Systèmes de santé

1. Systèmes de santé DCEM4 Le 10/11/2004

2. Définition • OMS, 2000 “Les systèmes de santé comprennent toutes les personnes et toutes les actions dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé”

3. Historique (1) • Depuis l’Antiquité • Remède à base de plantes + aide spirituelle • Jusqu’au XIXème siècle • Pas de système de santé au sens moderne du terme • Présence d’hôpitaux, gérés par des organisations caritatives • Fin XIXème siècle : révolution industrielle • Prise de conscience du lourd tribut payé par les travailleurs (DC, maladies..) -> Coût humain + perte de productivité Chancelier Otto Von Bismarck : 1er modèle d’assurance sociale imposée par l’Etat

4. Historique (2) • Influence du modèle allemand en Europe et dans le monde • Chili : la couverture sociale de tous les travailleurs assurés, prise en charge par Ministère du Travail (1924) • Danemark : 90% de la population couvert par assurance-maladie des travailleurs (1935) • Pays-Bas : assurances sociales instaurées pendant occupation lors de la 2ème guerre mondiale • Grande-Bretagne : principe de l’universalité dans la couverture et l’accès aux soins (1944) • France : - 2 lois : 1928 et 1930 ->assurance pour les risques maladie, maternité, invalidité et vieillesse pour salariés - 1932 : Allocations couvrant les charges familiales - 1945 : Création de la sécurité sociale

5. Historique (3) • XXème siècle : réformes de l’après-guerre • 1940-50 : Création de systèmes de santé nationaux et extension des systèmes d’assurances sociales ->pb de coût et d’inégalités sociales • 1978 : Accent sur la promotion des soins de santé primaires -> disproportion dans prise en compte des besoins / demande -> occultation des ressources • Aujourd’hui : Vers un nouvel universalisme “La prestation de soins essentiels, destinés à tous, de haute qualité mais tenant compte du rapport coût-efficacité -> accent sur les finances publiques ->choix explicite des priorités

6. Soins de Santé Primaire • Les soins de santé primaire sont des soins essentiels : • - Fondés sur des méthodes et des techniques pratiques scientifiquement valables et socialement acceptables, •   - Rendus universellement accessibles aux individus et au sein de la communauté • - Grâce à leur pleine participation, • - et à un coût que la communauté et le pays peuvent supporter à tous les stades de leur développement et dans un esprit d’auto responsabilité et d’autodétermination

7. Objectifs des systèmes de santé (1) • Objectifs généraux • Atteindre le meilleur niveau de santé moyen possible = qualité • Réduire au minimum les écarts entre individus = équité • Objectifs intermédiaires • Identification des besoins : indicateurs • Evaluation de la demande • Mise en place de ressources et répartition équitable de la contribution financière

9. Objectifs des systèmes de santé (2) • Objectifs spécifiques • Prestation de services • Production de Ressources • Financement • Administration Générale

10. Fonctions du Système Objectifs du système Rapport entre Fonctions et Objectifs d’un service de Santé

11. Fonctions des services de santé (1) 1. Prestations de Service 1 ) Niveau général de santé 2 ) Distribution de la santé 3 ) Degré général de satisfaction des populations (réactivité) 4 ) Distribution de cette réactivité 5 ) Financement équitable

13. Pauvreté et mauvaise santé Les séries d ’estimations mondiales de la charge de morbidité ne font aucune distinction entre les riches et les pauvres. De telles estimations montrent,pour 1990, une surmortalité: -de 70 % pour l ’ensemble des causes -de 92 % pour les maladies transmissibles dans les pays les plus pauvres par rapport au pays les plus riches. L’effet des maladies transmissibles représente : -60 % de l’ensemble des causes de mauvaise santé dans les pays les plus pauvres -contre 8 à 11 % dans celui des plus riches, Un peu plus de la moitié de l ’ensemble des décès se produisent avant l’âge de 15 ans,cette proportion n ’est que de 4 % chez les riches. D’après rapport OMS 2000

15. Réactivité des services de santé • Approche Patients • Respect des personnes • Confidentialité • autonomie • Approche Clients • Rapidité de prise en charge • Qualité de l’Environnement • Accès à des réseaux d’aide sociale • Choix du Prestataire

