MANEJO DE DR O GAS VASOACTIVAS - INOTRÓPICAS

1. MANEJO DE DROGAS VASOACTIVAS - INOTRÓPICAS UCIP – HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL

2. PROPIEDADES CARDÍACAS • INTOROPISMO: Fuerza de contracción – Contractilidad. • CRONOTROPISMO: Capacidad de contraerse en un período de tiempo determinado – Automatismo. • BATMOTROPISMO: Excitabilidad. • DROMOTROPISMO: Conductibilidad.

3. DETERMINANTES DEL GASTO CARDÍACO FRECUENCIA CARDIACA CONTRACTILIDAD vol/min GASTO CARDIACO PRECARGA POSCARGA

4. SHOCK CARDIOGENICO • Falla en la función Miocardica, con caida del Voluman Minuto, con volemia normal o aumentada • (Miocardiopatías, Miocarditis, Arritmias, Cardiopatias Estructurales Congenitas)

5. HIPOTENSIÓN es Tardía en el SHOCK • La descompensación hay que focalizarla en la TAQUICARDIA, Pobre Perfusión Tisular y Acidosis Metabólica

6. DROGAS • Inotrópicos: agentes que mejoran la contractilidad miocárdica y mejora el volumen eyectado. • Vasopresores: agentes que aumentan (o mejoran) la resistencia vascular sistémica y aumentan la presión sanguínea. • Cronotropicos: aumenta la frecuencia cardíaca.

7. DROGAS VASOACTIVAS E INOTRÓPICAS • Su acción principal está determinada por los efectos adrenérgicos, que pueden ser: • alfa-adrenérgicos • beta-adrenérgicos • dopaminergicos

8. Medicación de Infusión Continua: • Adrenalina/Epinefrina. • Noradrenalina/Norepinefrina. • Dopamina. • Dobutamina. • Milrinona. • Isoproterenol. • Nitroglicerina (NTG). • Nitroprusiato de Sodio (NPS).

9. Cálculo • Para Adrenalina, Milrinona, Noradrenalina e Isoproterenol: • 0.6 x Kg = mg de la droga, que llevada a: • 100 ml = 1 ml/hr=0.1 mcg/kg/min. • 50 ml = 1 ml/hr=0.2 mcg/kg/min. • 25 ml = 1ml/hr=0.4 mcg/kg/min • Para la Dopamina, Dobutamina,NTG y NPS: • 6 x Kg = mg de la droga; esto, llevado a : • 100 ml = 1 ml/hr = 1 mcg/kg/min. • 50 ml = 1 ml/hr = 2 mcg/kg/min. • 25 ml = 1ml/hr = 4 mcg/kg/min.

10. Dilución/Incompatibilidad

11. Cuidados Generales • Es recomendable administrar TODAS las drogas por AVC. • Previo a su colocación, estabilizar PVC. • Infundir TODAS las drogas por el mismo lumen del catéter (proximal preferentemente). • Rotular con letra CLARA las tubuladuras con fecha y NOMBRE de la droga. • Realizar cambio de drogas con sistema “doble bomba”. • Las bombas deben estar rotuladas con nombre de la droga y dilución utilizada, en letra grande y clara. • Toda droga puede producir arritmias. El paciente deberá estar conectado a ECG continuo, con medición de TA continua (si no tuviera catéter arterial, control de TA no invasiva c/10-15 min).

12. Recordemos que el trabajo en equipo hace la diferencia... ... eso, se ve en los resultados

13. Efectos Alfa-adrenérgicos • Se pueden dividir en: • Efecto Alfa1-adrenérgico: • Contracción de la musculatura vascular lisa. • Efecto Alpha2-adrenérgico: • Relajación de la musculatura vascular lisa – este es un efecto a dosis muy bajas de los agentes alfa-adrenérgicos.

