“Çocuklarda Solunum Yolu Acillerine Yaklaşım (Kurs 2008) ”

1. “Çocuklarda Solunum Yolu Acillerine Yaklaşım (Kurs 2008)” Çocuklarda Üst Solunum Yolu Acilleri Doç. Dr. Hasan YÜKSEL hyukselefe@hotmail.com Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Allerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi

2. Üst Solunum Yolu Acili: Para-larengeal Bölge • Supra-larengeal • Piriform apertura stenozu • Koanal atrezi • Nazofarenks kitle • Dil kökü (lingual tiroid,tiroglossal kist…) • Adenotonsiller hipertrofi • Yabancı cisim • Retrofarengeal abse vb • Larengeal • Larengomalazi • Vokal kord paralizisi • Web • Juvenil Larengeal Papillomatozis • Subglottik hemanjiyoma • Subglottik stenozis • Larengeal kleft • Yabancı cisim • Larenjit-epiglottit • Laringospazm • Ses kısıklığı • Gürültülü solunum • Stertor • Stridor ☚ • Ani boğulma (suffocation) • Ani ölüm Textbook of Pediatric Emergency Procedures, Ed King C. 2008

3. Stridor:Anatomi + Etyoloji I. Ekstratorasik: 1. Supraglottik:Genel durum kötü + Toksik !!!! Epiglottit (Hib), retrofaringeal abse (Str, anaerop)  Difteri, bakteriyel trakeit (Staf) 2. Glottik-Subglottik:Genel durum iyi  Krup (Laringotrakeit, larenjit, spazmodik larenjit)  Trakeomalazi, vokal kord paralizisi II. Intratorasik: Vaskülar ring, trakeal veb, yca, LAM/Tm basısı Kwong K, et al Recurrent croup presentation, diagnosis, and management. Am J Otolaryngol 2007

4. Çocuklarda Üst Solunum Yolu Acilleri • Yabancı cisim aspirasyonları (Para-larengeal) • Krup sendromları (Supraglottit --- Larengotrakeit) • Retro/parafarengeal abse, bakteriyel trakeit vb • Larengeal web vb • Nadiren (Koanal atrezi, larengeal papillomatozis…, larengomalazi, larengospazm vs) Practical Pediatric Otolaryngology. 1st ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999

5. 1. Yabancı cisim aspirasyonları Sıklık: 5 yaş altında (% 70 ~ 6 ay-3 y) En sık: • Organik (Çekirdek, fıstık, taneli yemek (pirinç ..vb), kemik,….) • Oyuncak parçaları • Diğer (Kalem kapağı, toplu iğne..) Hasan Yüksel ve ark. DEÜTF Dergisi 2001

6. Çocuklarda Neden Daha Sık !?!?!? • 6 ay – 3 yaş sıklıkla herşeyi ağzına götürür (E > K) • Yemek esansında gülme, ağlama, koşma vs. • Ailenin yanlışları (Kendi başına beslenmeye izin !, ..) • Yabancı Cisim Aspirasyonu • Hala ölüme neden olan pediatrik acildir ! • Erken teşhis+acil tedavi mortalite+komplikasyonları azaltır !!!!!!!!!!!

7. Klinik Bulgular~Obstrüksiyonun Durumu • Akut öksürük + siyanoz • Akut stridor … solunum sıkınıtsı… solunum arresti • Öksürük + siyanoz biter → Solunum sıkıntısı • BKS, taşipne, retraksiyonlar, …. • Tek taraflı solunum seslerinde azalma/farklılık  • Akc gr: Hiperaerasyon(subab valv) > Atelektazi (stop valv) • Nonopak > opak dansite • Skopi / 2 Akc gra: İnspiryum normal ±ekspiryum hava hapsi

11. Acil Müdahele • Tam olmayan obstrüksiyon: • Solunum kontrol edilir • Oksijen verilir • Solunum için uygun pozisyon verilir • Acil uzman konsültasyonu (çocuk cerrahı, acil…) • Acil müdahele ortamında yabancı cisim çıkarılır (Rastgele ve körlemesine parmakla çıkarılmamalıdır !!!)

12. Acil Müdahele 2. Tam obstrüksiyon: • Solunum kontrol edilir : Göğüs hareketi yok !!! • < 1 yaş: Ağızdan solunum + Sırta vurma • >1 yaş: Heimlich manevrası • Acil cerrahi konsultasyon (çocuk/göğüs cerrahı) • Laringoskopi ± Entübasyon ± Trakeotomi • Ventilasyon • Rijid bronkoskopi !!!