16. Fonctions des services de santé (2) • 2. Production de ressources • 1 ) Les Ressources Humaines • • Déséquilibres numériques • • Déséquilibres dans les compétences • • Distribution déséquilibrée • • Echec répétitif des méthodes utilisées • 2 ) Les Ressources Immobilières • 3 ) Les Ressources matérielles

17. Fonctions des services de santé (3) 3. Financement des services de santé 1) Objectifs du financement • les répartir équitablement entre les prestataires • dégager des fonds 2) Mécanismes du financement • la collecte des contributions • la mise en commun des ressources • l ’achat des interventions 3) Déterminants de la performance du financement • Importance du prépaiement • Degré de gestion du risque • stratégie d ’achat

18. Systèmes de santé dans les pays développés

19. Définition des modèles (1) • Systèmes « planifiés »(ex : modèle anglais) • Systèmes « libéraux »(ex : modèle américain) • Systèmes « mixtes »(ex : modèle allemand)

20. Définition des modèles (2) Une caricature de système de santé « planifié » pourrait être : SECTEUR PUBLIC

21. Définition des modèles (3) Une caricature de système de santé « libéral » pourrait être : SECTEUR PRIVÉ

22. Le système allemand (1) Un système bismarckien décentralisé • Caisses d’assurance-maladie autonomes (Krankenkasse) donc finances publiques non directement engagées • Décentralisation : 1100 « Krankenkasse » régionales • Affiliation professionnelle, financement par cotisations patronales et salariales, proportionnelles aux revenus • Assurance publique : obligatoire sous conditions de ressources • Assurance volontaire (publique ou privée) selon le seuil de revenus

23. Le système allemand (2) Un système bismarckien décentralisé • Nette séparation système hospitalier / secteur ambulatoire (privé) • Médecins de ville rémunérés par l’intermédiaire des unions professionnelles de médecins • Négociation d’une rémunération collective avec les CAM (Land), répartie ensuite : co-gestion par médecins et caisses • Nomenclature des actes • Gratuité des actes ambulatoires pour les assurés

24. Le système allemand (3) Un système bismarckien décentralisé • Hôpitaux publics ou privés non lucratifs (87% des lits) : forfaits par pathologies • Accès à l’hôpital par un médecin de ville • Chaque caisse doit assurer son équilibre financier : taux de cotisation différents selon les caisses • Système « cher » (dépenses de santé = 10,3% PIB en 1999)

25. Le système allemand (4) Un système bismarkien décentralisé SECTEUR PRIVÉ SECTEUR PUBLIC

26. Le système allemand (5) Avantages: • L’accès aux soins est aisé et sans délai, peu d’exclus du système de soins • L’offre hospitalière est pléthorique (abondante) • La démographie médicale en ambulatoire est élevée ( en ville,60% de médecins libéraux très spécialisés) • Libre choix du médecin et l’accès direct au spécialiste Inconvénients: • Tendance à l’augmentation du ticket modérateur pour les médicaments • Risques de conflits d’intérêt entre fédéralisme et principe d’auto-administration de la profession • Les interventions de l’Etat fédéral tendent à augmenter du fait de la croissance des dépenses de santé+++ (succession de réformes depuis 15 ans…) Perspectives: • Éducation et sensibilisation du patient (diabète, MCV..) • Débat sur l’information économique dont doit bénéficier le patient

27. Le système anglais (1) Un système beveridgien centralisé • National Health Service (NHS) : financement entièrement fiscalisé (82% = l’impôt) • Pas d’affiliation, logique de distribution, gratuité des soins • Soins primaires assurés par les « General Practionner » : rôle de « gate keeper » • Pas ou peu de spécialistes

28. Le système anglais (2) Un système beveridgien centralisé • Rémunération forfaitaire par patient des médecins = système de capitation : allocation de base + indemnités + subventions ± paiement à l’acte (pour certains actes) • Introduction de mécanismes de marché : système de « fund holding » • Hôpitaux = « trusts » indépendants, financement local • Listes d’attente > 1 million de personnes ; délai d’attente fin 2001 : 4,3 mois pour une opération non urgente

29. Le système anglais (3) Un système beveridgien centralisé • Système peu coûteux (dépenses de santé = 7,3% PIB en 2000)… • …mais assurances privées : 6 millions de personnes • 1 million de patients pour les hôpitaux privés • Donc deux systèmes de santé indépendants et autonomes (public / privé)

30. Le système anglais (4) ETAT NHS Finance Contrôle PRESTATAIRES DE SOINS Impôts Gratuité POPULATION

31. Le système anglais (5) Un système beveridgien centralisé SECTEUR PRIVÉ SECTEUR PUBLIC

32. Comparaison des deux modèles • Logique de type “Beveridge” • Fondée sur la solidarité nationale et l’ade aux plus démunis • Financé par l’impôts, avec un rôle primordial de l’Etat • 2 systèmes de santé indépendants et autonomes : public/privé • Avec dépenses de santé en général plus faibles/autres systèmes • Logique de type “Bismarck” • Fondée sur la solidarité professionnelle • Financée par les cotisations sociales (salariés, employeurs) • Faisant appel à la co-gestion par médecins et caises • Avec dépenses de santé généralement plus élevées/autres systèmes

33. Systèmes mixtes (1) • Danemark/Suède/Finlande • Couverture et accès aux soins universels (Beveridge) • Financement à 80% par impôts locaux et nationaux (Beveridge) • Organisation et gestion des soins hospitaliers et ambulatoires fortement décentralisées(Bismark) • Formules mixtesde rémunérations des médecins (salaire, capitation et actes) Effets négatifs • Pb des délais d’attente (faible capacité hopitalière) • Décentralisation -> Pb densité du réseau médical et accès aux soins Effets positifs • Dépenses de santé inférieures à la moyenne européenne

34. Systèmes mixtes (2) • Espagne/Portugal • Couverture et accès aux soins universels (Beveridge) • Financement à 70% par cotisations sociales(Bismark) • Organisation centralisée des soins en voie de décentralisation (Beveridge) Effet négatif • Lourdeur du système admnistratif centralisé (liste d’attente importante) • Difficile consensus entre communautés autonomes, pb gestion Effet positif • Dépenses de santé inférieures à la moyenne européenne (Espagne) • Bonne démographie médicale

35. Systèmes mixtes (3) • Pays- Bas • Principe d’une assurance sociale universelle (Beveridge) • Financement par les cotisations sociales(Bismark) • Offre de soins essentiellement privée (bismark) Effets négatifs • Difficile mise en place des réformes, car système basé sur la concertation Effets positifs • Stabilisation des dépenses de santé durant la dernière décennie • Concurrence régulée entres les assureurs

36. Modèle Japonais • Offre universelle des soins de base • Financement par les cotisations sociales (assureurs) • Libre choix du médecin Effets négatifs • pb équité du financement au niveau horizontal • faible satisfaction des connsommateurs/ Europe et Am. Nord Effets positifs • Dépenses de santé/PIB inférieures celles moyennes des pays OCDE • Très bons indicateurs de santé : meilleure espérance de vie mondiale!

37. Le système américain • Pas d’obligation d’assurance • Mesures assurancielles (à titre individuel ou plans d’assurance proposés par les employeurs) -> franchise, forfait.. • Mesures d’assistance pour les familles défavorisées (Medicaid, Medicare…) • 15% de la population reste dépourvue de prise en charge

38. Le système de soins dans les pays en voie de développement

39. PLAN • Initiative de Bamako • Décentralisation • Paquet Minimum d’Activités (PMA) • Médicaments essentiels et génériques • Recouvrement des coûts • Conclusion

40. Généralités • 1978 : Conférence de Alma-Ata «la santé pour tous» • Accès limité de la population aux soins de santé primaire • Dégradation des systèmes de santé • Réduction de la capacité de financement • 1987 : Initiative de Bamako

41. Initiativede Bamako • Décentralisation • Fourniture d ’un Paquet Minimum d’Activités (PMA) • Développement des Médicaments Essentiels etGénériques • Revitalisation et extension du réseau de SSP • Recouvrement des coûts • Abandon de la gratuité • Autofinancement et contrôle communautaire

