Actitud diagnòstica i terapèutica davant una síndrome coronària aguda

1. Actitud diagnòstica i terapèutica davant una síndrome coronària aguda SERVEI D’URGÈNCIES • Dr. J. Font Rocabayera • Servei d’Urgències • Corporació Sanitària i Universitària • Parc Taulí

3. Home de 51 anys • Antecedents: • Fumador • HTA • Dislipèmia • Motiu de consulta: dolor toràcic precordial agut d’uns 120 minuts d’evolució, opresiu, irradiat a braç E

4. Ctts: • TA: 145/ 85 mmHg • FC: 110 bpm • FR: 20 rpm • Tª: 36.5 ºC • Sat O2 (FiO2 21%): 97%

5. E. Física • C i O, NC i NH, diaforesi • AR: MVC • ACC: TCR sense bufs ni frecs, polsos perifèrics simètrics • ABD: normal • SN: normal • Reste normal

7. Estratègia de reperfusió

15. Home de 64 anys • Antecedents: • HTA • DM II • Motiu de consulta: dolor toràcic precordial opresiu, iniciat fa uns 20 minuts, amb irradiació a espatlla E

16. Ctts: • TA: 160/ 90 mmHg • FC: 100 bpm • FR: 20 rpm • Tª: 36.5 ºC • Sat O2 (FiO2 21%): 97%

17. E. Física • C i O, NC i NH, diaforesi • AR: MVC • ACC: TCR, buf sistòlic paraesternal E 2/6, no frecs, polsos perifèrics simètrics • ABD: normal • SN: normal • Reste normal

21. SCASEST • Control del dolor: • NTG/sL i si no cedeix iniciar NTG/iv de forma ascendent • Clorur mòrfic/iv • Propranolol/iv • O2

22. SCASEST • Tractament antitrombòtic: • AAS: d. inicial de 250mg, després 100-150mg/dia • Clopidogrel: d. inicial de 300mg, després 75mg/dia • Enoxaparina: 1mg/kg/12h/sc

23. SCASEST • Estatines: simvastatina o atorvastatina 40mg/dia • IECA si és diabètic o HTA: enalapril o captopril • Si persisteix HTA, Amlodipino 5mg/dia o un diurètic com Torasemida 5-10mg/dia

24. Candidats a Tirofiban • Descents ST ≥ 1 mm o Ascents transitori de ST, canvis que retrograden al cedir el dolor • Troponina T ≥ 0.35 • Àngor recurrent amb tractament òptim (NTG ev + betabloq + AAS + enoxaparina o HepNa + clopidogrel) • Signes d’inestabilitat hemodinàmica, ICC greu, arítmies • Àngor postIAM transmural amb canvis clars en l’ECG o reascens de marcadors miocàrdics

25. Contraindicacions Tirofiban • Hipersensibilitat al fàrmac o plaquetopènia durant l’administració en anteriors ocasions d’antagonistes IIb-IIIa • Tractament amb anticoagulants orals amb INR > 1.5 (TP > 1.3) • ACV isquèmic en els 30 dies previs o qualsevol antecedent d’ACV hemorràgic • Malaltia intracranial coneguda (neoplàsia, malformació arteriovenosa, aneurismes...) • Posterior a la RCP traumàtica o prolongada • Traumatisme greu o cirurgia major < de 3 mesos • Hipertensió no controlada > 180/110 mm Hg • Recompte de plaquetes < 100.000/mm3 o alteracions de la funció plaquetària

26. Contraindicacions Tirofiban • Hemorràgia activa o recent clínicament rellevant (p.ex. gastrointestinal). Úlcera pèptica activa en els últims 3 mesos. Sang oculta en femta o hematúria activa • Fibrinolisi en les 48 hores prèvies • Insuficiència hepàtica greu • Biòpsia d’òrgans o litotricia en les dues últimes setmanes • Vasculitis activa o antecedents de la mateixa • Retinopatia hemorràgica no controlada oftalmològicament • Embaràs

27. Dosis del Tirofiban

28. Dona de 73 anys • Antecedents: • HTA • DM II • Dislipèmia • Motiu de consulta: episodi de dolor centretoràcic opresiu, no irradiat, de repòs, amb sudoració profusa i nausees, de 10 minuts de duració, autolimitat, sense dispnea ni palpitacions

29. TA: 160/95 mmHg • FC: 95 bpm • FR: 22 rpm • Tª: 36 ºC • Sat O2 del 95% a l’aire

30. E. Física • C i O, NC i NH • AR: MVC • ACC: TCR sense bufs ni frecs, polsos perifèrics simètrics • ABD: normal • SN: normal • Reste normal

33. Anàlisi: • Hemograma normal • Glucosa 160 mg/dL • Urea 55 mg/dL, creatinina 1.4 mg/dL • Ionograma normal • CK 250 UI/mL

34. Observació • Repòs absolut • Tractament: • AAS 250 mg • Enoxaparina 1mg/kg/12h/sc si te FRCV • Anàlisi seriat a les 8 hores d’haver presentat el dolor • ECG de control

