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“Mujer del 60 años con fiebre, dolor torácico y debilidad progresiva”

“Mujer del 60 años con fiebre, dolor torácico y debilidad progresiva”. Nicolás Alberto Cárdenas Venturo Medicina Interna – Fundación Jiménez Díaz. Filiación. Paciente mujer de 60 años Alergias: Epitelio de gatos y perros

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“Mujer del 60 años con fiebre, dolor torácico y debilidad progresiva”

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Presentation Transcript

  1. “Mujer del 60 años con fiebre, dolor torácico y debilidad progresiva” Nicolás Alberto Cárdenas Venturo Medicina Interna – Fundación Jiménez Díaz

  2. Filiación • Paciente mujer de 60 años • Alergias: Epitelio de gatos y perros • AP: EPOC tipo enfisema leve, hipotiroidismo, poliartrosis y obesidad. Prolapso de válvula mitral y seguimiento en cardiología por extrasístoles ventriculares y supra ventriculares frecuentes • Trastorno de angustia

  3. Filiación • Ant. Quirúrgico: Amigdalectoimia, apendicectomia, fistulectomia anal, hemorragias uterias que requirieron legrado el 2005. • Ex fumadora • Medicación habitual: Spiriva, pulmicort, eutirox, simvastatina, calcio y CPAP nocturna.

  4. Enfermedad actual • El 11/10 (07:00 horas), paciente acude por dolor interescapular, punzante, en cinturón hacia adelante, que le ha despertado y sin cortejo vegetativo. • Examen físico sin alteraciones, analítica con LDH 720 y GPT 250. Marcadores de daño miocárdica negativos.

  5. Pruebas complementarias Informe de Angio TAC de arterias pulmonares, aorta y coronarias: • AORTA: Se descarta síndrome aórtico agudo • Artérias coronárias: No valorables por alta frecuencia cardiaca

  6. Alta con cambio de ciprofloxacino por cefuroxima (11/10 14:23)

  7. Enfermedad actual • Paciente regresa a urgencias tres horas después, contando parestesias y acorchamiento en cuatro extremidades y cara acompañándose de calambres de MMIIs. Además malestar general. • Hemodinamicamente estable y afebril.

  8. Exploración física • CV: Hemodinamicamente estable, RC rítmicos de buena intensidad, no soplos. • AP: MV conservado, no estertores. • ABD: Globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación. RHA ++ • Extremidades: No lesiones cutáneas ni edemas en extremidades. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

  9. Exploración física • Neurológico: Paciente alerta, lucida y orientada en tres esferas. Habla fluente, nomina y repite. Pupilas isocóricas y normo reactivas a la luz. MOEs conservados. No nistagmus ni diplopía. No facial ni alteraciones de pares bajos. • Fuerza 5/5 en cuatro extremidades proximal y distal. • No extinciones ni negligencias.

  10. Exploración física • Sensibilidad tacto algésica conservada. • REMs 2+/4+ en extremidades. • RCP: Flexor bilateral.

  11. Analítica: • Leu 9400 (S:76 y L: 17) • Hb: 12,5 Plaq: 283000 • Cr: 0,5, BUN: 14 • Índice Quick: 90% • Na-K: Rango normal • Tóxicos y alcohol etílico: Negativos

  12. Pruebas complementarias

  13. Pruebas complementarias

  14. Reevaluación por la mañana • Fuerza 5/5 en MMSS distal y proximal. 1/5 en MMII distal y 2/5 proximal

  15. Pruebas complementarias

  16. Pruebas complementarias TAC de cráneo sci (12/10/13): • Sin alteraciones significativas.

  17. Pruebas complementarias Punción lumbar: • Proteínas: 280 • Leucos: 335 (PMN 75%) • Glucosa: 60 mg/dl

  18. Evolución clínica • Progresión de la debilidad en MMIIs + globo vesical + arreflexia • Peak flow de 250 • Se decido comentar caso con UVI ante la sospechas de enfermedad desmielinizante aguda e inicio de inmunoglobulinas IV 0,4/Kg (total 40 gr)

  19. Pruebas en UVI

  20. Pruebas en UVI

  21. Pruebas en UVI

  22. RM cerebral y de columna completa (12/10): • Afectación difusa de parénquima medular desde C1 hasta cono medular, identificando una alteración de la señal difusa, de localización central, con comportamiento expansivo. No se define una lesión focal. • Se comporta como hiperintensa en T2 y presenta un realce tenue tras la administración de CIV. Leve realce dural de probable origen reactivo.

  23. Pruebas complementarias UVI: 12/10/13 • Leu: 12600 (9800 segmentados) • BT: 0,7 (BI: 0,3) • CK: 35 • LDH: 750 • PCR: 6,3 • pH 7.40, pO2: 120, pCO2: 40y HCO3: 24.8

  24. Pruebas complementarias en UVI • Cultivos LCR bacterias habituales: (-) • Cultivo de orina (-) • Cultivos de secreciones bronquiales (-) • Ig G suero: 2662 mg/dl • Ig G LCR: 36 mg/dl (VN: 2-3) • Albumina suero: 3.1 g/dl • Albumina LCR: 138 mg/dl (VN 15-35)

  25. Pruebas complementarias en UVI • LCR: Cryptococo, Herpes simple tipo I, II, Borrelia, VDRL y VVZ: Negativos • ECA: 18 (VN 8-52) • ANA: +1/320 (Patrón moteado homogéneo) • Anti ENA: Negativos • C3: 183 (90-170) • C4: 30 (12-36) • FR: 6

  26. Pruebas complementarias en UVI • GOT: 77 (VN: 0-34) • GPT: 141 (VN 10-49) • FA: 175 (VN 45-129) • GGT: 426 (VN 0-38) • VSG: 89 • Hormonas tiroideas: Dentro de rangos de normalidad • HV tipo VI, I y II: Ig M negativos • VVZ, adenovirus, HTLV ½ negativos • CMV y VEB: IG M negativos • VIH, VHB y CHC negativos • Marcadores tumorales: Negativos

  27. Potenciales evocados somato sensitivos PESS del nervio mediano: • Los potenciales somato sensoriales de nervio mediano derecho muestran un aumento de latencia en relación a probable afectación de la vía somato sensorial sin poder especificar nivel (central o periférico). • El nervio mediano izquierdo muestras unas latencias corticales normales. No puede descartarse afectación periférica o cervical, aunque poco probable.

  28. Después de dos semanas

  29. Después de dos semanas

  30. RM cerebral y columna completa: 29/10/13 • Lesión de nueva aparición centrada en pedúnculo cerebeloso medio izquierdo. Aumento de tamaño y nueva aparición de lesiones focales de la sustancia blanca hemisférica bilateral. Persistencia de alteración de la señal intramedular con mejoría a nivel cervical y empeoramiento a nivel dorsal distal

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