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En la 4ª semana del desarrollo fetal aparecen unos engrosamientos ectodérmicos que se extienden a ambos lados de las axilas hasta la región inguinal, formando las líneas mamarias o láctea. EMBRIOLOGIA
Parte del mesenquima se extiende bajo la dermis y forma el cojinete graso y los conductos se extienden, ramifican y canalizan hasta formar el sistema ductal mamario rudimentario. EMBRIOLOGIA
La patología benigna de mama es más frecuente que el cáncer de mama por lo que hay que tenerla en cuenta a la hora de hacer un buen diagnóstico diferencial. Anomalías congénitas • Politelia uno o mas pezones supernumerarios • Polimastia mamas accesorias • Atelia • Amastia Trastornos funcionales • Galactorrea • Secreción lechosa bilateral y pluriorificial que se produce fuera de la gestación y el puerperio. El tratamiento consiste en tratar la causa primaria (adenoma hipofisario, hipotiroidismo) o retirar el fármaco que la produce.
Telorrea • Secreción por el pezón que puede ser bilateral en casos de etiología farmacológica, funcional o fisiológica. Es unilateral o uniorificial en situaciones como ectasia ductal, papiloma intraductal, quistes solitarios, carcinoma ductal o enfermedad fibroquística y pluriorificial cuando la afectación es más extensa, como en la mastopatía • La secreción puede tener un aspecto sanguinolento, típica del cáncer, de la papilomatosis y del papiloma. Si es purulenta está en relación con algún proceso infeccioso, mientras que el aspecto lechoso se observa en mastopatías y trastornos funcionales
Ectasia ductal • Se caracteriza por una dilatación de los conductos galactóforos principales. La clínica se caracteriza por una telorrea unilateral de coloración verdosa, marrón o negra. Para el diagnóstico se practica una mamografía como diagnóstico diferencial del cáncer, una galactografía y una citología de la secreción. • Generalmente no requiere tratamiento, aunque si la clínica es importante, la lesión persiste o existen dudas diagnósticas se debe practicar una escisión local.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS • Mastitis agudas • La causa más frecuente es la mastitis y/o abscesos asociados a la lactancia. Los gérmenes más frecuentes son el S. aureus, S.epidermidis y los estreptococos. Clínicamente se presentan como dolor en un cuadrante de la mama asociado a fiebre y linfangitis mamaria. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el carcinoma inflamatorio (no fiebre) y realizar biopsia si existen dudas. • El tratamiento es sintomático, asociando cloxacilina o, en caso de alergia, eritromicina. En caso de absceso se realiza drenaje.
Mastitis crónicas • Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la mastitis carcinomatosa. • Es típica en la tuberculosis miliar. • Enfermedad de Mondor(flebitis mamaria) • Es un tipo de mastitis crónica que consiste en una tromboflebitis de las venas subcutáneas de la pared torácica. Es secundaria a un traumatismo local y no requiere tratamiento. • Mastodinia • Consiste en un dolor mamario cíclico que aumenta en el período premenstrual. Es el síntoma principal de la mastopatía fibroquística.
Mastopatía Fibroquistica (MFQ) o displasia mamaria • Enfermedad benigna y crónica que se caracteriza por una alteración proliferativa o involutiva del epitelio y del estroma mamario, con distorsión del patrón típico glandular desarrollándose quistes o tumores palpables. • Es la enfermedad más frecuente de la mama en mujeres premenopáusicas, nuliparas y mujeres muy ansiosas • Su etiología es desconocida aunque se postula la existencia de una alteración de los mecanismos neurohormonales (hiperestrogenismo): desbalance E y P o exagerada sensibilidad del tejido mamario a estas hormonas. • La estructura morfofuncional donde se origina con mayor frecuencia es en la unidad terminal ductolobulillar (igual que la mayoría de los carcinomas).
Clínica • El síntoma más frecuente es la mastodinia premenstrual bilateral. • Pueden aparecer nódulos palpables o áreas de induración, ocasionalmente telorrea. Durante el embarazo y la lactancia se produce un estado de reposo de la mastopatía fibroquística.