35. Anàlisi seriat: • CK 200 UI/mL • Troponina T < 0.035

36. Tipificació del dolor • Característiques: • dolor centretoràcic • desencadenat amb l'esforç o estrès • cedeix amb repòs o NTG/sl • dolor típic: 3 característiques • dolor atípic: 2 característiques • dolor no suggestiu: 1 o cap

37. Probabilitat pretest per C.I.

38. Ergometria • Especificitat 85% • Sensibilitat 65%: • 40% AEC 1 vas • 90% AEC 3 vasos • 60% falsos positius en població de baixa prevalença

39. Contraindicacions P.E. • Absolutes: • IAM recent, menys de 3 dies • angina inestable d’alt risc no estabilitzada • arítmies cardíaques incontrolades amb deterior hemodinàmic • estenosi aòrtica severa simptomàtica • insuficiència cardíaca no estabilitzada • embòlia pulmonar • pericarditis o miocarditis aguda • dissecció d’aorta • endocarditis activa • incapacitat física o psíquica per realitzar la prova d’esforç

40. Contraindicacions P.E. • Relatives: • estenosi valvular moderada • anormalitats hidroelectrolítiques • HTA severa (PAS> 200 i/o PAD > 110 mmHg) • taquiarítmies o bradiarítmies • Fibril·lació auricular amb resposta ventricular no controlada • miocardiopatia hipertròfica u altres formes d’obstrucció al tracte de sortida del VE • BAV II-III grau • malaltia aguda sistèmica • alteracions del ECG de base que dificultin la seva interpretació com el BBEFH

41. Resultats prova d’esforç • prova d’esforç positiva: • signes de severitat: ingrés per coronariografia • no signes severitat: valorar tractament i coro diferida • prova d’esforç negativa: • no descarta possible malaltia coronària subjacent • classifica la situació com de baix risc • baixa probabilitat de complicacions durant el 1er any: • < 2% de mort o IAM

42. Abans de les unitats de dolor toràcic • incertesa diagnòstica • la decisió d’ingrés o alta hospitalària depenia de la interpretació subjectiva de cada metge • molts pacients eran ingressats amb l’objectiu d’identificar un possible SCA • en el 50-75% pacients hospitalitzats no es demostrava una causa cardíaca • un 2-8% pacients eren catalogats com no isquèmics i eren portadors d’un SCA

43. Amb les unitats de dolor toràcic • s’ha millorat l’assistència dels pacients amb DT agut a urgències • s’ha disminuit el consum de recursos d’hospitalització • es disposa d'uns criteris objectius per ajudar a decidir quins pacients: • han de ser hospitalitzats per SCA • poden ser donats d'alta a domicili amb molt baixa probabilitat de complicacions

44. Bibliografia • Grupo de Trabajo ad hoc de la Sección de Cardiopatia Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiologia. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002; 55(2): 143-54. • Conti A, Berni G. Management strategy of chest pain patients with or without evidence of acute coronary syndrome in the emergency department. Eur J Emerg Med. 2002 Dec;9(4):351-7. • Juan Sanchis, Vicente Bodi, Angel Llácer et al. Estratificación del riesgo de pacientes con dolor torácico sin elevación del segmento ST en la puerta de urgencias. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (10): 955-62. • Macor F, Cassin M, Pitzorno C, Dall'Armellina E, Carniel E, Marciano F, Dametto E, Bitto S, Martin G, Antonini-Canterin F, Cervesato E, Burelli C, Nicolosi GL. Usefulness of exercise test in selected patients coming to the emergency department for acute chest pain. Ital Heart J. 2003 Feb;4(2):92-8. • Jaffe AS. Use of biomarkers in the emergency department and chest pain unit. Cardiol Clin. 2005 Nov;23(4):453-65, vi. • Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Exercise testing in chest pain units: rationale, implementation, and results. Cardiol Clin. 2005 Nov;23(4):503-16. • Mitchell AM, Garvey JL, Chandra A, Diercks D, Pollack CV, Kline JA. Prospective multicenter study of quantitative pretest probability assessment to exclude acute coronary syndrome for patients evaluated in emergency department chest pain units. Ann Emerg Med. 2006 May;47(5):447. • Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología. Autores/miembros del Grupo de Trabajo: Jean-Pierre Bassand* (Coordinador, Francia), Christian W. Hamm* (Co-coordinador, Alemania), Diego Ardissino (Italia), Eric Boersma (Países Bajos), Andrzej Budaj (Polonia), Francisco Fernández-Avilés (España), Keith A.A. Fox (Reino Unido), David Hasdai (Israel), E. Magnus Ohman (Estados Unidos), Lars Wallentin (Suecia) y William Wijns (Bélgica). Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80. • Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Versión corregida el 22/07/2009. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Autores/miembros del Grupo de Trabajo: Frans Van de Werf, Coordinador (Bélgica)*, Jeroen Bax (Países Bajos), Amadeo Betriu (España), Carina Blomstrom-Lundqvist (Suecia), Filippo Crea (Italia), Volkmar Falk (Alemania), Gerasimos Filippatos (Grecia), Keith Fox (Reino Unido), Kurt Huber (Austria), Adnan Kastrati (Alemania), Annika Rosengren (Suecia), P. Gabriel Steg (Francia), Marco Tubaro (Italia), Freek Verheugt (Países Bajos), Franz Weidinger (Austria) y Michael Weis (Alemania). Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1-e47.