Oleh : Sari Prawiraningrum Pembimbing: dr. Agus Soedomo Sp.S (K)

1. Laporan Kasus NeuroophtalmologiWanita 38 tahun dengan ophtalmoplegi sinistra e.c SOP susp Metastase Oleh : Sari Prawiraningrum Pembimbing: dr. AgusSoedomoSp.S (K)

2. A. IDENTITAS • Nama : Ny. K • Umur : 38 tahun • Jeniskelamin : Perempuan • Pekerjaan : Karyawatipabrik • Agama : Islam • Alamat : JegongGedongKaranganyar • Tgl MRS : 16 April 2014 • Tglpemeriksaan : 24 April 2014 • No CM : 01250634

3. B. KELUHAN UTAMA Sulituntukmembukamatakiri C. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Kelemahan pada anggota gerak kanan

4. D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • PenderitamerupakanpasienkonsulandaribagianPulmonologidengankeluhanmatakiritidakbisadibukasejak 3 bulansebelummasuk RS • Penderitamengeluhpenglihatankaburpadamatakiri yang semakin lama semakinmemberatdansaatinimengeluhpandangangelappadamatakiri

5. 1 thn yll 3 bln yll 1 bln SMRS dibawake RSDM 16 April 2014 • Nyeri dada kanan • Beratbadanturun • Nyeri dada kananmenetap • Sesaknafashilangtimbul • matakirisulituntukdibuka • Benjolandileherkanan • Batukberdahak • Sesaknafassemakinsering • Kelemahananggotagerakkanan • Nyerikepalahilangtimbul • Sesaknafasberat • Batukdarah

6. Penderita masih bisa membedakan macam bau-bauan. • Penderitamengeluhkeduatelingaterasapenuh. • Penderita masih bisa makan dan minum, tidak ada keluhan tersedak. • Penderita menggunakan alat kontrasepsi hormonal sudah lebih dari 5 tahun. • Penderita setiap harinya kontakdenganbahankimiadipabriktextillebihdari 10 tahun

7. E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Riwayathipertensi : tidakada • Riwayatbatuk lama : 3 bulanterakhir • Riwayatberobatteraturselama 6 bulan : tidakada F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Menurutpenderitatidakadaanggotakeluarga yang mengalamikeluhan yang sama, tumor, batuk lama danpenyakitberatlainnya.

8. G. KEADAAN SOSIAL EKONOMI • Penderitaadalahseorangkaryawatipabrikmempunyaisatuorangsuami dan 2 orang anak. Penderita berobat dengan fasilitas bpjs H. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI • Riwayatolah raga : (-) • Riwayatmerokok : (-) • Riwayat memasak dengan menggunakan kayu bakar : (-) • Riwayat penurunan berat badan : (+) • Riwayat KB hormonal : (+) • Riwayatkontakdenganbahankimia : (+) • Keadaangizi : kesancukup

9. II.PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1. Kesanumum : kesadarankompos mentis , gizikesancukup 2.Tanda vital : tensi : 120/70 mmHg nadi : 74 kali/menit respirasi : 22 kali/menit suhu : 36,7o C 3.Kepala danleher : kepala : dalambatas normal (dbn) Leher : pembesaran KGB (+), JVP tidakmeningkat, bruit (-)

10. 4. Jantung : Inspeksi : iktuscordistidaktampak Palpasi : iktuscordistidakkuatangkat Perkusi : kesanbatasjantungtidakmelebar Auskultasi : BJ I-II reguler 5. Paru : Inspeksi : pengembangansimetris Palpasi : fremitusrabakirisamadengankanan Perkusi : redup SIC IV kebawah Auskultasi : suaradasarvesikuler (menghilangmulai SIC IV kebawah/+)

11. 6. Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tak tampak Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus normal B. STATUS PSIKIATRI • Emosi : dbn • Proses berpikir : dbn • Kecerdasan : dbn • Perhatian : dbn

12. C.STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala : dbn b. Kesadaran/GCS : kompos mentis / E4 V5 M6 c. Cara berbicara : dbn d. Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik (-),agnosia visual :(-) e. Fungsi psikomotorik : dbn 2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinki I: (-) Lasseque : (-) Tanda Budzinki II: (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinki III: (-) Tanda Brudzinki IV: (-)

13. 3. Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Gerakan vertebra servikal : fleksi, ekstensi, dan rotasi pasif:dbn Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : tde 4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia - - Parosmia - - Halusinasi - -

