Tratamentul dintilor vitali si devitali-principii

1. Endodontie Tratamentul dintilor vitali si devitali-principii Suport de curs rezidenti

2. Pastrarea vitalitatii dintilor tineri si maturi • Scopul tratamentului endodontic PĂSTRAREA VITALITĂŢII DINTELUI • Obturaţia radiculară optimă ŢESUTUL PULPAR • Complexitatea / variabilitatea morfologiei endodontice impedimente în tratamentul endodontic corect Dezvoltarea conceptelor  • 1930 orice dinte cu camera pulpară deschisă = tratament compromis; • 1950  coafajele directe / amputaţiile vitale; • 1990 microchirurgie pulpară. • Principii în tratamentul pulpopatiilor inflamatori  • Profilactic • Combaterea factorilor etiologici • Evitarea factorilor iatrogeni • Controlulcontaminăriibacteriene • Izolarea • Instrumentar şi materiale sterile • Materiale de obturaţie etanşe • Materialeleutilizate • Biologic active • Netoxice

3. Conservatoare • Coafajul indirect • Coafajul direct • Pulpotomia vitală • Diferitele tratamente pulpare –coafajul indirect -- coafajul direct -- pulpotomia - vitala /devitala -- pulpectomia- vitala/devitala • Ca(OH)2 + vehicul hidrosolubil + alţi ingredienţi: (metilceluloză sau metacresilacetat) • Antibioticele fara o acţiune farmacologică eficienta (în schimb, cresc posibilitatea apariţiei sensibilizarii); • Corticoizii- inhibă formarea ţesutului conjunctiv reparator;  remit simptomatologia inflamatorie şi dau o falsă imagine de vindecare (adeseori, evoluţia are loc spre necroză),  menţin o stare inflamatorie cronică. • Alte materiale utilizate :  propolis Pro Root MTA alpha-fosfat tricalcic  dentina tubular-like;  Emdogain : gel BIORA-AB  in coafaj direct/ pulpotomii Hidroxiapatita ceramica : particule Aschii dentinare Materiale utilizate pentru coafaje

4. Anestezia in endodontie  se poate face: - loco-regional  blocaj al ramului nervos: -alveolar inferior -mentonier -nazopalatin - alveolar superior - plexal  la maxilar ( vestibular)  pentru dintii laterali. • Anestezii adjuvante : - intraligamentar in spatiul periodontal :cand anestezia loco- regionala este ineficientaace scurte. - intraseptal in septul osos interdentar: cand este contraindicata injectia intraligamentara; fara vasoconstrictor! - intraosos direct in osul periapical, anterior perforat cu un instrument special; fara vasoconstrictor ! - intrapulpar  intraoperator -> pentru fiecare canal in parte.

5. Tratamentul dintilor cu necroza aseptica si septica • Obiectivul tratamentului endodonticpregătirea spaţiului canalar, în vederea închiderii etanşe a acestuia • Principii • Chirurgical • Medical • Reabilitarea funcţionalăsigilarea ermetică a spaţiului endodontic, prin obturaţie Radiculară • Etapele pregătirii spaţiului endodontic • 1.Crearea accesului (cavitatea coronară) • 2.Toaleta cavităţii • 3. Reperarea orificiilor de deschidere a canalelor

6. Accesul către spatiul endodontic permite o bună vizibilitate a orificiilor canalare în totalitate şi o abordare directă şi nestânjenită către zona apicală • .Prepararea cavităţii radiculare – Obiective -- Etape a) - permeabilizarea canalului b)- stabilirea lungimii de lucru • Clinică • Clinico-radiologică • Electronică • Sonde cu fibră optică Metode Apex locatoarete electronice sunt în măsură să ne informeze exact asupra poziţiei foramenului apical şi deci asupra lungimii corecte de canal

