LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013

1. LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:

2. La Legge 38/2010: indicazione e doveri per il pediatria Dr. Marco Spizzichino Ministero della Salute Direzione della Programmazione Sanitaria Ufficio XI «Cure palliative e terapia del dolore»

3. DIRITTI E DOVERI Art. 1 della Legge 38 del 15 marzo 2010: «la presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore» È un dovere istituzionale garantire la piena realizzazione dei dettami di questo articolo

4. La rete di assistenza per il paziente pediatrico

5. Le cure palliative pediatriche In Italia 11.000 bambini (da 7.500 a 15.000) con malattia inguaribile e/o terminale (1/3 oncologica-2/3 non oncologica), hanno necessità di cure palliative pediatriche e debbono essere seguiti da una rete assistenziale.

6. «Progetto bambino» FONDAZIONE MARUZZA LEFEBVRE D’OVIDIO ONLUS Ministero della Salute Il “Progetto Bambino”, il primo del suo genere in Europa, ha come obiettivo l’organizzazione di una rete, su tutto il territorio nazionale, di cure palliative competenti e continuate ai bambini con patologia inguaribile. L'intento è di riconoscere al bambino la dignità di persona e, per quanto possibile, di assisterlo in casa, tra genitori, compagni e le cose più care, dandogli così la sensazione di avere una vita quasi “normale”.

7. Accordo Conferenza Stato-Regioni del 27 giugno 2007 perfezionato il 20 marzo 2008 • L’Accordo garantisce l’assistenza palliativa anche in età pediatrica tenendo conto delle specificità; • Particolare attenzione pone ai bisogni socio-assistenziali della famiglia; • Ciascuna Regione può scegliere il modello assistenziale garantendo sia una assistenza a domicilio che una assistenza residenziale; • La rete assistenziale può essere sia a livello regionale che sovraregionale.

8. Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore" Art. 1. (Finalità). 1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore.

9. La nuova legge sulle cure palliative e sulla terapia del dolore – Legge n. 38 del 2010 • La legge istituisce le due reti distinte ma integrate: la rete di cure palliative e la rete di terapia del dolore; • Semplifica le procedure di prescrizione per i farmaci oppiacei; • finanzia le campagne di informazione; • istituisce una struttura ministeriale deputata al monitoraggio delle rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore; • tiene conto per la prima volta della specificità pediatrica sia nelle cure palliative che nella terapia del dolore.

10. CUPIDOCUraPrevieni Il DOlore Campagna itinerante vivere senza dolore onlus Aprile – Maggio 2011

11. E’ a conoscenza della Legge 38 sulle Cure Palliative e Terapia del dolore?

12. E’ a conoscenza della Legge 38 sulle Cure Palliative e Terapia del dolore? Dati vivere senza dolore Campagna CUPIDO 2011 e HUB2HUB 2012

13. Linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali (art. 3 comma 2) Si ritiene indispensabile per il reale sviluppo delle cure palliative e della terapia del dolore l’istituzione, con appositi provvedimenti, regionali e aziendali di una struttura specificamente dedicata al coordinamento delle reti Recepimento delle Regioni: nessuna delibera ( Veneto, Campania, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Abruzzo, Sardegna); gruppi di lavoro ed iter in corso (Lombardia, Liguria, Puglia, Trentino Alto Adige, Calabria); comitato di coordinamento (Sicilia, Basilicata, Piemonte, Emilia Romagna, Lazio, Valle d’Aosta )

14. In data 25 luglio 2012 è stata siglata l’intesa Disponibile sul sito del Ministero della salute www.salute.gov.it L’art. 5 comma 3 della legge del 15 marzo 2010, n. 38 stabilisce che «su proposta del Ministro della salute, in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, mediante intesa….sono definiti i requisiti e le modalità organizzative necessari per l’accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore domiciliari presenti in ciascuna regione…»

15. Intesa di Conferenza Stato-Regione sui requisiti minimi e le modalità organizzative necessari per l’accreditamento della rete di cure palliative e di terapia del dolore Il documento è stato sviluppato dalle tre sottocommissioni in modo tale da garantire la totale aderenza con le specifiche problematiche delle cure palliative, della terapia del dolore e delle esigenze trasversali della pediatria.In particolare per la terapia del dolore nel documento vengono definiti i centri hube centri spokein funzione dell’attività svolta sia in termini di tipologia di prestazioni sia in termini di volumi di attività