14. b. Nervus Optikus Kanan Kiri Visus > 3/600 Kacamata (-) (-) Lapang pandang sdesde Warna dbntde Funduskopi papil edema kronikpapilatrofi c. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata asimetris Posisi bola mata ditengah ditengah Gerak bola mata dbn parese N.III, N.IV Pupil : ukuran 3 mm 5 mm bentuk bulat bulat R. cahaya langsung (+) (+) R. cahaya tak langsung (-) (-) Konvergensi sde Akomodasi sde

15. d. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbndbn Reflek masseter dbndbn Reflek kornea (+) (+)

16. e. Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi : simetris simetris Tinggi alis : simetris simetris Sudut mata: simetris simetris Sudut mulut: simetris kanan lebih datar Nasolabial : simetris tertarik ke kiri Memejamkan mata :simetris simetris Meringis : asimetris Sekresi air mata : dbn Pengecap lidah : manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn) Hiperakusis : sde

17. f. Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran : dbn dbn Vertigo : (-) Nistagmus : (-) (-)

18. g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah : (+) (+) Pengecapan :dbndbn Posisi uvula : di tengah Arkus faring :dbn Menelan :dbn Bersuara : dbn Fenomena Vernet Rideau : simetris

19. h. Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot : dbn dbn Angkat bahu : dbn dbn Berpaling :dbndbn i. Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah :(-)(-) Kekuatan :dbndbn Posisi diam : ditengah Posisi dijulurkan :terdorongkekanan

20. 5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri a. Gerakan abnormal: (-) (-) b. Uji jari-hidung : sde c. Ujipronasi dan supinasi: sde d. Ujihidung-jari-hidung: dbnsde e. Tapping jari-jari tangan: sdedbn f.Cara berjalan : tidak dilakukan g.Uji Romberg : tidak dilakukan

21. 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri a. Rasa Eksteroseptif Rasa nyeri superfisial dbndbndbndbn Rasa suhu dbn dbn dbndbn Rasa raba ringan dbn dbn dbndbn b. Rasa Proprioseptif Rasa getar dbndbndbndbn Rasa tekan dbn dbn dbndbn Rasa nyeri tekan dbn dbn dbndbn Rasa gerak dan posisi dbn dbn dbndbn

22. Rasa Kortikal kanan kiri Stereognosis dbn dbn Baragnosis sde Pengenalan 2 titik dbndbn 7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : dbn b. Defekasi : dbn c. Salivasi : dbn d. Sekresi keringat : dbn

23. 8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek Lengan atas bawah tangan Kanan Kiri Kanan KiriKanan Kiri Pertumbuhan: N NN N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi : 35 35 35 Ekstensi : 35 35 35 Reflek Fisiologis • Bisep : +2 +2 • Trisep : +2 +2 Reflek Patologis • Hoffman : (-) (-) • Tromner : (-) (-)

24. b. Tungkai atas bawah kaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan • Fleksi 3 5 35 35 • Ekstensi 35 35 35 Klonus • Lutut (-) (-) • Kaki (-) (-)

25. c. Refleks kanan kiri • Refleks Patela +2+2 • Refleks Achiles +2+2 • Refleks Babinski (+) (-) • Refleks Chaddock (-) (-) • Refleks Oppenheim (-) (-) • Refleks Gordon (-) (-) • Refleks Stransky (-) (-) • Refleks Gonda (-) (-) • Refleks Schaefer (-) (-) • Refleks Mendel B (-) (-) • Refleks Rosolimo (-) (-)

26. d. Reflek Primitif • Reflek Memegang (-) • Reflek Menghisap (-) • Reflek Snout (-) • Reflek Palmo Mental (-)

27. III. PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM (16 April 2014) Hb : 10,7 g/dl GDS : 92 mg/dl Hct : 34 % Ureum : 17 mg/dl RBC : 4,20 x 106 /µL Kreatinin : 0,4 mg/dl WBC : 14,6 x 103 /µL SGOT :74 u/l Albumin : 3,2 gr/dl SGPT : 44 u/l Na : 131mmol/l Kalium : 3,6 mmol/l

28. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN 1. CT scan kepala polos dan kontras (26 April 2014) • Calvaria intak, tak tampak garis fraktur • Sulcus dan gyrus taktampak merapat • Batas substansia alba dan grisea masihbaik • Tampak lesi hipodens di regio frontal kiri, batas tidak tegas disertai perifokal edema disekitarnya, yang post kontras enhanced (+), tampak lesi hiperdens di sekitarnya. • Tampaklesi solid dinasofaringkanan yang meluaskenasofaringkiri • Taktampakpergeseran midline sift Kesan : Massa nasofaringkanan yang meluaskenasofaringkiridisertaidengan single nodulmetastasedilobusfrontaliskiri