Tipos anatomoclínicos • - No proliferativa (68%): no asociada a riesgo de cáncer de mama. • - Proliferativa sin atipias (26%): leve aumento de riesgo de cáncer de mama(presencia de hiperplasia epitelial ) • - Proliferativa con atipias (4%): asociada a un aumento de riesgo de carcinoma(5 veces mayor). Incluye la hiperplasia ductal y la lobulillar atípica. • Se debe tener en cuenta la existencia de proliferación del componente epitelial y la existencia de atipias para valorar el riesgo de degeneración maligna.
Diagnóstico • Mediante la clínica, ecografía, mamografía, citología e histología. • Tratamiento • Generalmente no lo requiere. Se pueden utilizar como tratamiento médico los progestágenos en la 2º fase del ciclo. En caso de dudas diagnósticas se realiza biopsia y punción-aspiración en las formas de predominio nódulo-quístico.
TUMORES BENIGNOS DE MAMA • Alrededor del 20% de la patología mamaria son tumores benignos. • Se debe realizar una buena historia clínica asociada a la inspección y palpación de ambas mamas y axilas. Las técnicas complementarias para la valoración mamaria incluyen: • - Mamografía: las lesiones benignas tienen un contorno regular, son homogéneas y presentan calcificaciones groseras, dispersas de densidad y forma homogénea. Es el método idóneo de screening.
- Ecografía: diferencia lesión sólida de quística. Las lesiones quísticas tienen una estructura anecogénica mientras que la de las lesiones sólidas es hiperecogénica. En ambas los contornos son regulares si son benignas. De elección en <30 años y durante el embarazo. • - Citología: se realiza de la secreción mamaria o del material obtenido mediante punción-aspiración. • - Resonancia Magnética (RM): útil en mastopatías benignas.
- Punción Aspiración (PAAF): consiste en puncionar la zona sospechosa con una aguja fina guiada ecográficamente. Su negatividad no excluye la posibilidad de un tumor maligno. • - Punción biopsia con aguja gruesa: se punciona la lesión palpable con agujas cilíndricas (true-cut) y posteriormente se realiza su estudio histológico. • - Biopsia excisional con o sin arpón: se realiza en lesiones no palpables, clínicamente detectadas por técnicas de imagen.Se realiza con anestesia local. • - Termografía: poco utilizada.
FIBROADENOMA • Es el tumor benigno más frecuente y la primera causa de tumor mamario en menores de 25 años. Se presenta con mayor incidencia en mujeres entre 15-35 años. Es un tumor móvil, bien delimitado, de superficie lisa, localizado con mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno y generalmente no doloroso. En el 20% de los casos es bilateral. Al ser un tumor estrógeno dependiente crece con la gestación, lactancia y con la toma de anovulatorios. La primera prueba diagnóstica que se debe realizar es la ecografía observándose un nódulo con ecos homogéneos en su interior y límites bien definidos; sirve para guiar la punción aspiración, que es aconsejable realizarla en todos los fibroadenomas.
TratamientoExpectante en mujeres <30 años sin crecimiento respecto a controles previos. Se extirpa en mayores de 30 años, si el tamaño es mayor de 2-3 cm o si el crecimiento es rápido
QUISTES MAMARIOS • Son muy frecuentes apareciendo en mujeres entre los 40-50 años. Son tumoraciones lisas, redondeadas, móviles e indoloras. pueden ser microscópicas hasta 6 cm. contenido liquido color amarillo claro o verdoso. • Su diagnóstico es ecográfico observándose nódulos anecogénicos, con bordes bien definidos, morfología regular y refuerzo posterior. • Tratamiento: PUNCION ASPIRACION, se evalúa ecográficamente post aspiración para ver si queda masa residual, se extirpa quirúrgicamente también si se vuele a llenar en 2 semanas
QUISTE DE LA MAMA PUNCION ASPIRACION DEL QUISTE
PAPILOMA INTRADUCTAL • Origen epitelio de los conductos • Tumor pequeño la mayoría mide < 0.5 cm, se localiza dentro de los conductos mayores de la mama generalmente subareolar; puede ser único o múltiple • Fte en la 5ta década de la vida, suele ser visto a partir de los 25 años • St: flujo sanguinolento o seroso por el pezón casi siempre espontaneo • Dg mamografía y ecografía • Tto quirúrgico
CÁNCER DE MAMA Epidemiología • Es el tumor maligno más frecuente en la mujer. Su incidencia se está incrementando más acusadamente en mujeres menores de 40 años. • En los últimos años se han adquirido nuevos conocimientos acerca de esta enfermedad que han permitido el diagnóstico y tratamientos más precoces. También se han descubierto algunos genes de susceptibilidad genética que permiten el seguimiento específico de aquellas mujeres con mayor riesgo e incluso la realización de mastectomías profilácticas en esta población.
