LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013

1. LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:

2. EZIOPATOGENESI ed EZIOLOGIA del DOLORE …il dolore deve essere sempre diagnosticato

3. CASI CLINICI 30’ di….. buon lavoro!

4. Classificazione CLINICA

5. DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico DOLORE ACUTO è transitorio, “campanello di allarme di dannotissutale d’organo e tende a diminuire nel tempo DOLORE ACUTO è persistente, nonpiù “campanello di allarme” e tende ad aumentare nel tempo DECORSO TRANSITORIO PERSISTENTE, associato a periodi di riacutizzazione NEGATIVA: debilitante e privo di scopoutile all’organismo POSITIVA: avvertimenti di lesione o malattia PERCEZIONE

6. DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico DOLORE ACUTO DOLORE ACUTO Abituazionedellerisposte vegetative ed endocrine attivazionenocicettoriafferenti attivazioneautonomica Possibileinibizionedella percezione ma non dei meccanismi di intervento È uno STRESSOR checoinvolge la sferafisica, psicologica, familiare e sociale del bambino diventa MALATTIA !!!

7. Fattori COMPORTAMENTALI… REAZIONI del bambino di fronte al dolore ACUTO - Pianto, disperazione, agitazione - Alterazione parametri fisiologici Dolore ACUTO DISTRESS REAZIONI del bambino di fronte al doloreCRONICO - sconforto, sfiducia, depressione - inattività, passività, inespressività, evita proprie attività Dolore CRONICO INVALIDITA’ REGRESSIONE

8. Fattori EMOZIONALI… Ansia, paura, rabbia, distress esacerbanoildolore DoloreACUTO (procedura) La gestioneinadeguatadi passateesperienze induce livelli d’ansiadifficilmentegestibili Laperdita di controlloe la paura per ciòcheavverrà esacerbanoildolore

9. Fattori EMOZIONALI… Ansia, paura, irritazione, depressionespesso associate DoloreCRONICO I bambini piùgrandi manifestano timore per le conseguenze Per molti bambini con dolore cronico, l’ansiaevocata da procedure invasiverappresenta l’aspettopeggioredellamalattia

10. Si definisce NOCICEZIONE la RICEZIONE, la TRASMISSIONE e l’ELABORAZIONE CENTRALE dello stimolo nocivo (corrispondente ad uno stimolo che può essere in atto o solo potenziale) Definizione di nocicezione

11. Sistema limbico Corteccia somatosensoriale Talamo 3°Neurone Sistema mediale Sistema laterale Formazione reticolare Troncoencefalo 2°Neurone Corno dorsale Fasci ascendenti Ganglio 1°Neurone Midollo Nervo Nocicettori VIE DEL DOLORE ELABORAZIONE CENTRALE TRASMISSIONE RICEZIONE

12. Classificazione EZIOPATOGENICA NOCICETTIVO PSICOGENO NEUROPATICO

13. Classificazione EZIOPATOGENICA NOCICETTIVO: attivazione nocicettori di - cute - mucose - organi interni escluso il sistema nervoso NEUROPATICO: origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. Frequentemente tende a cronicizzare e si accompagna ad iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni della sensibilita PSICOGENO:Il dolore di origine psichica deriva dall’anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti.

14. DOLORE PROPRIOCETTIVO • DOLORE NEUROPATICO • DOLORE PSICHICO • DOLORE MISTO somatico viscerale TIPI di DOLORE COMPONENTE PSICOLOGICA

15. NOCICETTIVO NEUROPATICO DOLORE MISTO PSICOGENO

16. Primasensazione di dolore immediata ed intensa STIMOLO LESIVO FIBRE C SLOW PAIN Poisensazione graduale e duratura FIBRE A δ FAST PAIN Intensità dolore tempo DOLORE NOCICETTIVO • Il dolore nocicettivo è provocato dall’attivazione dei nocicettori a fibre Aδ e C in risposta a uno stimolo nocivo • Diversamente che nel dolore neuropatico, la percezione dolorosa è strettamente correlata all’intensità dello stimolo e indica la presenza di un danno tessutale reale o potenziale nel BAMBINO 50 % PROPRIOCETTIVO Puro 40 % MISTO

17. DOLORE NOCICETTIVO • aGli organi viscerali comprendono cuore, polmoni, tratto gastroenterico, pancreas, fegato, colecisti, reni, vescica. • bL’iperattività simpatica comprende aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria, pallore, sudorazione, midriasi, nausea, vomito, bocca secca, aumento della tensione muscolare.

18. DOLORE NEUROPATICO Il dolore neuropatico origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. nel BAMBINO 10 % NEUROPATICO Puro 40 % MISTO Viene anche definito “dolore patologico”, in quanto non ha una funzione di allarme, ma rappresenta la malattia. Una lesione nervosa iniziale può portare a modificazioni nel SNC destinate a persistere indefinitamente per un processo di sensibilizzazione centrale (“centralizzazione” del dolore) dovuto a modificazioni fisiopatologiche svincolate dall’evento causale. Si spiega così perché il dolore neuropatico è spesso sproporzionato rispetto allo stimolo o si presenta anche in assenza di stimoli riconoscibili.