16. Dimensioni strutturali e di processo che caratterizzano la Rete di Terapia del Dolore e Cure Palliative pediatriche (CPP), ai fini dell’accreditamento delle Strutture (standard strutturali qualitativi e quantitativi - Articolo 5, Comma 3) • 1. Tutela del minore nel diritto al controllo del dolore e alle CP indipendentemente da età, patologia e luogo di residenza • 2.Disponibilità del Centro specialistico di riferimento regionale di terapia del dolore e cure palliative pediatriche • 3. Disponibilità di risposte residenziali - Hospicepediatrico • 4. Disponibilità di strutture /servizi/competenze di terapia del dolore e CP rivolte al paziente pediatrico • 5. Raccordo con i Servizi sociali ed educativi • 6. Cura attiva e globale e salvaguardia della dignità del bambino • 7. Continuità delle cure ed unicità di riferimento • 8. Operatività di équipe multi professionali dedicate al paziente pediatrico • 9. Formazione continua e sul caso per gli operatori • 10. Misurazione della Qualità di vita • 11. Comunicazione alla famiglia ed al bambino • 12. Supporto alla famiglia • 13. Programmi di supporto al lutto • 14.Programmi di supporto psicologico all’équipe • 15. Dilemmi etici • 16. Programmi di informazione • 17. Programmi di valutazione della qualità delle cure

17. Per Rete di Cure Palliative e Terapia del Dolore Pediatrica si intende una aggregazione funzionale ed integrata delle attività di Terapia del Dolore e Cure Palliative rivolte al minore, erogate nei diversi setting assistenziali, in un ambito territoriale ed ospedaliero definito a livello regionale La rete pediatrica è volta a garantire la continuità assistenziale (h24), offrire risposte ad alta complessità e specializzazione più vicino possibile al luogo di vita del bambino, idealmente al suo domicilio. Gli elementi essenziali della rete sono: • Centro di Riferimento di CPP e Terapia del Dolore • Risposte residenziali (es. Hospice pediatrico) • Risposte ospedaliere (Reparti ad indirizzo pediatrico) • Assistenza domiciliare di base e specialistica (Unità di Cure Palliative Domiciliari e altre reti domiciliari pediatriche e non, esistenti sul territorio, purché idonee ad effettuare interventi domiciliari) • Servizi socio-sanitari territoriali ed educativi • Servizio di urgenza/emergenza (118 e pronto soccorso)

18. Il medico nella rete di terapia del dolore e nella rete di cure palliative Il medico per operare nella rete di terapia del dolore e nella rete di cure palliative necessita di: • Informazione; • Formazione; • Relazione tra le professionalità sanitarie.

19. Definizione delle figure professionali operanti nella rete di terapia del dolore e di cure palliative Art. 5 comma 2 della legge 38 del 15 marzo 2010: «…sono individuate le figure professionali con specifiche competenze ed esperienza nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, anche per l’età pediatrica, con particolare riferimento ai medici di medicina generale e ai medici specialisti in anestesia e rianimazione, geriatria, neurologia, oncologia,….» Mediante la ratifica del presente Accordo in sede di Conferenza Stato – Regioni sarà possibile aggiornare l’elenco delle figure abilitate ad operare nelle reti di cure palliative, di terapia del dolore e pediatriche. Si prevede l’inserimento di specialità mediche quali l’Ematologia, la Medicina interna e le Malattie infettive.

20. MASTER UNIVERSITARI Definiti attraverso cinque specifici decreti i contenuti dei master previsti dall’art. 8 della legge • Medici terapisti del dolore • Professioni sanitarie di infermiere, infermiere pediatrico, fisioterapista, terapista della riabilitazione • Medici per cure palliative e terapie del dolore pediatriche Psicologi • Medici palliativisti I decreti sono stati pubblicati dalla G.U. n. 89 del 16 aprile 2012

