BILAN DU CHUTEUR AGE

1. BILAN DU CHUTEUR AGE Dr LEBRUN Service de Médecine Interne Gériatrique EPU 16/09/10

2. EPIDEMIOLOGIE

3. En France : 1/3 des plus de 65 ans vivant à domicile chute au moins 1 fois dans l’année. Chez les plus de 80 ans, cela concerne 1 patient sur 2 • La moitié des chuteurs font des chutes à répétition, soit 15% des plus de 65 ans, et 25% des plus de 80 ans • Représente 5 à 10% des admissions aux urgences 3ème cause d’admission en médecine interne gériatrique • 1ère cause de décès par accident de la vie courante, tout âge confondu (9000 décès /an) • 2ème motif d’entrée en institution (après les troubles cognitifs)

4. L’incapacité à se relever du sol (dans 50% des cas) est de mauvais pronostic. Un séjour au sol  1h est un facteur de gravité avec un risque de décès de 50% à 1 an • Véritable signe d’alerte qui ne doit pas être banalisé: • Considéré comme un facteur de fragilité du sujet âgé • Peut également être le symptôme d’une pathologie mettant le pronostic vital en jeu (IDM, AVC,…)

5. La Chute est une signe d’alerte etun évènement grave • La prise en charge doit être rapide, pluridisciplinaire, avec recherche : • dans un 1er temps : des signes de gravité mettant en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel • dans un 2ème temps : des facteurs de risque de chute CONSEQUENCES TRAUMATIQUES ? PSYCHOLOGIQUES? CHUTE PRISE EN CHARGE ADAPTEE CAUSES ?

6. CONSEQUENCE DES CHUTES

7. Traumatismes physiques (fracture, HSD, plaie profonde,…) Fracture dans 5 à 10% des cas, dont 1/3 sont des fracture de hanche Mortalité à un an après une fracture de la hanche: entre 15 et 35% selon les études • Séjour prolongé au sol  1h (10% des cas) responsable d’une rhabdomyolyse, hypothermie, escarres, déshydratation, pneumopathie d’inhalation • Syndrome « post-chute » (dans 1/3 des cas) • Récidive de chute risque de chute multiplié par 20 après une première chute plus de la moitié des personnes âgées chuteuses récidivent dans l’année • Institutionnalisation 1/3 des chuteurs sont institutionnalisés dans l’année • Conséquences psychologiques : dévalorisation, perte de confiance • restriction des activités de la vie quotidienne, désocialisation • décès

8. Le syndrome « post-chute » ou de désadaptation psychomotrice • VOLET MOTEUR = sidération des automatismes • En position assise : tronc en arrière, glissement sur le fauteuil, antépulsion non réalisable, transferts impossibles • En position debout : déséquilibre postérieur avec agrippement, appui podal postérieur • La marche : impossible ou à petits pas avec appui talonnier, augmentation du polygone de sustentation, sans déroulement du pied au sol • Hypertonie oppositionnelle le plus souvent axiale • VOLET PSYCHOLOGIQUE • Appréhension de la chute+++ avec peur du vide antérieur • C’est une urgence gériatrique car en l'absence de prise en charge adaptée (réadaptation fonctionnelle et prise en charge psychologique), elle évolue vers un tableau de régression psychomotrice(désintérêt, indifférence, repli sur soi, perte des initiatives, désinvestissement, recherche de dépendance, ralentissement psychique),et une perte d’autonomie définitive.