7. MEDICAŢIA INTRACANALARĂ • Completează acţiunea antiseptică a irigantului. • Trebuie sa aiba eficienta maxima in spatiul endodontic --preparatele pe baza de fenol -- antibioticele –locale - terapia sistemica -- digluconatul de clorhexidina, metronidazoul gel -- hidroxidul de calciu- terapia cu Ca(OH)2 -aplicatiile IRIGANŢII CANALARI • Facilitează acţiunea instrumentării, prin lubrefiere; • Îndepărtează rumeguşul dentinar; • Acţiune antibacteriană; • Elimină bacteriile din smear-layer si canaliculele dentinare; • Au tensiune de suprafaţă redusă; • Menţin debriurile dentinare in suspensie; • Impiedică colorarea dinţilor; • Uşor de utilizat, preţ accesibil. • Proprietati • Efecte • Timp de actiune • Accidente

8. Agenţii chelatori • EDTA Tubulicid (EDTA) EDTA-C (EDTA+compusi cuaternari de amoniu) • RC Prep (EDTA+peroxid de uree) • Bio Pure MTAD® irigantul cel mai recent utilizat • Detergent polisorbat 0,5% (Tween 80) • Acid citric 4,25% • Doxiciclina (tetraciclina izomerica) 3%

9. Tehnica step-down (corono-apicala, segmentară progresivă) Goerig -instrumentarea porţiunii coronare, -pasul înainte, -instrumentarea apicală -finalizarea preparaţiei. • Tehnica combinată (tehnica dublei evazări) -Instrumentarea porţiunii coronare (similară tehnicii step-down) - Instrumentarea porţiunii apicale (similară tehnicii step-back) - Finalizarea preparaţiei (cu acul MAF pe toată LL) MAF=master apical file LL= lungimea de lucru B. Tehnici de preparare mecanice • Tehnica Canal Master U • Tehnica Giromatic • Tehnica Canal Finder C. Tehnici ultrasonice • D. Tehnica laser • Particularitati privind diferentele intre prepararea • canalelor in cazul extirparii pulpei vii si a necrozei pulpare • Prepararea dupa extirparea pulpei vii • Prepararea dupa necroza pulpara (septică sau aseptică)

10. Prof. Dr. Maria Vataman- Medicina Dentara- Endodontie ORIENTARI MODERNEÎN ABORDAREA SPAŢIULUI ENDODONTIC Curs endo pentru rezidenti

11. Realizarea unui tratament endodontic a devenit, graţie instrumentării rotative, mai automatizată şi mai rapidă, iar metodele de sigilarecanalară mai performante. Asociaţia Americană de Endodonţie(AAE)defineşte obturaţia radiculară  un sistem de sigilare completă, tridimensională a spaţiului endodontic, până la joncţiunea cemento-dentinară, fără supra sau subobturare, evidenţiată radiologic printr-o densitate uniformă, cât mai aproape posibil de joncţiunea cemento-dentinară (constricţia apicală).

12. obiectivele mecanice şi biologice ale tratamentul radicular: • Debridarea mecano-chimică: • Medicaţia intracanalară • Obturarea etanşă a sistemului canalar, urmată de o sigilare eficientă prin restaurare coronară.

13. Dacă in mod tradiţional se urmărea realizarea triadei : curăţire, modelare, obturare, astăzi cuvântul de ordine este „modelarea în vederea facilitării curăţirii şi obturării”, plecând de la ideea că :scopul major al tratamentului radicular este îndepartarea microorganismelor din sistemul canalar complex.

14. O radiografie preoperatorie de bună calitate (de preferat din două unghiuri diferite), nedistorsionată, oferă o inregistrare corectă, utilă pe tot parcursul tratamentului Radiografia poate fi realizată:● clasic (conventional) ;●modern( digital)  utilă atunci când evidenţiază dintele în întregime şi cel puţin 2mm din spaţiul periapical.

15. Accesul către spatiul endodontic permite o bună vizibilitate a orificiilor canalare în totalitate şi o abordare directă şi nestânjenită către zona apicalradăcinii, făra subminarea rezistenţei coronare

16. In cazul dinţilor înclinaţi sau cu canale calcificate,digapoate constitui un impediment în aprecierea corectă a axului dintelui, drept pentru care este indicat să se aplice după realizarea cavitătii deacces. acces.Acest lucru permite orientarea mai precisă a instrumentelor rotative , în raport cu dintele.

