda Kimi Aramak Gerekir • İlaçlar ayrı saklanır

35. Hemşire • Reçete edilen ilaçların; • Etki mekanizmaları • Alınma Şekli, Zamanı, Dozu • Diyeti, • Yan Etkileri, • Yan Etkilere Yönelik Alınacak Önlemleri • İlaç atlandığında ya da fazla doz alındığında ne yapılacağına yönelik bilgi ve deneyim sahibi olmalıdır.

36. Lapatinib + Capecitabine Pratik Öneriler LAPATINIB • Günde bir kez 1250mg (aralıksız) • 250mg tabletler • 5 tablet/gün>yemekten bir saat önce ya da bir saat sonra alınır • Greyfurt suyu ile birlikte alınmamalı besin etkileşimi • CYP3A4 inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalı ilaç etkileşimi • Çiğnenmeden bütün olarak yutulmalı • Günün belli zamanında bir bardak su ile yutulmalı • CAPECITABINE • 1000mg/m2günde iki kezBKI ne göre • 150mg or 500mg tabletler • (3-7 tablet/günde iki kez) • Sabah ve akşam • 14 gün ilaç sonrası 7 gün ara verilir • Çiğnemeden bütün olarak bir bardak su ile yutulmalı • Yemekten sonra 30 dakika içinde alınmalı S.KAV

37. Aşağıdaki Soruları İçeren Bilgi Broşürü Faydalıdır İlaçları Almayı Unutursam Ne Yapmalıyım? Bir Gün Boyunca Dozları Atlamış Olursam Ne Yapmalıyım? İlaçları Aldıktan Sonra Bulantı-Kusmam Olursa Ne Yapmalıyım? Lapatinib Alırken İshalim Olursa Ne Yapmam Gerekir? Lapatinib Alırken Ciltte Değişiklik Olursa Ne Yapmalıyım?

38. Lapatinib Sırasında Oluşan Diare

39. Komplikasyonsuz Diare (Grade 1-2) • Yönetimi • Diyet Değişikliği • Hidrasyon • Grade 2’de lapatinib ve diğer sitotoksik tedaviler kısıtlanabilir • Lapatinib azaltılması düşünülebilir • Tedavi • Standart loperamid dozu (başlangıçta 4 mg, sonra her 4 saatte 1 mg ya da her şekilsiz gaytadan sonra 2 mg )

40. 24 Saat Sonra Değerlendir Diare Geçmişse Diare Geçmemişse • Saat Sonra Tekrar Değerlendirilir • İshal Geçmemişse 2. basamak ilaçlara • Başlanır(octreotide,…….. Diyet değişikliğine devam edilir Yavaş yavaş diyete katı gıda eklenir İshalsiz 12 saat sonra loperamid kesilir 2 saatte bir 2 mg loperamid verilir Oral antibiyotik eklenir

41. Komplikasyonlu Diare (Grade 3-4) Yönetimi Tedavi Hayatı tehdit edici komplikasyonlarda hasta hastaneye yatışı yapılır Hasta acilen doktorunu aramalıdır Lapatinib ya da diğer uygulamalar kesilir Hidrasyon sağlanır Ciddi dehidretasyonda octreotid verilir • Hemen loperamid başlanır • Önce 4 mg, idamede her iki saatte 1 mg ya da her şekilsiz gaytadan sonra 2 mg • Gerekiyorsa antibiyotik başlanır • Ateş ya da grade 3-4 nötropeni ya da semptomlar 24 saat devam ediyorsa

42. Komplikasyonlu Diare (Grade 3-4) 24 saattir diare yoksa Semptomlar devam ediyorsa Tedaviye son verilir Lapatinibin tekrar düşük dozda başlanması düşünülür Semptomatik tedaviye devam edilir 2. basamak ajanlar başlanır(octreotide, budosemide)

43. Lapatinib ve Capesitabine Bağlı Cilt Reaksiyonları Yönetimi % 50 Asemptomatik cilt reaksiyonlarında Tedaviye devam edilir Topikal kortikosteroid

44. Lapatinib ve Capesitabine Bağlı Cilt Reaksiyonları Yönetimi <% 50 VYA +Semptom >% 50 VYA ve Semptom Tedaviye devam edilir Topikal kortikosteroid Oral tetrasiklin İlerleme ve semptom varsa Tedaviye devam edilir Tedaviye ara verilir Oral tetrasiklin İki hafta sonra tekrar değerlendirilir İlerleme veya semptom varsa Tedaviye devam edilir

45. SONUÇ OLARAK…………… BU ALANA YÖNELİK KANIT DAYALI HEMŞİRELİK ÇALIŞMALARINIZI BEKLİYORUZ