Localización 2000 2001 2002 2003 2004 Cuello del útero 1320 1361 1402 1340 1380 Mama 1030 1024 1031 1019 1026 Estómago 303 317 305 297 320 Otros tumores malignos de Piel 211 192 199 201 204 Bronquios, Pulmón 151 118 157 159 189 Leucemia Linfoide 121 127 125 139 136 Total casos mujeres 5326 5263 5511 5485 5658 Neoplasias más frecuentes en mujeres – INEN-Perú
FACTORES DE RIESGO • Las causas últimas del CM siguen siendo desconocidas a día de hoy. Más del 70% de las mujeres que desarrollan un CM no tienen ningún factor de riesgo conocido. • Dos grandes grupos de factores de riesgo íntimamente relacionados se consideran los más importantes: • Factores hormonales • Factores ambientales
FACTORES HORMONALES • Todas aquellas circunstancias que modifican e informan sobre el perfil hormonal de la mujer a lo largo de su vida (edad de la menopausia y la menarquía, número y edad de los embarazos, lactancia, yatrogenia, índice de masa corporal, biopsias por enfermedades benignas de la mama, etc.) determinan el riesgo relativo de presentar un CM. • La prolongada exposición a estrógenos y todos los factores que contribuyen a ella (menarquía precoz, menopausia tardía, nuliparidad, uso de estrógenos, anovulatorios y terapias hormonales de sustitución) son factores que incrementan el riesgo de padecer un CM.
FACTORES AMBIENTALES • Entre los que se incluyen aspectos como la dieta (consumo de grasas, antioxidantes, fibra, vegetales, etc.), la ingesta de fitoestrógenos, los hábitos tóxicos, especialmente la ingesta elevada de alcohol, la actividad física, el ambiente laboral, la exposición a radiaciones ionizantes, etc. Muchos de estos factores ambientales influyen en el riesgo de padecer un CM a través de las modificaciones que ejercen en el perfil hormonal. Por último, otro factor importante, LA HERENCIA, aunque poco significativo desde el punto de vista estrictamente numérico, es importante por cuanto nos puede ayudar a comprender algunos mecanismos del desarrollo tumoral
CÁNCER DE MAMA FAMILIAR • Menos del 10% de los CM diagnosticados son hereditarios. Estos síndromes hereditarios se suelen asociar al desarrollo de tumores en pacientes muy jóvenes y con frecuencia son bilaterales. • Los genes de susceptibilidad genética a CM más importantes son el BRCA1 y el BRCA2. El primero se localiza en el cromosoma 17 y se conocen más de 500 mutaciones del mismo que conducen a la síntesis de una proteína mutada. Este gen se ha relacionado con la aparición de CM y de ovario en la misma familia y entre los varones se asocia a un riesgo elevado de padecer cáncer de colon y de próstata. El BRCA1 se considera responsable del 50% de los casos de CM hereditarios.