9. RPM

10. La Chute Appelle la Chute CHUTE DECONDITIONNEMENT DES CAPACITES PHYSIQUES TROUBLES DE L‘ EQUILIBRE CRAINTE INHIBITION RESTRICTION SPONTANEE DE L'ACTIVITE SIDERATION DES AUTOMATISMES DEPENDANCE

11. LES CAUSES DE CHUTES

12. Trop souvent la chute « mécanique » est négligée Rarement un accident totalement fortuit • Souvent polyfactorielle : dans 60% des cas. Rares sont celles qui relèvent d’une cause unique. FDR le plus important = la polymédication

13. Résultante : • des effets du vieillissement des systèmes d’équilibration et d’adaptation posturale • de pathologies chroniques ou facteurs prédisposants, à l’origine de troubles de la marche et de l’équilibre • de facteurs précipitants intrinsèques (pathologie cardiaque, neurologique, métabolique,…) et extrinsèques (environnementaux) Action Plus ou moins à risque • Facteurs de risques individuels : • Conséquences du vieillissement • Pathologies chroniques • Facteurs précipitants : - pathologies aigues - iatrogénie Facteurs de risque environnementaux CHUTE

14. Chevauchement des problèmes"Chute" et "Syncope" CHUTE SYNCOPE

15. Les facteurs prédisposants

16. Âge ≥ 80 ans • La poly médication ( 4 médicaments /j; OR = 4,3) • Prise de psychotropes(BZD, hypnotiques, antidépresseurs, neuroleptiques) • Prise de médicaments cardio-vasculaires (diurétiques, digitaliques, antiarythmique) • Troubles de la marche et/ou de l’équilibre(Parkinson, séquelle d’AVC, myopathie, polyarthrite rhumatoïde,…) • Diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des MI(dénutrition, incapacité à se relever d’une chaise) • Arthrose des MI et/ou du rachis • Anomalie des pieds (hallux valgus, orteils en griffe,cors ou durillons) • Troubles de la sensibilité des MI (par diabète, carence vitaminique) • Diminution de l’acuité visuelle (cataracte, DMLA, glaucome) • Syndrome dépressif • Déclin cognitif • Anémie, insuffisance cardiaque, BPCO (par désadaptation à l’effort) avec preuves épidémiologiques fortes

17. Les facteurs précipitants

18. Causes cardio-vasculaires : Trouble du rythme ou de conduction (BAV) IDM Embolie pulmonaire Rétrécissement aortique Hypotension orthostatique Malaise vaso-vagal Causes neurologiques : AVC Confusion Hématome sous-dural Crise convulsive Causes métaboliques : Hypo/hyper kaliémie Hypoglycémie Hyper calcémie hypo natrémie Déshydratation Causes vestibulaires : Vertige positionnel paroxystique bénin Causes infectieuses : Pneumopathie Infection urinaire,… Les facteurs intrinsèques

19. Les facteurs extrinsèques = Causes environnementales : • Chaussage inadapté, vêtements longs • Mobilier inadapté (fauteuil, lit) • Obstacles au sol (tapis, fils électriques, revêtements de sol) • Encombrement des espaces de déambulation • Mauvais éclairage • Baignoire ou carrelage glissants • WC trop bas

20. EVALUATION DU PATIENT CHUTEUR

21. = Evaluation globale • Etape diagnostique à la recherche des causes de chute ou de rechute: • Interrogatoire • Examen clinique analytique et fonctionnel • Evaluation environnementale • Evaluation des fonctions cognitives (MMS, test des 5 mots) • Evaluation de l’état nutritionnel (MNA) • Evaluation de l’humeur (GDS) • Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL) • Evaluation des besoins et des ressources (assistante sociale)

22. 1. Interrogatoire du patient et de son entourage • Ancienneté, mode de début des troubles, caractère permanent ou paroxystique • Fréquence des chutes, traumatismes associés aux chutes, possibilité du patient de se relever seul du sol… • Circonstances déclenchantes et facteurs favorisants : circonstances des chutes, maladie aiguë, changement récent de médicaments… • Signes fonctionnels : douleur, fatigabilité, dyspnée d’effort, vertiges, malaise • Signes associés : fièvre, altération de l’état général, troubles cognitifs, dépression… • Retentissement des troubles : appréhension, perte de confiance, réduction des activités de la vie quotidienne, mise en place d’aides matérielles et humaines… • Revue du traitement médical