32. 2. Foto Thorax AP-Lateral (16 April 2014) Cor : CTR< 50 %, bentuk normal Pulmo : • Tampak opasitas bentuk lobulated pada lapangan paru kanan atas • TakTampak noduldikedualapangparu, corakanbronkovaskularmeningkat • Sinus costropenicus kanan dan kiritumpul • Retrosternaldanretrocardial space tertutupperselubungan • Hemidiaphragmakanantertutupperselubungan, kiri normal Kesan : Efusi pleura kanandapatmerupakanprosespulmonalmetastase 3. EKG jantung(16 April 2014) Kesan : sinus ritmis, HR : 75 x/menit

34. 4. CT scan Thorax kontras (24 April 2014) Kesan : Peradanganparukanandisertaiefusi pleura kananmenyokongpulmonalmetastase 5. AspirasiJarumHalusretroauriculadextra Kesan : Mencurigakan metastasis carcinoma infiltrate Saran : CT scan nasopharingdandilakukankonfirmasidenganbiopsiretroauriculadextradanmassanasofaring

35. IV. RESUME • Anamnesis • Mata kirisulitmembukasejak 3 bulansebelummasuk RS • Kelemahan padaanggotageraksebelahkanansejak 1 bulansebelummasuk RS • Nyerikepalahilangtimbulsejak 1 bulansebelummasuk RS • Ada penurunan berat badan • Tidak ada muntah • Riwayat nyeri dada kanansejak 1 tahunsebelummasuk RS • Sesaknafashilangtimbul, batuk, munculbenjolandileherkanansejak 3 bulansebelummasuk RS • Riwayatkontakdenganbahankimiasejaklebihdari 10 tahun

36. b. PemeriksaanFisik • Status interna : tensi : 120/70 mmHg nadi : 74 kali/menit respirasi : 22 kali/menit suhu : 36,7o C Paru: suara dasar vesikuler (menghilangmulai SIC IV kebawah/+)

37. c. PemeriksaanPenunjang 1. CT scan kepala polos dan kontras Kesan : Massa nasofaringkanan yang meluaskenasofaringkiridisertaidengan single nodulmetastasedilobusfrontaliskiri 2. Foto thorax Kesan : Efusi pleura kanandapatmerupakanprosespulmonalmetastase 3. EKG jantung : Kesan : sinus ritmis 4. CT scan Thorax kontras Kesan: Peradanganparukanandisertaiefusi pleura kananmenyokongpulmonalmetastase 5. AspirasiJarumHalusRetroauriculadetra Kesan : mencurigakanMetastase carcinoma infiltratif

38. V. DIAGNOSIS Diagnosis neurologis • Diagnosis Klinis : Hemiparesedextra, parese N.VII, N.XII dextra UMN, parese N.III, N.IV sinistra, papil edema kronikOD,papilatrofi OS, cephalgiakronikprogresif • Diagnosis Topis : Mesensefalondanlobus frontal sinistra • Diagnosis Etiologis : SOPsusp metastase Diagnosis Lain : • - Pulmonalmetastase • - Susp.KarsinomaNasofaring

39. VI. PENATALAKSANAAN Umum : prinsip 6 B • Breathing : menjaga patensi jalan nafas • Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan danelektrolit • Brain : memantau tanda-tanda peningkatan TIK • Bladder : memantaumiksidanmencegah ISK • Bowel : memantaunutrisi, mencegahkonstipasi • Bone and Skin : mencegahdekubitusdankontraktur Medikamentosa : IVFD NaCl 20 tpm inj.dexametason 5 mg/8 jam Parasetamol 2x1000 mg

40. VII. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA • Paru (Leader) Terapi : O2 2-3 lt/menit IVFD NaCl 0.9% 20 tpm Inj.Ciprofloxacin 200 mg/12 jam Inj.Ranitidin 50 mg/12 jam Antasidsyr 3x1 cth Codein 3x10mg B comp 3x1 SF 1x1 • THT Terapi : Sesuaibagianparudanbagianneurologi Plan : Evakuasiserumenjika KU baik Biopsiretroauriculadextradanmassanasofaring

41. VIII. PROGNOSIS • Ad vitam : ad malam • Ad sanam : ad malam • Ad fungsionam : ad malam

47. TERIMA KASIH