La prise de décision médicale en fin de vie

1. La prise de décision médicale en fin de vie Benoît Van Cutsem 11 décembre 2010 Soins Palliatifs et Qualité de Vie

2. Introduction • a. l’écueil des interprétations • b. la tension cure // care • c. les invités inattendus : les émotions • d. vigilance et lucidité

3. 1. Les valeurs • a. autonomie • b. bienfaisance • c. non-malfaisance • d. justice T.L. Beauchamp et J. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 1979

4. 1. Les valeurs • a. autonomie • valoriser la capacité du patient • l’alliance thérapeutique • le paternalisme nécessaire ou abusif

5. 1. Les valeurs • b. bienfaisance • durée de vie et qualité de vie • un bien que le patient puisse reconnaître en tant que tel

6. 1. Les valeurs • c. non-malfaisance • épargner au patient un préjudice moral ou physique qui ne ferait pas sens pour lui • effets secondaires : proportion entre mal causé et bénéfice obtenu

7. 1. Les valeurs • d. justice • justice distributive (médecine à 2 vitesses) • justice dans l’investissement relationnel

8. 2. Les valeurs et leur dimension émotionnelle les connexions émotionnelles liées à des valeurs

9. 2. Les valeurs et leur dimension émotionnelle • l’autonomie et le sentiment de respect • la bienfaisance et le sentiment de compassion • la non-malfaisance et les sentiments de crainte-angoisse

10. 3. Les quatre niveaux d’application des valeurs • a. les principes généraux • b. les normes générales • c. les normes spécifiques • d. le jugement pratique selon David Roy (Montréal)

11. 3. Les quatre niveaux d’application des valeurs • a. les principes généraux • exemples : « Tu ne tueras point », Droits de l’homme (1948) • fortement intégrés par la personne • pas de l’ordre du raisonnement, plutôt de l’ordre du réflexe

12. 3. Les quatre niveaux d’application des valeurs • b. les normes générales • exemple : la loi • généralement transposition des principes généraux mais plus précis et avec sanction • le pluralisme

13. 3. Les quatre niveaux d’application des valeurs • c. les normes spécifiques • exemples : les codes de déontologie, les lignes de conduites locales dans les équipes soignantes • elles visent des acteurs particuliers

14. 3. Les quatre niveaux d’application des valeurs • d. le jugement pratique • il vise une situation particulière, l’ici et maintenant, on est dans le « sur mesure », au cas par cas • point focal : le patient • la responsabilité sociale et juridique du soignant est le soin du patient • la tension entre l’intérêt-autonomie du patient et la conscience de soignant est le lieu du dilemme éthique • la notion de transgression

15. 4. Des outils d’aide à la décision • a. avant la décision • la grille de Hubert Doucet

16. Méthode Hubert Doucet Cinq étapes : • Étape 1. • dans la situation clinique présentée, proposer trois scénarios possibles : choix 1, choix 2, choix 3 • Pour chacun des choix, suivre les étapes 2, 3 et 4 • Étape 2. • analyser, pour le scénario retenu dans ce choix : • le pronostic médical possible • les conséquences à d’autres plans : effets à long terme sur la vie du patient ou de sa famille, coût pour la société, risque de crise dans l’équipe,…

17. Méthode Hubert Doucet • Étape 3. • pour ce même scénario en discussion, examiner : • les valeurs qui sont privilégiées • les valeurs qui sont négligées • Étape 4. • nommer, pour le scénario en discussion, la valeur, le fondement éthique qui permettrait de le retenir • Étape 5. • après avoir discuté des 3 scénarios, choisir l’option qui paraît la meilleure et indiquer les motifs de cette préférence

18. 4. Des outils d’aide à la décision • a. avant la décision • la grille de Hubert Doucet • la cellule d’aide à la décision • b. après la décision • le « débriefing »

19. 5. Conclusions • Les fins de vie constituent parfois des situations difficiles • Elles peuvent remettre en question notre professionnalisme, nos valeurs, nos états émotifs. • Progresser à ces niveaux peut demander : • un accroissement de la rigueur professionnelle, autant personnelle que d’équipe • un éclairage théorique (réflexions sur les notions, sur les méthodes,…) • une évolution intérieure personnelle, parfois déstabilisante mais étape vers un mieux