23. 2. Examen physique analytique • Il doit être complet et détaillé, notamment pour les appareils : • neurologique(séquelle d’AVC, syndrome extra-pyramidal, tr de sensibilité profonde, tr oculomoteurs, dysmétrie, neuropathie périphérique, syndrome vestibulaire) • cardiovasculaire(prise de TA couchée et debout, souffle des TSA, tr du rythme, Ic) • locomoteur(amplitudes articulaires, force musculaire, douleur, déformation, raideur, inégalité de longueur des MI) • Il inclut : • évaluation des capacités visuelles • examens des pieds

24.  Examens complémentaires • Prescription orientée par l’évaluation clinique • Aucun examen complémentaire ne doit être systématique • En 1ère intention : • Biologie : ionogramme, glycémie, calcémie, urée, créatinine, NFS, CRP, +/- tropo • ECG • Recherche d’hypotension orthostatique • En 2ème intention : • Echographie cardiaque, holter ECG/tensionnel, angioscanner pulmonaire • Echodoppler des troncs supra-aortiques • Scanner ou IRM cérébrale, EEG • Consultation ophtalmologique

25. 3. Examen physique fonctionnel Il faut étudier : • l’équilibre statique: • station assise (position des pieds et du tronc) • station debout bipodale (statique du rachis, Romberg, polygone de sustentation) • épreuve des poussées déséquilibrantes, réactions parachutes • station monopodale • l’équilibre dynamique: • transferts couché-assis et assis-debout • marche sur terrain plat sur une dizaine de mètres (balancement et position du tronc, dissociation des ceintures, longueur du pas…) • demi-tour • marche rapide, marche les yeux fermés • montée ou descente des escaliers • franchissement de petits obstacles • le relever du sol

26. Evaluation de l'équilibre (13 items) : équilibre assis droit sur une chaise sans accoudoirs lever d’une chaise, si possible sans l'aide des bras* équilibre debout juste après s'être levé (5 premières secondes)* équilibre debout, pieds joints, yeux ouverts* équilibre debout, pieds joints, yeux fermés tour complet sur lui-même capacité à résister à trois poussées successives vers l'arrière, exercées sur le sternum* équilibre après avoir tourné la tête à droite et à gauche debout en équilibre sur une jambe pendant 5 secondes* équilibre en hyperextension vers l'arrière le patient essaie d'attraper un objet qui serait au plafond le patient se baisse pour ramasser un objet posé à terre devant lui équilibre lorsque le patient se rassied* Evaluation de la marche (9 items) : initiation de la marche évaluation de la hauteur du pas évaluation de la longueur du pas évaluation de la symétrie de la marche évaluation de la continuité des pas capacité à marcher en ligne droite (sur 3 m)* exécution d'un virage tout en marchant évaluation de la stabilité du tronc* évaluation de l'espacement des pieds lors de la marche Chaque item est côté 0 (anormal) ou 1 (normal)/ ou 0 à 2 pour les items * risque très élevé si  20/28 Test de Tinetti

27. Get Up and Go Test • Equilibre assis droit sur une chaise à dossier • Transfert assis debout • Equilibre debout • Marche 3 mètres • Demi-tour • Transfert debout assis EPREUVE COTEE DE 1 A 5 1 = pas d'instabilité 5 = risque permanent de chute Score > 3 ou durée d'exécution > 30 sec associée à un statut de dépendance Durée d’exécution < 20 sec associée à un statut d'indépendance

28. 4 . L’évaluation environnementale • Dans 30 à 50% des cas, un facteur de l’environnement est impliqué dans la chute • Environ 2 chutes sur 3 se produisent à l’intérieur d’un bâtiment, le plus souvent au domicile , au cours d’activités habituelles • La recherche des facteurs de risque environnementaux se fait au mieux lors d’une visite au domicile du patient. Cette visite permet en effet de réaliser un examen fonctionnel “ en situation ”