19. DOLORE NEUROPATICO Origine PERIFERICA Dolore dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere ed il ganglio della radice dorsale 3° neurone • Da sensibilizzazione dei nocicettori 2° neurone • Da neuroma Cute midollo • Da dismielinosi

20. DOLORE NEUROPATICO Origine PERIFERICA - CENTRALE E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione). Si definisce periferico-centrale perché la lesione è periferica (nel 1° neurone) e l’intimo meccanismo patogenetico è centrale. 3° neurone 2° neurone Cute midollo

21. DOLORE NEUROPATICO Origine CENTRALE 3° neurone 2° neurone E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC ovverosia ad un livello compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia Cute midollo

22. SINTESI DIAGNOSTICA origine PERIFERICA origine CENTRALE LOCALIZATA origine CENTRALE DIFFUSA DOLORE NEUROPATICO • allodinia e/o disestesia • ipoalgesia o anestesia dolorosa • parossismi tipo scosse elettriche o dolore lancinante • (precisamente localizzati) Dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere ed il ganglio della radice dorsale Dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione) • segni/sintomi simili a quelli dolore periferico • localizzazione - segmentale o • - diffusa (tutto/metà/parte corpo) Dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia • disestesia generalizzata“BAMBINO INTOCCABILE” • disestesia “a mosaico” (non “livello neurologico”)

23. DOLORE NEUROPATICO

24. Alterazioni SENSIBILITA’ che accompagnano il DOLORE NEUROPATICO

25. Cosa è il dolore? debolezza effetti collaterali delle cure malattie non cancerose cancro ORIGINE SOMATICA perdita del ruolo in famiglia insonnia stanchezza alterazioni dell'aspetto fallimento delle cure ritardi diagnostici mancanza di visite di amici DOLORE TOTALE DEPRESSIONE RABBIA ANSIA paura del dolore paura della morte preoccupazioni per la famiglia perdita di controllo del proprio corpo paura dell’ospedale paura del ricovero

26. Dolore da Cancro

27. Breaktroughcancerpain (BTcP)

28. Classificazione e caratteristiche del DOLORE PSICOTROPO

29. Valutazione del dolore ANAMNESIprecedenti esperienze descrizione dolore attuale E.O.Generale e locale MISURAZIONE DEL DOLORE

30. ANAMNESI • Anamesiglobale • Precedenti esperienze • 3. Descrizione dolore attuale • 4. Situazione affettiva e familiare

31. ANAMNESI • Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRST) PROVOCATIONDa cosa è provocato il dolore Che cosa lo fa peggiorare /migliorare? QUALITYChe tipo di dolore è? A cosa assomiglia? REGION Dove è il dolore? Dove si irradia? SEVERITY     Quanto è forte? TIMINGC’è sempre o va e viene? Da quanto tempo dura?

32. Allodinia: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo normalmente innocuo Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore

35. ANAMNESI L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta.

36. Elementi che permettono la diagnosi del dolore Anamnesi raccolta dai familiari

37. 2. ESAME OBIETTIVO a.Generale b. Sede del dolore c. Altre regioni d. Sistema nervoso e. Sistema muscolo scheletrico

38. 2. ESAME OBIETTIVO a. Generale • Aspetto generale e parametri vitali • Evidenti anomalie • (es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea) • Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore • (es: espressione del viso, rigidità)

39. 2. ESAME OBIETTIVO b. Sede del dolore • Ispezione della sede del dolore • Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la relazione della dolorabilità con reperti soggettivi e oggettivi • Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore • Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per valutare allodinia, iperestesia, iperalgesia • Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore

40. 2. ESAME OBIETTIVO c. Altre regioni In base all’anamnesi o alla valutazione della sede del dolore

41. 2. ESAME OBIETTIVO d. Sistema nervoso • Deficit sensoriali (udito, vista) • anomalie della sensibilità (parestesie, disestesie, allodinia, iperpatia) • anomalie/deficit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia) • Perdita della coordinazione • Disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala) • Anomalie/deficit di orientamento, memoria, umore, linguaggio

42. 2. ESAME OBIETTIVO d.Sistema muscolo-scheletrico • Costituzione, postura, simmetria complessiva • Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità • Movimenti anomali e/o anomalie della marcia • Estensione del movimento • Valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento dei muscoli • Osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilità, dolorabilità, punti trigger)

43. Possono essere utili, per arrivare alla diagnosi eziologica del dolore, alcune indagini ematochimiche e strumentali, orientate da anamnesi ed E.O.

44. LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di: