LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO ROMA 22 giugno 2013

1. LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO ROMA 22 giugno 2013

2. AGENDA • I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo l’OMS • Paracetamolo • FANS • Oppioidi • Adiuvanti

3. IL DOLORE NEL BAMBINO C’E’: TRATTIAMOLO!!! Management del dolore da patologia in etàpediatrica: dall'analgesia in PS alle cure palliative.

4. IPOTRATTAMENTO DEL DOLORE: PERCHE’? • SCARSA CONOSCENZA DELLA FISIOPATOLOGIA • PAURA DEGLI EFFETTI COLLATERALI • PAURA DEGLI OPPIOIDI • NON RILEVANZA DEL PROBLEMA • SITUAZIONI DI URGENZA

5. Glianalgesici non oppioidi e oppioididebolihanno un effettomassimoche non puòaumentareancheaumentando la dose. Per questifarmaci la dose analgesica è la dose massimaconsigliatatenendocontodell’età e dellecondizionigenerali. • Non effettotetto: aumentando la dose èpossibiletrovarequellasufficiente a dare sollievo da dolore. • Il limiteèdatodallacomparsa di effettitossici. Farmacologia ANALGESICI ANALGESICO IDEALE EFFETTO TETTO Effetto antalgico Dosaggio Farmaco

6. Iprincipi del trattamentofarmacologico del dolore secondo l’OMS

7. Secondo la scala

8. EFFETTI COLLATERALI EFFETTI COLLATERALI Neldolore continuo l’analgesicovadatosecondo l’orologio(a intervalliregolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua. EFFETTO ANTALGICO EFFETTO ANTALGICO NESSUN EFFETTO NESSUN EFFETTO ad ORARI FISSI al BISOGNO Secondo l’orologio

9. Secondo l’orologio • La somministrazione deve cominciare prima che il dolore diventi troppo intenso e quindi difficilmente controllabile. • La somministrazione di analgesici non deve mai essere interrotta improvvisamente. • Solo se il dolore è lieve si può seguire il metodo a richiesta. • Se il metodo a richiesta è utilizzato in modo non idoneo, il bambino teme un inadeguato controllo del dolore e va incontro ad ansia e paura.

10. I farmacivannosomministrati secondo la via piùappropriata: piùsemplice, piùefficace, meno dolorosa. Secondo lavia piùappropriata • Le iniezioniintramuscolarivannoilpiùpossibileevitate, perchédolorose e terrorizzanti. • La via rettale, se possibile, è discretamentetollerata.

11. Secondo il bambino • Età (nel neonato esiste un diverso metabolismo ed una variabilità interindividuale) • Peso • Malattie (respiratorie, neurologiche, cardiovascolari) • Condizioni particolari (epatopatie, nefropatie, allergie…)

12. La scala Paracetamolo e FANS

13. Paracetamolo Meccanismod’azione • ha un’azioneantipireticaedanalgesicaprincipalmentemediantel’inibizionedellasintesi di prostaglandine a livellocentrale, senzasignificativaazioneantinfiammatoria. • ha efficaciasostanzialmenteequivalente a quelladei FANS e restailfarmaco di prima scelta per ilprofilo di sicurezza

14. Paracetamolo Meccanismod’azione • Inibizioneselettiva COX in SNC: • non azionesullepiastrine • non azionegastrolesiva • non azione anti-infiammatoriaperiferica • penetrarapidamentenel SNC

15. Paracetamolo

16. Paracetamolo: sicurezza • nell’adulto non evidenza di dannoepatico in pazienti con epatopatiacronicaaidosaggiraccomandati • non rischiodannorenale

17. Paracetamolo Fattori di Rischio • La tossicità è legata al sovradosaggio: • - Assoluto: 150 mg/Kg/die o terapia a dosaggiomassimo per oltre 48-72 ore • - Relativo: disidratazione, malnutrizione, uso di farmaciconcomitanti(rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, acidovalproico, alcool) • Epatopatia pre-esistente

18. Quandoilparacetamolo non basta: • sicuramentequando la dose è inadeguata: 15-20 mg/kg per os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev • dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore (dosiminori in lattanti e neonati) Paracetamolo-codeina (associazionedimostratamentepiùefficace) Fans (anche in associazione): Ibuprofene7-10 mg/kg,Ketorolac 0.5-1 mg/kg

19. FANS: caratteristiche • Analgesici • Antiinfiammatori • Antipiretici • Riducono la sintesidelle PG attraversol’inibizionedelle COX (Azione anti-prostaglandinicacentrale come ilparacetamolo) • Agisconosuldoloreviscerale,osteomuscolare, post operatorio • Risparmiatori di oppioidi