29. LA VISITE A DOMICILEpar une ergothérapeute • Mettre le patient en situation : • Passer par tous les postes essentiels • Sortir du domicile avec le patient Salle à manger Salon Chambre Cuisine Couloir wc Entrée Salle de bain

30. Une évaluation des risques environnementaux doit considérer : • l'encombrement des pièces surtout dans les endroits de passage • l'accessibilité des armoires, du plan de travail de cuisine, des prises de courant, des interrupteurs, des fenêtres,.. • la présence d’obstacles: tapis, paillassons, inégalité(s) du sol, animaux domestiques • l'absence d’éléments de sécurisation, de mains courantes, de barre d'appui • l'éclairage insuffisant • la stabilité et la hauteur des sièges, du lit

31. Espace de déambulation

32. Espace de déambulation

33. Espace de déambulation

34. Espace de déambulation

35. Escaliers

36. WC

37. Chambre

39. Aide technique à la marche adaptée au trouble locomoteur identifié

40. Etape diagnostique à la recherche des causes de chute ou de rechute: • Interrogatoire • Examen clinique analytique et fonctionnel • Evaluation environnementale • Evaluation des fonctions cognitives (MMS, test des 5 mots) • Evaluation de l’état nutritionnel (MNA) • Evaluation de l’humeur (GDS) • Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL) • Evaluation des besoins et des ressources (assistante sociale)

41. Nom : Prénom : Age : Date de l'examen : Niveau d'études : MINI MENTAL TEST DE FOLSTEIN (VERSION GRECO 1994) SCORE DE 0 A 30 ORIENTATION : TEMPS Quelle est la date complète d'aujourd'hui ? Posez pour noter les questions suivantes Quelle année sommes-nous ? ………. En quelle saison sommes-nous ? ………. 0 ou 1 pour chaque question En quel mois sommes-nous ? Quel jour de la semaine ? Quelle date dans le mois ? note de 0 à 5 = ESPACE : Quelle est l'adresse de l'endroit où nous sommes ? Posez les questions suivantes Quel est le nom de l'hôpital (ou cabinet du médecin) ? Dans quelle ville ? S'il ne trouve pas, donner la réponse pour la suite, en notant 0 Dans quel département ? (le numéro n'est pas accepté) Dans quelle région ? (au sens administratif : Rhône-Alpes…) A quel étage sommes-nous ? note de 0 à 5 = APPRENTISSAGE DE 3 MOTS ET REPETITION IMMEDIATE Je vais dire 3 mots ensemble et il faudra les répéter tous les trois. Essayez de les retenir, car je vous les demanderai tout à l'heure. CIGARE - FLEUR - PORTE Notez 1 point par mot correctement répété au premier essai ; si échec, ne pas noter, mais répéter jusqu'à répétition correcte (5 essais maximum). Si on pratique plusieurs MMS consécutifs, prendre une série parallèle CITRON - CLE - BALLON. note de 0 à 3 = ATTENTION ET CALCUL Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ? (épreuve difficile où on peut redire la consigne simplifiée 100-7 ? Si erreur, lui dire "êtes-vous sûr ? Et lui permettre de corriger en notant 1 point si la réponse est bonne ; stopper après 3 erreurs 100-7 93-7 86-7 79-7 72-7 65-7 0 à 5 = Faire épeler MONDE à l'envers et noter la réponse sans point : E D N O M RAPPEL DES 3 NOMS Noter 1 point par nom restitué sans aide CIGARE = FLEUR = PORTE = (CITRON) (CLE) (BALLON) 0 à 3 = LANGAGE Quel est le nom de cet objet ? Montrez un CRAYON = une MONTRE = 0 à 2 = Ecoutez bien et répétez après moi : "PAS DE MAIS, DE SI, NI DE ET" (notez 1 si la répétition est parfait au premier essai) 0 ou 1 = Poser une feuille de papier sur le bureau et dire au sujet en un seul temps sans répétition : écoutez bien et faites ce que je vais vous dire : PRENEZ CETTE FEUILLE AVEC LA MAIN DROITE, PLIEZ-LA EN DEUX ET JETEZ-LA PAR TERRE (notez 1 point par action correctement réalisée) 0 à 3 = Tendre une feuille avec écrit en gras "FERMEZ LES YEUX" et dire faites ce qui est écrit 0 à 1 = Donner une feuille vierge : écrivez une phrase entière, ce que vous voudrez 0 à 1 = PRAXIE VISUO-CONSTRUCTIVE Voulez-vous recopier ce dessin NOTE GLOBALE SUR 30