14. Efectos Beta-adrenérgicos • Se pueden dividir en: • Efectos Beta1-adrenergicos: • Efectos cardíacos directos • Inotropismo (aumenta contractilidad miocárdica) • Cronotropismo (aumenta frecuencia cardíaca) • Efectos Beta2-adrenergicos: • Vasodilatación • Broncodilatación

15. Adrenalina - Epinefrina • Acción: Alfa- y Beta-adrenérgico. Simpaticomimético. Inotrópico. Arritmogénico. • Indicación: • Shock Séptico: • Como inotrópico y vasoconstrictor. • Bajo gasto cardíaco: • Efecto Beta: aumenta función cardíaca. • Efecto Alfa: aumenta poscarga y disminuye el gasto cardíaco. • Concentración Máx: 6 mg/100 ml

16. Adrenalina – Epinefrina II • Dosis: 0.1-1 mcg/kg/min • Acción – dosis dependiente (mcg/kg/min): • 0.02-0.08 = acción beta 1 y beta 2 estimulante. • Aumenta el gasto cardíaco. • Leve vasodilatación • 0.1-2.0 = efecto beta1 alpha1 combinados. • Aumenta el gasto cardíaco. • Aumenta RVS = vasocontricción. • > 2.0 = mayormente alpha1 • Aumenta RVS y puede aumentar el gasto cardíaco al aumentar la poscarga.

17. Adrenalina – Epinefrina III • Cuidados: • Puede producir necrosis. • Efectos Adversos: • Ansiedad, temblores, palpitaciones. • Taquicardia y taquiarritmias. • Aumenta el consumo de oxígeno cardíaco y puede producir isquemia. • Disminuye la circulación esplenica y hepática. • Efecto anti-insulina: acidosis láctica e hiperglucemia.

18. Noradrenalina - Norepinefrina • Acción: Simpaticomimético. Agonista alfa adrenérgico. Arritmogénico : Aumenta RVS. • Indicación: • Baja RVS e hipotensión. • Dosis: 0.1-2 mcg/kg/min. • Efecto: • Vasoconstricción periférica y renal potente. • Aumenta la presión arterial y la RVS, sin aumentar el gasto cardíaco (diferencia con adrena).

19. Noradrenalina – Norepinefrina II • Cuidados: • Posible caída de diuresis. • Puede necrosar tejido si extravasa. • Efectos Adversos: • Similares a los de la adrenalina. • Puede comprometer la perfusión de las extremidades – combinarlo con vasodilatadores. • Mayor efecto sobre la circulación esplacnica y consumo de oxígeno miocárdico.

20. Dopamina • Acción: Inotrópico – Cronotrópico. Vasodilatador Renal y esplácnico. Simpaticomimético. • Dosis: 1-20 mcg/kg/min. • Concetración Máxima: 3 mg/ml. • Indicación: centrado en el efecto adrenérgico. • Efectos Deseados: • Dopaminérgico: 1-5 mcg/kg/min • Dopaminérgico + Cronotrópico + Inotrópico: 2-10 mcg/kg/min. • Alfa adrenérgico con vasocontricción: más de 10 mcg/kg/min. • Cuidados: • Pasar por AVC, si extravasa puede causar necrosis.

21. Dobutamina • Acción: Catecolamina con efecto inotrópico. Simpaticomimético. Vasodilatador pulmonar. Agonista adrenérgico. • Indicación: • Bajo GC y Falla cardíaca (miocarditis, cardiomiopatía, IAM) • En combinación con Adrena/Noradrena en shock profundo para aumentar el GC y favorecer la vasodilatación periférica.

22. Dobutamina II • Dosis: 2-20 mcg/kg/min. • Dosis Máxima 40 mcg/min. • Concentración Máxima: 5 mg/ml • Efecto Deseado: • Efecto beta adrenérgico, inotrópico y cronotrópico. • Induce vasodilatación, por efecto del metabolito 3-o-metildobutamina, inhibidor de alfa-adrenoreceptores. Disminuye RVS. • Cuidados: • Pude pasar por via periférica. Recomendable por AVC por posible necrosis.