20. USO dei FANS • Bassapotenza: ibuprofene(ketoprofene , maggiorieffetticollaterali) • Media potenza: naproxene, flurbiprofene(dolorireumatologici) • Alta potenza : chetorolac, indometacina(colicarenale, in genere solo tempi brevi)

21. Il piùstudiatoIbuprofene CONSIDERATO SICURO attenzione in caso di : - USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di IRA - DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo)rischio di IRA - GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e emorragia - PIU’ EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLO-SCHELETRICI

22. Ibuprofene POSOLOGIA • Accettato in pediatria come sciroppo e supposte • (1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg) • Dose raccomandata: • < 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h • > 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h

23. Ketorolac Possibili AMBITI di APPLICAZIONE • Colicarenale: prima sceltaindometacina • (1-2 mg/kg in infusione in flebopartendoveloci e rallentando in base allarisposta con infusione in 60 minuti) • Colicarenale: 0.5 mg/kg anchesublinguale(rapidamenteefficace) • Qualsiasidoloremaggioreacuto(colicarenale, biliare, frattura in adolescente)o con necessità di azione di risparmio di oppioide • Consideragastroprotezione per dosiripetute

24. Ketorolac • Ottimapotenzaanalgesica, allunga un po’ il tempo di sanguinamento ma non sembrarilevanteclinicamente(pocoutilizzato in ambito post-tonsillectomia ma non controindicatodallespecifichelineeguida). • Dose ev: 0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore; • Dose orale 0.5 mg/kg - 1 mg/kg max 7 giorni. • Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamentesconsigliatooltrei 3 giorni • Off label in etàpediatrica

25. Azione di risparmiodell’oppioide : • FANS : riduzione dose del 40% • Paracetamolo : riduzione dose 20%

26. Oppioidi Deboli

27. La terapia farmacologica CODEINA: • Dose: 1-3 mg/kg • Plafond di effetto(non serve aumentare la dose) • Ordine di potenza 10-15% dellamorfina • Farmacogenetica : 9% di little o non responder • 5-10% di super responder : rischioeffetticollaterali • penetraattraverso la barrieraemato-encefalicamegliodellamorfina • glieffetti anti-tussivi e gastrointestinalisiverificano a dosiminoririspettoalleanalgesiche

28. Come usarebene la CODEINA: • Puòessererischiosoprescrivereunaterapiadomiciliare con codeina (e ugualmenteidro- e oxycodone) in pazientiche non vengonoosservati in presenza di altrifattori di rischio per apnee/depressionerespiratoria come: • Interventisulle vie aeree specie in etàprescolare (tuttiicasierano < 6 anni) • Altrimotivi di alteratafunzionerespiratoria • Altrifarmacidepressoridell’attivitàrespiratoria • Storia di apnee • Obesità • Insufficienzarenale • sciroppoparacetamolo-codeina: 1 ml ha 24 mg di paracetamolo e 1,5 mg di codeina • Bustine:500 mg paracetamolo e 30 mg codeina • supposte : lattanti 2,5 e 60 mg, bambini 5 e 200 mg, adulti 20 e 400 mg

29. Il 14 Giugno 2013 la Commissione di Farmacovigilanza dell’EMA, il PRAC, ha espresso il proprio parere sulla revisione dei medicinali a base di codeina, proponendo alcune raccomandazioni che coinvolgono l’utilizzo pediatrico. La revisione è stata avviata in seguito ad alcune segnalazioni che coinvolgono pazienti pediatrici con più fattori di rischio, ben definiti e a bassa incidenza: bambini con apnea ostruttiva del sonno e concomitante metabolismo ultrarapido del CYP2D6.

30. Il PRAC raccomanda le seguenti misure di minimizzazione del rischio: • I farmaci a base di codeina dovrebbero essere utilizzati solo per il trattamento di breve durata del dolore moderato in bambini al di sopra dei 12 anni di età, e solo se non può essere sostituito da altri antidolorifici come il paracetamolo o ibuprofene • La codeina non deve essere utilizzata nei bambini (di età inferiore ai 18 anni) che si sottopongono a un intervento chirurgico per l'asportazione delle tonsille o adenoidiper il trattamento di apnea ostruttiva del sonno, in quanto questi pazienti sono più suscettibili a problemi respiratori. • Le informazioni sulla prescrizione dovrebbero riportare un avvertimento che i bambini con condizioni associate a problemi respiratori non dovrebbero usare la codeina.