42. Etape diagnostique à la recherche des causes de chute ou de rechute: • Interrogatoire • Examen clinique analytique et fonctionnel • Evaluation environnementale • Evaluation des fonctions cognitives (MMS, test des 5 mots) • Evaluation de l’état nutritionnel (MNA) • Evaluation de l’humeur (GDS) • Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL) • Evaluation des besoins et des ressources (assistante sociale)

43. DEPISTAGE A - Le patient présente-t-il une perte d’appétit? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition? 0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d’anorexie B - Perte récente de poids (<3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids C - Motricité 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome à l’intérieur 2 = sort du domicile D - Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois? 0 = oui 2 = non E - Problèmes neuropsychologiques 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence ou dépression modérée 2 = pas de problème psychologique F - Indice de masse corporelle (IMC = poids / (taille)2 en kg/m2) 0 = IMC <19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23 Score de dépistage (sous-total max. 14 points) 12 points ou plus normal pas besoin de continuer l’évaluation 11 points ou moins possibilité de malnutrition  continuez l’évaluation EVALUATION GLOBALE G - Le patient vit-il de façon indépendante à domicile? 0 = non 1 = oui H - Prend plus de 3 médicaments 0 = oui 1 = non I - Escarres ou plaies cutanées? 0 = oui 1 = non J - Combien de véritables repas le patient prend-il par jour? 0 = 1 repas 1 = 2 repas 2 = 3 repas K - Consomme-t-il? • Une fois par jour au moins des produits laitiers? oui non • Une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses oui non • Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille oui non 0,0 = si 0 ou 1 oui 0,5 = si 2 oui 1,0 = si 3 oui , L - Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes? 0 = non 1 = oui M - Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière…) 0,0 = moins de 3 verres 0,5 = de 3 à 5 verres 1,0 = plus de 5 verres , N - Manière de se nourrir 0 = nécessite une assistance 1 = se nourrit seul avec difficulté 2 = se nourrit seul sans difficulté O - Le patient se considère-t-il bien nourri? (problèmes nutritionnels) 0 = malnutrition sévère 1 = ne sait pas ou malnutrition modérée 2 = pas de problème de nutrition P - Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge? 0,0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1,0 = aussi bonne 2,0 = meilleure , Q - Circonférence brachiale (CB en cm) 0,0 = CB < 21 0,5 = CB ≤ 21 ≤ 22 1,0 = CB > 22 , R - Circonférence du mollet (CM en cm) 0 = CM < 31 1 = CM ≥ 31 Evaluation globale (max. 16 points) Appréciation de l’état nutritionnel Score total (max. 30 points): - de 17 à 23,5 points = risque de malnutrition - moins de 17 points = mauvais état nutritionnel MNA SCORE DE 0 A 30

44. Etape diagnostique à la recherche des causes de chute ou de rechute: • Interrogatoire • Examen clinique analytique et fonctionnel • Evaluation environnementale • Evaluation des fonctions cognitives (MMS, test des 5 mots) • Evaluation de l’état nutritionnel (MNA) • Evaluation de l’humeur (GDS) • Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL) • Evaluation des besoins et des ressources (assistante sociale)