42. Décentralisation (1) • Définition Transfert d’autorité, de responsabilités de fonctions publiques, de l’administration centrale vers les organisations gouvernementales subordonnées ou quasi autonomes et/ou vers les secteurs privés • Objectif Adapter les réponses aux besoins de la population tout en améliorant l’efficience et la réactivité du système

43. Décentralisation (2) • Différents types • Politique • Davantage de pouvoirs de décision aux élus • Administration • Déconcentration : transfert de responsabilité du gouvernement central à des fonctionnaires qui travaillent en région, provinces ou district • Délégation : transfert du processus de prise en décision et d’administration vers des organisations semi autonomes • Dévolution : transfert de l’autorité en matière de finance et de gestion vers des unités d’administration locale quasi-autonomes

44. Décentralisation (3) • Différents types (suite) • Finance • Autofinancement ou le recouvrement des coûts en faisant payer aux usagers les services fournis, • Cofinancement par les pouvoirs publics (impôts, taxes) • Economique • Transfert de responsabilité de fonctions administratives : secteurs publics aux secteurs privés

45. Décentralisation (3)Application dans les PED • Avantages • Rôle important dans l’augmentation de la participation des citoyens • Aide à la diminution des procédures bureaucratiques complexe • Augmentation de l’attention des officiels sur les besoins de santé locaux • Nombre plus important de collectivités impliquées et plus grande efficacité des programmes nationaux, étatiques provinciaux et locaux • Amélioration de la stabilité politique sanitaire en permettant aux citoyens de mieux contrôler les programmes publics au niveau local.

46. Décentralisation (4)Application dans les PED • Inconvénients • Pas efficace et difficile à mettre en place • Perte d’économies d’échelles • Perte du contrôle du gouvernement sur les maigres ressources financières • Apparition de fortes inégalités entre les régions/population d’autant plus quand les systèmes de services de santé se privatisent • Transfert des responsabilités administratives au niveau local sans ressources financière adéquates rendant difficile une répartition équitable des services • Complexification de la coordination des politiques nationales et faire en sorte que les élites locales s’emparent des fonctions.

47. Paquet Minimum d’Activités (1) • 4 fonctions • Prévention : active et passive • Soins : urgent, courant, chronique, accouchement • Gestion : ressources humaines, matérielles , financières • Coordination : intégration et articulation des activités Fonction -> Activité -> Tâches

48. Le Paquet Minimum d’Activités (2) Fonction Prévention • 5 activités • Activité Consultations Prénatales • Activités Consultations Postnatales • Activités Surveillance de la croissance des enfants • Activités Planning Familial • Activités Vaccinations : P.E.V.

49. Le Paquet Minimum d’Activités (3) FONCTION Prévention FONCTION Soins FONCTION Gestion FONCTION Information Education Communication ACTIVITES Consultations prénatales ACTIVITES Consultations postnatales ACTIVITES Planning Familial ACTIVITES PEV ACTIVITES Surveillance enfant TACHES TACHES TACHES TACHES TACHES

50. Le Paquet Minimum d’Activités (4) Activités 2 : Consultation postnatale Tâches  • Lorsqu’un groupe de femmes peut-être rassemblé dans le Centre de Santé fait une séance d’IEC (notamment d’éducation nutritionnelle) avec les documents adéquats • Prépare la consultante à l’accouchement en expliquant la conduite à tenir en cas de problème et aux consultations postnatales en donnant rendez-vous dans les 6 à 8 semaines après l’accouchement. Explique et rappelle à la mère l’intérêt d’un suivi postnatal • Recherche par interrogatoire la fièvre, l’anémie et les infections gynécologiques et note les conclusions dans le carnet de santé. • Réfère au médecin les suspicions de pathologies graves et traite les affections banales • Explique à la mère l’intérêt des modalités du Planning Familial et lui indique les structures où elle peut avoir une information et une contraception appropriée • Renouvelle l’information sur l’intérêt de l’allaitement maternel et rappelle quelle est l’alimentation appropriée chez l’enfant. • Explique à la mère l’intérêt de la vaccination de l’enfant en rappelant notamment le calendrier vaccinal national et prends rendez-vous (échéancier vaccinal)