21. Master universitario di Alta Formazione e Qualificazione in «Terapia del dolore e Cure palliative pediatriche» G.U. Serie Generale n. 89 del 16 aprile 2012 Il Master è istituito dalle Facoltà di Medicina e Chirurgia, che abbiano strutturato, da almeno tre anni consecutivi, percorsi specifici di formazione sulla terapia del dolore e le cure palliative pediatriche, all'interno del corso della Scuola di Specializzazione in Pediatria e Anestesia e abbiano esperienza di alta formazione o altri corsi di formazione post-laurea nell'ambito della terapia del dolore e le cure palliative rivolte al paziente pediatrico. Le Facoltà devono garantire lo svolgimento di attività cliniche in terapia del dolore e cure palliative pediatriche, presso le strutture/ istituzioni/organizzazioni che costituiscono la rete regionale di Terapia del dolore e CP pediatriche (Centro Regionale, ospedali, Hospice pediatrico, territorio) o presso strutture accreditate dal SSN, che operano in convenzione da almeno tre anni con la rete pediatrica. Il Master si propone di formare medici idonei ad operare nell'ambito della rete del dolore e delle cure palliative pediatriche, fornendo conoscenze teoriche, competenze ed abilita' nella diagnosi e terapia del dolore e nella gestione delle diverse problematiche (cliniche, psicologiche, sociali, etiche, di crescita, spirituali, organizzative, formative, di ricerca) connesse con la malattia inguaribile e/o terminale nel neonato, bambino e adolescente. Al Master di alta formazione e qualificazione in cure palliative possono accedere i laureati in Medicina e Chirurgia in possesso: della specializzazione in Pediatria o della Specializzazione in Anestesia e con specifica formazione ed esperienza in pediatria. Il corso del master ha la durata di 24 mesi (pari a 120 CFU pari a 3000 ore complessive di apprendimento).

22. Master universitario di I livello in «Cure palliative e terapia del Dolore» per professioni sanitarie (infermieri, infermieri pediatrici, fisioterapisti, terapisti della riabilitazione)G.U. Serie Generale n. 89 del 16 aprile 2012 Il master è istituito dalle facoltà di medicina e chirurgia che abbiano esperienza di formazione in cure palliative e terapia del dolore. Obiettivo formativi di base sono: la conoscenza della storia e dei principi delle cure palliative; la conoscenza della fisiopatologia del dolore cronico e delle malattie cronico-evolutive; la conoscenza degli approcci diagnostici e terapeutici del dolore cronico e dei sintomi in fase avanzata di malattia; la conoscenza degli aspetti psicologici e spirituali che caratterizzano le esperienze di dolore cronico e di fine vita; la comprensione dei problemi legali ed etici dell’assistenzain cure palliative e terapia del dolore. Il master ha una durata annuale, 60 CFU, 1500 ore di impegno complessivo dello studente.

24. Art. 11 (Relazione annuale al Parlamento) 1. Il Ministro della salute, entro il 31 dicembre di ogni anno, presenta una relazione al Parlamento sullo stato di attuazione della presente legge, riferendo anche in merito alle informazioni e ai dati raccolti con il monitoraggio di cui all'articolo 9. 2. Ai fini di cui al comma 1, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano trasmettono al Ministro della salute, entro il 31 ottobre di ciascun anno, tutti i dati relativi agli interventi di loro competenza disciplinati dalla presente legge.a

25. MONITORAGGIO • Art. 9 della legge n. 38 del 15 marzo 2010 • <…presso il Ministero della salute, è attivato (…), il monitoraggio per le cure palliative e per la terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative…Il Ministero provvede a monitorare, in particolare: • a) i dati relativi alla prescrizione e all’utilizzazione di farmaci nella terapia del dolore, e in particolare dei farmaci analgesici oppiacei; • b) lo sviluppo delle due reti….; • c) lo stato di avanzamento delle due reti….> • Istituzione dell’Ufficio XI della D.G. della Programmazione Sanitaria

26. Il cruscotto: quando e perché • L’articolo 9 della Legge 38 prevede «il monitoraggio per le cure palliative e per la terapia del dolore» • Il cruscotto informatico è stato progettato nel giugno 2010 • Monitoraggio dello stato di attuazione regionale • Verifica dei requisiti dei centri HUB e SPOKE attraverso la rilevazione delle prestazioni offerte • Rilevazione del consumo dei farmaci oppiodi e non oppiodi utilizzati nella terapia antalgica per la lotta al dolore

