CASO CLÍNICO: Asma brônquica

1. INTERNATO PEDIATRIA – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde ESCS/SES/DF CASO CLÍNICO: Asma brônquica Ana Paula Ribeiro Gomes Cristiana S. Campos Juliana Antunes Borba Coordenação: Luciana Sugai

2. História Clínica Identificação PCP, 4 anos, masculino, branco, natural e procedente de Brasília-DF. Queixa Principal: • Tosse há 2 meses.

3. HDA Mãe refere que, há dois meses, criança vem apresentando dispnéia leve e tosse curta de predomínio noturno, produtiva, que se exacerba com a atividade física e que, algumas vezes, evolui com vômitos de secreção clara ou restos alimentares. Antecedendo o aparecimento da tosse, criança apresentou obstrução nasal e coriza de aspecto hialino. Mãe negou adinamia, febre e hiporexia.

4. Antecedentes Fisiológicos • Criança nascida de parto cesária a termo, sem intercorrências durante a gestação e período perinatal. Amamentação exclusiva por 1 mês. Aleitamento materno por 7 meses. • Peso de nascimento: 3180 g • Estatura: 49 cm • Apgar: 9/10 • Calendário vacinal atualizado. • DNPM dentro da normalidade.

5. AntecedentesPatológicos • Nega internação hospitalar, cirurgias, traumas, hemotransfusões, alergias. • Mãe refere crises freqüentes de “asma”, aproximadamente de 3 em 3 meses, desde os 2 anos. Durante as crises, faz uso de β2 agonista inalatório e prednisolona com melhora do quadro.

6. ASMA ?

7. AsmaDefinição Doença inflamatória crônica potencialmente reversível das vias aéreas inferiores, marcada pela hiperreatividade da árvore traqueobrônquica.

8. Asma • Fatores de risco: • Predisposição genética • Atopia (Rinite alérgica/ dermatite atópica) • Vida urbana • Baixas condições socioeconômicas • Fatores desencadeantes: • Viroses respiratórias • Alérgenos • Mudanças Climáticas • Agentes químicos/ Fármacos • Estresse emocional

9. AsmaQuadro Clínico • Quadro Clínico Noturna Tosse Dispnéia Asma Oculto Na ausência Sibilância

10. AsmaDiagnóstico • Redução do VEF1/CVF <86% • Prova broncodilatadora positiva • VEF1 aumenta mais de 12% (mais de 7% do previsto) 3. Teste provocativo positivo: • Se VEF1 normal no período intercrítico • Queda do VEF1 superior a 20% • Variação do PFE • Mais de 20% em 2 a 3 semanas • Aumento superior a 30% 15 min após broncodilatador.

11. Caso clínico- continuação

12. AntecedentesPatológicos (Cont.) • Associado às crises de asma, criança apresentou seis episódios de pneumonia. Fez uso de amoxicilina, amoxicilina-clavulanato e azitromicina.

13. Pneumonia ?

14. Pneumonia atípica • Mycoplasma pneumoniae • Epidemiologia: maiores de 5 anos; fácil disseminação em comunidades; • Tosse em geral seca que pode ser precedida por alterações de vias aéreas superiores, como faringite e rinosinusite. Pode desencadear sibilância; • Pneumonia intersticial de evolução insidiosa • Poucos achados clínicos e laboratoriais; • Tratamento: macrolídeos.

15. AntecedentesPatológicos (Cont.) • Refere refluxo gastroesofágico do nascimento aos 6 meses, com uso de domperidona neste período, quando apresentou melhora do quadro.

16. Doença do Refluxo Gastroesofágico?

17. DRGE • Pode ocasionar: • Sempre considerar frente a um caso de tosse crônica de etiologia indeterminada, sobretudo em crianças • Síndrome asmatiforme de difícil controle. • Rinosinusite crônica • Diagnóstico: • EDA • pHmetria • Tratamento: • Anti secretores • Pró-cinéticos

18. Caso clínico - continuação

19. Hábitos de vida • Alimentação: Rica em fibras, normocalórica, normoprotéica, normograxa. • Nega animais em domicílio. • Nega tabagistas em domicílio.