13. 7 y Kız • 6 aydır • Ağır krup atakları ? • Akut astım atakları ? • Persistan wheezing

14. 2. Krup Sedromları Paraglottik yangı, kitle, bası…. Krup Stridor + Metalik Öksürük + …… “ Epiglottit !!! ” İnspiratuvar solunum zorluğunun derecesi ve hızı Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

15. Akut Larin(jit)gotrakeit ~ Epiglottis (supraglottit) • Pediatrik solunum yolu enfek. % 15 • Sıklıkla 1-6 yaş (Ort 18 ay) • E/K 1.4:1 • Yıl boyu görülebilir Etkenler1. Parainfluenza (Sıklık Tip 1> 2 > 3 + Ağırlık Tip 3 > 1 > 2) 2. İnfluenza, RSV, enterovirüs, kızamık 3. Mikoplazma/Klamidya 4. Hemofilus İnfluenza-b !? (Epiglottit/supraglottit) • Sub(supra)glottik yangı + ödem • Trakeal duvarda yangı + ödem Stridor Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006

16. Klinik • Prodrom: • Rinofarenjit, ateş, öksürük (2-3 gün) • Genel durum iyi • Progresyon: • Kaba metalik öksürük • Kaba ses • Stridor • Hızlı progresyon/toksik tablo • 3-7 günde düzelme Epiglottit (Supraglotit ?) vs Entübasyon / Trakeostomi ? Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006

17. Hafif-Orta Krup (% 95) ÜSYE bulguları GD iyi Kaba ses Metalik öksürük Stridor Ağır Krup (% 5) İrritabilite Taşikardi Taşipne Burun kanadı Sol. Retraksiyonlar Bazen siyanoz Klinik Epiglottit ! % 5 hastaneye yatar % 1 yoğun bakım gerektirir. Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006

18. Tanı • Klinik bulgular !!! • Destekleyici: • Radyoloji • PA Boyun Gra : “steeple sign” • Lateral Boyun Gra : “thumb sign” • Laboratuvar • Lökositoz, pnl hakimiyeti… • Parainfluenza antijeni araştırma ?! Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

19. Boyun Filmi Thumb Sign (~% 50) Steeple Sign (~% 50)

20. Tedavi 1. Buhar (Soğuk yada sıcak): • Ek bir sorun yoksa ilk tedavi (Yararını gösteren çalışma yok !!!) 2. Nebulize Adrenalin: • Hızlı antiödem etki • Orta ve ağır olgularda etkili • Yan etki izlemi (HT, taşikardi, 1 çocukda MI..) • > 2 saat etki 3. Steroid: • Dexametazon (IM 0.6mg/kg tek doz veya PO 0.15 mg/kg) • Nebulized Budesonide (?) 500mcg neb q12 h : Pahalı ve zor Eşit etkili ? • Antibiyotik endikasyonu (Epiglottit, bakteriyel trakeit…) ? • Entübasyon ?!!! Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

21. Hangi Tedavi Seçilmeli ? • Ajite + öksürük + hafif-orta sitridor • Buhar +/- steriod • İstirahatte Sitridor • Nebulize epinefrin + steroid • Solunum Yorulması ve/veya yetmezliği • Entübasyon Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

22. 3. Retro/parafarengeal abse, bakteriyel trakeit vb Çocuklarda daha sık: Retrofarengeal lenf + YC + … Bulgular: Ateş,toksik görünüm Boyun hareketleri kısıtlı (parafarengeal spazm) Ense sertliği (paravertebral spazm) Ağızdan salya, direk bakıda kitle ?! Tanı: Lateral boyun x-ray, BT Tedavi: Drenaj Seftriakson + Klindamisin vb

23. 4. Larengeal web ve Tiroglossal Kist vb (subglottik stenoz, kleft…) Bulgular: Aralıklı stridor Ağır solunum sıkıntısı Yineleyen krup / krup benzeri Siyanoz atakları Zayıf ağlama Tanı: Endoskopi BT MRI Tedavi: Açık hava yolu rekonstrüksiyonu

24. 4,5 ay kız • 1 hf lıktan bu yana krup • Ağır ataklar ve 2 defa brx Entübasyon Öncesi Entübasyon Sonrası

25. 2 ay erkek • 1 hf lıktan bu yana stridor • Larengomalezi ?

26. 5. Nadir Nedenler ….. Koanal Atrezi Bulgular: Bilateral vs Unilateral Ağlamakla kaybolan siyanoz Emerken siyanoz ve RD CHARGE association Tanı: Endoskopi, BT Tedavi: Cerrahi Juvenil Larengeal Papillomatozis Bulgular: Stridor Yutma sorunları Tanı: Endoskopi, BT, MR Tedavi: Lazer, Antiviral, Aşı, Cerrahi

27. 5. Nadir Nedenler ….. Laringomalazi Bulgular: Sıklıkla benign stridor/stertor Nadiren acil (ağır) inspiratuar kollaps Tanı: Endoskopi Laringeal spazmLarengeal Fonksiyonel Patolojiler Bulgular: Brittle stridor,ani suffokasyon… Tanı: Nedene yönelik inceleme ►Anafilaksi ►Bilateral vokal kord paralizi ►Laringofaringeal reflü ►Vokal kord disfonksiyonu ►Herediter anjioödem ►Hipokalsemi / Hipomagnezemi