17. Obiectivele mecanice ale preparării canalareau fost definite de Buchanan şi Ruddle în 2002, astfel: • preparare conică continuă; • menţinerea formei anatomice originale; • menţinerea poziţiei originale a foramenului apical; • menţinerea diametrului original al foramenului apical; • prepararea cu o conicitate prestabilită.

18. Tratamentul mecano-chimic al sistemului canalar radicular La ora actuală se evidenţiază două mari direcţii de preparare canalară: • apico-coronară telescoparea regresivă (tehnica step-back) indicată, în special, în canale moderat curbe • corono-apicalătelescopare progresivă (tehnica step down/ crown down/ crown to apical) realizată cu instrumentar rotativ la viteză redusă recomandată în special la dinţii cu un accentuat grad de curbură a rădăcinii

19. Pentru a evita formarea depraguri,zipp-urisautransportări apicaleprin instrumentare, producătorii au imaginat vârful netăietor al acului pe o distanţă de 1-2 mm, ca la instrumentele ultrasonice. • Datorită elasticităţii crescute, chiar şi la dimensiuni mai mari ale părţii active, aceste instrumente nu au nevoie de precurbare în cazul utilizării în canalele curbe.

20. Prepararea modernă corono- apicală (crown down) se poate realiza cu ajutorul unor sisteme manuale sau rotative ce utilizeazăinstrumente (ace) cu conicitate crescută (4%,6%, 8% ). • La ora actuală sunt comercializate mai multe sisteme ce utilizează tehnica mai sus menţionată, cum ar fi : Pro File® , ProTaper®, Flex Master® , GT Rotary Files® , K3 Files®, Quantec Files®, şa.

21. Prof. Dr. Maria Vataman- Medicina Dentara- Endodontie IMPORTANTA IRIGARII CORECTE A SPATIULUI ENDODONTIC Curs endo pentru rezidenti

22. Acţiunea de debridare a irigantilor: • Facilitează acţiunea instrumentării, prin lubrefiere; • Îndepărtează rumeguşul dentinar; • Acţiune antibacteriană; • Elimină bacteriile din smear-layer si canaliculele dentinare; • Au tensiune de suprafaţă redusă; • Menţin debriurile dentinare in suspensie; • Impiedică colorarea dinţilor; • Uşor de utilizat, preţ accesibil.

23. NaOCl • Cel mai utilizat irigant ph= 7-11 • Concentraţii: 0,5%1%, 2,5%, 5,25%, • Ca atare sau în combinaţii cu: • ser fiziologic, sauchelatori: • soluţii anestezice, • apă oxigenată 3%, • EDTA, • Salvizol, • peroxid de uree, • ac. fosforic 17%, • ac. lactic 50%, • ac. citric 6-50% Creşterea temperaturii soluţiei (50-60°C) duce la creştereaeficienţei irigării si la reducerea timpului necesar actiunii irigantului

24. NaOCl • Concentraţii: 5,25%, 2,5%, 1%, 0,5% , Ca atare sau în combinaţii • Proprietati • Efecte • Timp de actiune • Accidente • Apa oxigenată • Concentraţie: 3% • Utilizată alternativ cu NaOCl • Cloramina T • Acţiune redusă de dizolvare tisulară

25. Gluconat de clorhexidina 0,12-2% (pH=5,5-7) • Efect bun antibacterian • Incapabil sa dizolve tesutul pulpar ( proprietate impor- tanta in prepararea unui dinte cu necroza pulpară) Solutia dedi/gluconat de clorhexidinăpoate reprezenta un irigant endodontic eficient

26. Acizii organici • Acid citric 50% (singur sau în combinaţie cu NaOCl) • Acid poliacrilic 40% • Compuşi cuaternari de amoniu • Gluconat de clorhexidină • Agenţii chelatori: • EDTA • Tubulicid (EDTA) • EDTA-C (EDTA+compusi cuaternari de amoniu) • RC Prep (EDTA+peroxid de uree) • Bio Pure MTAD®irigantul cel mai recent utilizat • IRIGAŢIA prin US Combină acţiunea de curăţire mecanică  vibraţia acului + actiunea chimică a soluţiei (NaOCl)