20. Antecedentesfamiliares • Mãe, 35 anos, saudável, refere faringite de repetição desde a infância. • Pai, 36 anos, pirose pós-prandial freqüente, faz uso de anti-ácido. Realizou EDA há 10 anos com diagnóstico de incompetência do EEI e esofagite de refluxo. • Irmão, 1 ano e 6 meses, saudável. • Avó materna tem asma, sem crises desde a infância. • Refere história familiar de diabetes mellitus (tipo 2). • Nega consagüinidade.

21. Exame Físico • BEG, ativo, normocorado, hidratado, taquidispnéico, acianótico, anictérico, sem adenomegalias. • Pele: Presença de descamação retroauricular bilateralmente, sem sinais flogísticos locais. Pele áspera em MMSS e em região malar. • Orofaringe: Hipertrofia simétrica de amígdalas, sem hiperemia ou exsudatos purulentos.

22. Exame Físico • ACV: RCR 2T BNF sem sopros, FC: 90bcm. • AR: MVF sem ruídos adventícios, FR: 45irm, presença de esforço respiratório. • ABD: Plano. RHA +, Flácido, indolor, sem visceromegalias, timpanismo predominante, traube livre. • EXT: Bem perfundidas, sem edemas.

23. Discussão • Alterações cutâneas sugestivas de atopia; • História de asma na família • História pessoal e familiar de DRGE • Ausência de sibilância • Sintomas de VAS

24. ? Rinosinusite Pneumonia Atípica DRGE Asma “E agora?”

25. Rinosinusite • Fatores de risco: Redução da depuração mucociliar; obstrução dos óstios de drenagem; rinite alérgica. • Quadro clínico atípico em menores de 5 anos: rinorréia e tosse. • Bacteriana aguda (< 4sem): Moraxella catarhalis; Haemophilus influenzae; Streptococcus pneumoniae • Bacteriana subaguda (4-12 sem)/ Crônica (>12sem): Staphilococcus aureus; Staphilococcus coagulase negativos; Streptococcus alfa-hemolítico e anaeróbios.

26. Avaliação da crise

27. Conduta naCrise asmática • Beta2-agonista de curta duração • Fazer uma dose a cada 20 min até melhora (máximo de 3 doses na 1ª hora) • Brometo de Ipatrópio (20 gts) - casos graves. • Na impossibilidade de terapia inalatória: terbutalina ou adrenalina (0,01mg/kg) SC. • Prednisona: 1-2 mg/kg/dia (máximo de 40 mg/dia) – casos com resposta inadequada. • Hospitalizar casos graves e refratários.

28. Conduta naCrise asmática B2- agonista de curta • Resposta inadequada • Manter doses inalatórias a cada 20 min até 1 hora • Associar corticóide sistêmico Boa resposta: Espaçar doses inalatórias avaliar alta

29. Evolução do paciente

30. Evolução do paciente • Feito uso de B2 agonista inalatório (salbutamol) e sistêmico (banbuterol) e prednisolona por 10 dias (1mg/kg/dia), com melhora da dispnéia e pouca melhora da tosse. • Variação do PFE 20 min após broncodilatador: 50%

31. Discussão Paciente preenche critério diagnóstico para asma E quanto à tosse persistente?

32. Evolução do paciente (Cont.) Realizada radiografia de tórax Laudo: Imagem sugestiva de espessamento do interstício peribroncovascular peri-hilar bilateralmente.

33. Evolução - conduta Considerando quadro de pneumonia atípica associada à asma subjacente fez uso de azitromicina por 5 dias com REMISSÃO DA TOSSE!!!!!

34. Padrão clínico da asma

35. Tratamento de manutenção