23. Milrinona • Acción: Inotrópico positivo con actividad vasodilatadora directa. Cardiotónico. • Inhibidor de la Fosfodiesterasa ( aumento AMP ciclico ) • Dosis: 0.5-1 mcg/kg/min. • Dosis Ataque: 50-75 mcg/kg. • Efecto: • Relajación de la musculatrua lisa vascular arteriovenosa – reducción de precarga y poscarga. • Aumenta la velocidad de conducción auriculoventricular y mejora la función diastólica del ventrículo. • Aumenta el GC al aumentar la contractilidad. • No aumenta el aumento del consumo miocárdico. • Cuidados: • Puede producir hipotensión.

24. Isoproterenol • Acción: Beta-adrenérgico no específico. Mínimo efecto alfa-adrenérgico. Cronotropico. Inotrópico. Vasodilatador periférico y pulmonar. • Indicación: • Bradicardia • Disminución del GC. • Broncoespasmos (como broncodilatador). • Efecto: • Vasodilatador periférico. • Vasodilatador pulmonar.

25. Isoproterenol II • Dosis: 0.05-2 mcg/kg/min. • Dosis de ataque: 0.01 mcg/kg/min y aumentar hasta obtener el efecto deseado. • Concentración Máx: 20 mcg/ml. • Cuidados: • Utilizar con cuidado en diabéticos y pacientes con patología renal. • Util en HTP. • Bloqueo A-V transitorio posqx CCV.

26. Nitroglicerina - NTG • Acción: Vasodilatador (principalmente venoso). Antihipertensivo. • Indicación: • Post quirúrgico cardíaco: aumentar la perfusión miocárdica. • Dosis: 1-20 mcg/kg/min. ( usual dosis : 2 mcg/kg/min en posqx) • Efecto: • 1-3 mcg/kg/min: vasodilatador venoso pulmonar. • >3 mcg/kg/min: vasodilatador sistémico. • Cuidados: • Administrar en tubuladuras de polipropileno – Se adhiere al plástico. • Control previo de Hto. Contraindicado en anemia grave. • Puede antagonizar la dosis anticoagulante de la heparina. • Posible hipotensión.

27. Nitroprusiato de Sodio (NPS) • Acción: Vasodilatador Mixto. • Dosis: 0.5-10 mcg/kg/min. • Indicación: • Hipertensión y bajo GC. • Posqx.CCV para disminuír la poscarga en un corazón traumatizado. • Efecto: • Disminuye la poscarga. • Vasodilatador arterial. • Cuidados: • Fotosensible – Utilizar protección de la luz. • Cambiar la dilución cada 6 hrs. • Posible intoxicación con cianuro cuando se utiliza + de 3 días (acidosis metabólica “idiopática”).

28. levosimendan • Inotrópico + , reduce pre-carga y pos-carga, sin alterar la función diastólica • Aumenta la sensibilidad cálcica de las proteínas contractiles al unirse a la Troponina C Cardíaca en forma calcio dependiente • Aumenta la fuerza de contracción pero no altera la relajación ventricular • Abre los canales de K sensibles a ATP en el musculo liso vascular e induce vasodilatación de vasos de resistencia arterial coronaria y sistemica , y de los vasos de capacitancia venosa sistemica. • Inhibidor in vitro de la fosfodiesterasa III

29. levosimendan • Dosis de Carga: 12-24 gamas/ kg / en 10 min. • Dosis Mantenimiento:0.1 gamas/ kg / min. • Pico máximo 30-60min • Duración del efecto 24hs, y hasta 9 días de suspenderlo • > 95% de la dosis se excreta en 7 días

30. levosimendanInsuficiencia cardíaca aguda, crónica, falla ventricular derecha, bajo debito posqx CCV • Andrew Michaels ,Barry Mc Keownm ,Kanu Chatterjee et al. “Effects of Intravenous Levosimendan on Human coronary vasomotor regulation,left ventricularwall stress, and Myocardial oxygenuptake”- Circulation2005;111:1504-1509

31. HIPOTENSIÓN es Tardía en el SHOCK • La descompensación hay que focalizarla en la TAQUICARDIA, Pobre Perfusión Tisular y Acidosis Metabólica

32. FIN, tan solo por ahora……. • Hasta la Victoria Siempre….