45. GDS Geriatric Depression Scale SCORE DE 0 A 30 Réponses attendues • 1 - Etes-vous satisfait (e) de votre vie ? OUI • 2 - Avez-vous renoncé à un grand nombre de vos activités ? NON • 3 - Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? NON • 4 - Vous ennuyez-vous souvent ? NON • 5 - Envisagez-vous l'avenir avec optimisme ? OUI • 6 - Etes-vous souvent préoccupé(e) par des pensées qui reviennent sans cesse? NON • 7 - Etes-vous de bonne humeur la plupart du temps ? OUI • 8 - Craignez-vous un mauvais présage pour l'avenir ? NON • 9 - Etes-vous heureux (se), bien la plupart du temps ? OUI • 10 - Avez-vous souvent besoin d'aide ? NON • 11 - Vous sentez-vous souvent nerveux au point de ne pouvoir tenir en place ? NON • 12 - Préférez-vous rester seul (e) dans votre chambre plutôt que d'en sortir ? NON • 13 - L'avenir vous inquiète - t - il ? NON • 14 - Pensez-vous que votre mémoire est plus mauvaise que celle de la plupart des gens ? NON • 15 - Pensez-vous qu'il est merveilleux de vivre à notre époque ? OUI • 16 - Vous sentez vous souvent découragé et triste ? NON • 17 - Avez-vous le sentiment d'être désormais inutile ? NON • 18 - Ressassez-vous beaucoup le passé ? NON • 19 - Trouvez-vous que la vie est passionnante ? OUI • 20 - Avez-vous des difficultés à entreprendre de nouveaux projets ? NON • 21 - Avez-vous beaucoup d'énergie ? OUI • 22 - Désespérez-vous de votre situation présente ? NON • 23 - Pensez-vous que la situation des autres est meilleure que la votre et que les autres ont plus de chance que vous ? NON • 24 - Etes-vous souvent irrité (e) par des détails ? NON • 25 - Eprouvez-vous souvent le besoin de pleurer ? NON • 26 - Avez-vous du mal à vous concentrer ? NON • 27 - Etes-vous content (e) de vous lever le matin ? OUI • 28 - Refusez-vous souvent les activités proposées ? NON • 29 - Vous est-il facile de prendre des décisions ? OUI • 30 - Avez-vous l'esprit aussi clair qu'autrefois ? OUI Toute réponse donnée différente de la réponse attendue vaut "1 point" Toute réponse identique à la réponse attendue vaut "0 point" Si le score est entre 15 et 22 on évoque une dépression légère Si le score est > à 22 on évoque une dépression sévère Un sujet normal (non déprimé) a un score  10 1 point au question 3 ou 9 ou 16 ou 22 évoque une très forte probabilité de dépression

46. Etape diagnostique à la recherche des causes de chute ou de rechute: • Interrogatoire • Examen clinique analytique et fonctionnel • Evaluation environnementale • Evaluation des fonctions cognitives (MMS, test des 5 mots) • Evaluation de l’état nutritionnel (MNA) • Evaluation de l’humeur (GDS) • Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL) • Evaluation des besoins et des ressources (assistante sociale)

47. Activités basales de la vie quotidienne - ADL Continence Transfert Aller aux toilettes Toilette Habillage Repas

48. Activités instrumentales de la vie quotidienne - IADL Lessive Téléphone Transport Ménage Traitement Argent Course Cuisine

49. Etape diagnostique à la recherche des causes de chute ou de rechute: • Interrogatoire • Examen clinique analytique et fonctionnel • Evaluation environnementale • Evaluation des fonctions cognitives (MMS, test des 5 mots) • Evaluation de l’état nutritionnel (MNA) • Evaluation de l’humeur (GDS) • Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL) • Evaluation des besoins et des ressources (assistante sociale)

50. Repérage des situations à risque de chute grave : • Ostéoporose (risque de fracture) • Prise d’anticoagulants (risque d’hémorragies majeures) • Isolement social et/ou vivre seul