27. EDTA–Proprietati : EDTA–gel (RC Prep®, FileEze® etc) EDTA – sol.lichida ( Smear Clear®, etc) - lubrefiere, - emulsificare - flotaţie Nici una dintre consistentele sol. de EDTA (lichid sau gel) nu influenteaza posibilitatea de creare a pragurilor sau perforatiilor in timpulinstrumentarii. (R.Mounce,2006)

28. Bio Pure MTAD®  irigantul cel mai recent utilizat • Detergent polisorbat 0,5% (Tween 80) • Acid citric 4,25% • Doxiciclina(tetraciclinaizomerica) 3%

29. MEDICAŢIA INTRACANALARĂ  Completează acţiunea antiseptică a irigantului. Trebuie sa aiba eficienta maxima in spatiul endodontic --preparatele pe baza de fenol -- antibioticele –locale - terapia sistemica --digluconatul de clorhexidina, metronidazolul gel -- hidroxidul de calciu – proprietati – tehnica de aplicare - terapia cu Ca(OH)2

30. Mecanism de acţiune • - Incomplet cunoscut • - Eliberează Ca²+ şi OH¯ constant şi prelungit • - Difuzează în tubulii dentinari, periapical • - Absoarbe lichidele (exsudate) • - Acţiunea antiseptică reduce inflamaţia • - Scade presiunea O2 – favorizează acţiunea fosfatazei alcaline • - Creşte pH-ul periapical – favorizează vindecarea • - Ca²+ stimulează procesele imune • - Reducerea pH-ului se datorează contactului prelungit cu materiile organice. • - Necesită reîmprospătare.

31. ANTIBIOTERAPIA LOCALA • Utilizate frecvent în trecut; actual abandonate, deoarece: • -dau rezistenţă microbiană; • -spectru limitat de acţiune; • -cantitatea redusă ce poate fi cuprinsă în canal; • -foloseşte vehicul, ce poate constitui mediu de • cultură pentru bacterii; • -greu de îndepărtat de pe pereţii canalului. • Încă este utilizat Ledermix-ul

33. ASPECTE PRIVIND SIGILAREA SPATIULUI ENDODONTIC PRIN DIVERSE TEHNICI

35. Utilizarea unei cantităţi minime de sigilant este indicată în toate tehnicile de obturaţie cu gutapercă(Gutmann JL, 2002). • asigură suportul de curgere a gutapercii calde în canal; • compensează contracţia gutapercii calde, diminuând percolarea; • penetreză tubulii dentinari, crescând astfel calitatea sigilării; • efect dezinfectant : neutralizează bacteriile reziduale şi previne contaminarea întârziată. In concluzie, alegerea sigilantului depinde de tehnica de obturaţie utilizată.

37. Obtura II® • Sistemul B poate fi utilizat ca atare, cu conurile proprii, calibrate în funcţie de dimensiunea plugger-elor aferente, sau cu Sistemul Obtura (Obtura II® ). • Un sistem gen pistol de eliberare şi injectare a gutapercii calde şi este ideală în faza de obturaţie retrogradă ,după rezecţie apicală.

38. Tehnica THERMAFIL Introdusa de Dr. WB Johnson in 1978 se bazeza pe sistemul gutta- carrier, prin care gutaperca este introdusa si condensata in sistemul canalar cu ajutorul unui suport (carrier) din plastic, de diametru si conicitate prestabilite, situat in corpul materialului de obturatie (gutaperca).

39. Tehnicaobturatiei cu conuri din rasinisintetice Sistemul Epiphany® Utilizeaza conuri din rasina compozita Resilon®si un sigilant pe baza de rasina,ce adera la peretii canalari printr-un sistem primer-adezivEpiphany® obturatie compacta, (monobloc), aderenta la peretii dentinari cu care face corp comun risc minim de percolare orto- sau retrograda a obturatiei radiculare.