El BRCA2 se localiza en el cromosoma 13 y actúa también como un gen supresor de tumores. Se relaciona con el desarrollo de CM en mujeres jóvenes, CM en varones y, en menor medida que el BRCA1, con cáncer de ovario. Se considera responsable del 30% del CM hereditario. • Otros síndromes hereditarios ligados a un riesgo elevado de padecer CM son los de Ly-Fraumeni ( alteración en el gen de la p53 en el cromosoma 17) y el síndrome de Cowden ( síndrome de hamartomas y neoplasias múltiples), está ligado a una alteración en el gen supresor PTEN, se localiza en el cromosoma 10q23 y presenta lesiones mucocutáneas, pólipos gastrointestinales y alteraciones tiroideas. • Otro gen de susceptibilidad genética a CM es el gen ATM de la ataxia teleangiectasia, localizado en el cromosoma 11q23
Secreción sanguinolenta Tips para Prevenir y Detectar el Cáncer de Mama Síntomas de Alarma Ulceración crónica Piel de áspera (cáscara de naranja) Pezón umbilicado Abultamiento o nódulo Vascularidad
LOCALIZACION CA DE MAMA Localización del cáncer de mama dentro de los cuatro cuadrantes de la mama
DIAGNÓSTICO PRECOZ • EL DIAGNOSTICO PRECOZ NOS SIRVE PARA REDUCIR MORTALIDAD - Autoexploración: no se ha demostrado eficaz para disminuir la mortalidad por la enfermedad. - Exploración clínica: inspección del contorno mamario, alteraciones en el pezón, edema y ulceración en la piel; es típica la piel de naranja. En la palpación de la mama y las áreas linfáticas son signos sospechosos de malignidad la presencia de nódulos de contorno irregular, bordes imprecisos, consistencia leñosa, movilidad disminuida y signos inflamatorios, al igual que adenopatías fijas, duras y homolaterales. - Mamografía: es imprescindible en el diagnóstico precoz
La mamografía nos detalla: . Zonas de densidad aumentadas . Distorsión de la arquitectura . Calcificaciones . Modificaciones con el tiempo En un 7%-10% de los casos las mamografías pueden dar resultados falsamente negativos. MAMOGRAFIA
SON SIGNOS DE MALIGNIDAD: • • Nódulo denso, espiculado, de contorno irregular con retracción o edema de la piel, este último por bloqueo de los linfáticos subdérmicos por las células cancerosas. • • Microcalcificaciones agrupadas, finas e irregulares, en número superior a 6 y no diseminadas. Es el signo que más precozmente aparece en la mamografía • • Desestructuración del tejido mamario con pérdida de su arquitectura. • Se debe realizar la primera mamografía entre los 35-40 años, a partir de los 40 años una exploración clínica anual y una mamografía cada 1 ó 2 años y con más de 50 años el estudio clínico y mamográfico debe ser anual.
No es necesaria la mamografía en mujeres menores de 35 años por la densidad del tejido mamario. La dosis de radiación administrada en el curso de una exploración en dos proyecciones está entre 100 y 400 milirads. El riesgo asociado a esta irradiación es mínimo Si no hay antecedentes y no se palpan nódulos, debe realizarse cada 2 años. CRITERIOS PARA MAMOGRAFÍAS
Ecografía: es más útil en mujeres jóvenes debido a la mayor densidad del tejido mamario. Se sospecha malignidad ante una imagen de forma irregular con pérdida del eco posterior. • Punción-aspiración (PAAF): se practica ante cualquier lesión sospechosa de malignidad. Tiene un gran valor diagnóstico con una especificidad del 96% y una sensibilidad del 91%. • Biopsia: da el diagnóstico definitivo por lo que se realiza a toda mujer con sospecha de cáncer de mama. • RMN en mujeres jóvenes y mamas muy densas, util para Estadificación o búsquedas de tumores ocultos en pacientes con adenopatías • Mamografia digital en proyecto
DIAGNOSTICO • Diagnostico de sospecha: clínico o de imagen • Diagnostico citológico: citología o biopsia • Diagnostico de extensión del cáncer o descartarlo: Radiografía, hemograma, gammagrafía ósea, estudios hepáticos • Estadificación
Técnicas de biopsia para lesiones sospechosas Punción aspiración con aguja fina (PAAF) • Tiene una alta sensibilidad en manos expertas, pero no distingue formas invasivas y no invasivas. Biopsia incisional (core-biopsia o Trucut) • Tiene las ventajas de la PAAF y mejora los falsos negativos de la misma. Ésta y la PAAF son las técnicas iniciales de diagnóstico. Biopsia escisional • Es la técnica estándar, ya que permite evaluar completamente el tumor y servir de tratamiento si los márgenes son negativos. Biopsia con arpón • Se usa en los casos de anormalidad mamográfica no palpable, mediante la localización esterotáxica del tumor para su correcta escisión.
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA 1. Tumores no invasivos(12 A 15 % USA) Carcinoma intraductal in situ • La forma más frecuente de presentación es una tumoración palpable. En la mamografía se observa una lesión necrótica central con microcalcificaciones agrupadas en molde. El tratamiento de elección es la cirugía conservadora. Carcinoma lobulillar in situ • Suelen ser un hallazgo casual de biopsia. Suelen ser bilaterales y multicentrico. Es de mejor pronostico. Se tratan mediante biopsia amplia + linfadenectomía y seguimiento posterior o mastectomia bilateral. Se asocia a un incremento de riesgo de padecer un carcinoma invasivo de 7 a 10 veces superior al de la población normal