27. Aree funzionali del cruscotto informatico Le aeree funzionali finalizzate al monitoraggio ministeriale di cui all’articolo 9 della Legge 38/2010 sono: Area farmaceutica(relativa al consumo di farmaci per la TDD) Area palliativa residenziale (riferita alla distribuzione, sul territorio nazionale, di strutture Hospice e relativi posti, sia pubbliche sia private accreditate) – flusso Hospice Area palliativa domiciliare (attività di assistenza domiciliare erogata a pazienti terminali oncologici e non oncologici) – flusso SIAD Area palliativa ospedaliera (riferita al ricovero ospedaliero in reparti di disciplina 99 -cure palliative- e al numero dei deceduti per patologie tumorali ricoverati in reparti per acuti – flusso SDO Area terapia del dolore ambulatoriale (riferita all’erogazione, in regime ambulatoriale, delle più rappresentative prestazioni di TDD) – flusso ambulatoriale Area terapia del dolore ospedaliera (riferita all’erogazione, in regime di ricovero ordinario e diurno delle principali procedure di TDD) – flusso SDO

28. Prospetto cruscotto

29. Monitoraggio sull’utilizzo dei farmaci oppiacei

30. E.D. Pellegrino Director & John Carrol Professor Georgetown University Medical Center for clinical Bioethics Washington DC USA Il fatto che siano disponibili moderni metodi per il controllo del dolore, accessibili ed efficaci rende moralmente obbligatorio che ogni medico sia ben informato sull’uso dei farmaci analgesici. Non controllare il dolore in modo adeguato equivale, sia moralmente che legalmente, ad una inadeguata condotta professionale

31. ARTICOLO 10 DELLA LEGGE 38/2010 Semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore

32. Aree farmaceutica: le fonti dati utilizzate Territoriale: attiva Diretta e Ospedaliera: da attivare ospedaliera territoriale diretta Flusso farmaceutico

33. Consumo farmaci oppioidi forti – anno 2011

34. Consumo pro capite oppioidi forti – anno 2011

36. Consumo farmaci oppioidi deboli – anno 2011

37. Consumo pro capite oppioidi deboli – anno 2011

39. Consumo altri farmaci – anno 2011

40. Consumo pro capite altri farmaci – anno 2011

42. DATI VENDITA PARACETAMOLO PEDIATRICO ITALIA (DATAVIEW IMS 2012) DATI PRESCRIZIONI PEDIATRICHE PARACETAMOLO ITALIA (SPM DATAVIEW IMS HEALTH 2012) In Italia su circa 2,5 milioni di prescrizioni pediatriche di paracetamolo registrate ogni anno (dato dipendente dal livello raggiunto dalla patologia influenzale) solo il 10% sono prescrizioni riconducibile ad un uso analgesico del prodotto. Il 90% sono legate ad un uso prevalentemente antipiretico.

43. Farmaci utilizzati per il trattamento del dolore 71% 68% 58% 54% 54% 49% 48% 45% Media Europa: 44% 42% 38% 38% 36% 32% 33% 27% 26% 25% 26% 24% 23% Media Europa: 18% 12% 11% 8% 8% 4% 5% 6% 2% Fonte: Breiviket al. European Journal ofPain 10 (2006) 287-333

44. Trend annuale dal 2005 al 2011 Numero di deceduti con diagnosi di tumore in un regime di ricovero ordinario o in reparti per acuti

48. ASSISTITI DALLE RETI DI CURE PALLIATIVE E DI TERAPIA DEL DOLORE PEDIATRICHE

49. LA COMUNICAZIONE Art. 4 della legge 38 del 15 marzo 2010: «Il ministero della salute , d’intesa con le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, promuove nel triennio 2010-2012 la realizzazione di campagne istituzionali e di comunicazione destinate ad informare i cittadini sulle modalità e sui criteri di accesso alle prestazioni e ai programmi di assistenza…»

50. I due convegni fatti con la Direzione Generale della comunicazione Nei primi mesi del 2011 sono stati svolti, utilizzando il finanziamento previsto dall’art. 4 della legge 38/2010 per l’anno 2010, due eventi congressuali sulle cure palliative pediatriche nelle regioni Friuli e Basilicata