31. FOCUS – CYP2D6 • Nel feto, l'attività del CYP2D6 è assente o meno dell'1% dei valori dell'adulto. Aumenta dopo la nascita, ma si stima essere non superiore al 25% dei valori dell'adulto in bambini sotto i cinque anni. Come conseguenza, l'effetto analgesico è basso o assente nei neonati e bambini piccoli. • Il metabolismo ultrarapido del CYP2D6 è un fenomeno che interessa una piccola percentuale della popolazione, il 5,5% circa della popolazione caucasica • Soggetti che metabolizzano la codeina rapidamente ed estensivamente sono a rischio di tossicità da oppioidi data l'alta conversione di codeina in morfina. • Nei metabolizzatori ultrarapidi adulti, la conversione di codeina a morfina è aumentata di 1,5 volte rispetto ai soggetti con normale metabolismo. • La percentuale di metabolizzatori lenti può variare in gruppi etnici dal 1% al 30%, con conseguente inefficacia.

32. Oppioide di sintesi (utilizza la via deglioppioidi –recettori mu) • Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusionelenta) ogni 6 ore • Nausea e vomito se infusionerapida • . menoeffetticollateralidellamorfina • . non usare sotto l’anno di vita: non attivol’enzimache lo metabolizza (CYP2D6) • Effetto“tetto” • co e fl da 100 mg , gtt 1 gt = 2.5 mg , supp 100 mg • Usare con cautela in convulsivinoti o nel trauma cranico • Monitorarel’attivitàrespiratorianeineonati in respirospontaneo ( tendenzaall’ipercapnia) Raccomandazioni Tramadolo

33. Tramadolo • incidenza di effetticollaterali 11% circa (nausea, vomito, prurito, rash) • maidescrittadepressionerespiratoria in etàpediatrica • non interferisce con FC e PA • non azionesullosfintere di Oddi • basso potenziale di dipendenzaedabuso

34. Oppioidi Forti Secondo la scala

35. Raccomandazioni per l’utilizzo degli oppioidi maggiori • Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva • Quando possibile scegliere le formulazioni a rilascio prolungato • Introdurre un agente alla volta • Monitorare costantemente il trattamento al fine di valutarne efficacia ed effetti avversi • Se necessario cambiare un oppiaceo con un altro.

36. OPPIOIDI FORTI PER IL DOLORE SEVERO MORFINA • Alcaloide naturale dell’oppio • Agonista recettori μ e  • Viene assorbita rapidamente per via orale • Subisce metabolismo epatico di primo passaggio ed ha una biodisponibilità del 30% circa. • L’eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria

40. OPPIOIDI PER IL DOLORE SEVERO FENTANILE • Analgesico di sintesi • Agonista puro dei recettori μ • Oppioide altamente lipofilo • Subisce esteso metabolismo epatico di primo passaggio con la formazione di metaboliti farmacologicamente inattivi • L’eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria e per via fecale

41. Terapia farmacologica FENTANILE • Oppioidesinteticoliposolubile • Rapidainsorgenza e brevedurata d’azione • 50-100 volte più forte dellamorfina • Non rilasciaistamina, menoeffetticardiovascolaridellamorfina • Analgesia e depressionerespiratoria dose-dipendente • Diverse possibilità di somministrazione • (IV, SC, Transdermica, Transmucosa, Intratecale, epidurale)

42. Terapia farmacologica

43. ANTAGONISTI : FLUMAZENIL E NALOXONE endonasali Ketamina 3-9 mg/kg

44. Farmacioppioidi

45. Quando scegliere un oppioide piuttosto che un altro? Alcuni pazienti possono sviluppare effetti collaterali intollerabili con un oppioide senza ottenere un’analgesia adeguata. In questi casi è consigliabile passare ad un oppiaceo alternativo. Tale pratica è nota come “rotazione degli oppioidi” e consiste nel passare da una molecola all’altra (o anche da una via di somministrazione ad un’altra) per migliorare l’efficacia o la tollerabilità al trattamento.

46. Oppioidi: rotazione del farmaco

47. Farmaciadiuvanti Farmaci la cui indicazione primaria non è il dolore, ma capaci di importanti proprietà analgesiche in alcune condizioni: aiutano a controllare il dolore

48. Farmaciadiuvanti

49. VALUTARE il BAMBINO Condurre un esamefisico Determinare le cause primarie del dolore Valutare le cause secondarie (ambientalied interne) SVILUPPARE un PIANO di TRATTAMENTO FARMACI ANALGESICI ed ALTRE TERAPIE “secondo la scala” supportive “secondo l’orologio” comportamentali “secondo vie appropriate” fisiche “secondo il bambino” cognitive RENDERE EFFETTIVO il PIANO VALUTARE ilBAMBINO regolarmentee REVISIONARE il PIANO se necessario