Miopatías y enfermedades de la placa neuromuscular.

1. Miopatías y enfermedades de la placa neuromuscular. Dr Alex Espinoza Giacomozzi. Neurología DIPRECA.

3. Enfrentamiento general a un paciente miopático. • Músculo, es el componente fundamental del aparato locomotor y reservorio energético. • Cada músculo: miles de fibras musculares. • Cada fibra: célula de mm a varios cm (largo), 10 a 100 micras de diámetro. • Sarcoplasma. • Miofibrillas, retículo sarcoplásmico. • Mitocondrias. • Ribosomas. • Cada fibra recibe un axón. • Unidad motora, grupo de fibras musculares con una inervación en común.

5. Evaluación clínica. • Anamnesis. • Edad de inicio. • Evolución. • Antecedentes familiares. • Examen físico. • Ver contracción, relajación y reposo. Fatigabilidad. Relación con temperatura. • Exámenes: • Enzimas musculares. • Electromiografía. • Biopsia muscular.

6. Parálisis ocular. Ptosis, diplopia, estrabismo (no pupila). Miastenia gravis, POE, DM Oculofaríngea. Parálisis facial bilateral. Miastenia gravis, distrofias y miopatías congénitas. Parálisis bulbar. Miastenia gravis. Debilidad cervical. Polimiositis, miastenia gravis y nemalínica. Parálisis musc respiratorios. Maltasa ácida, polimiositis, miastenia gravis. Debilidad proximal. Miositis inflamatorias y DMP. Debilidad distal. Raro. Avanzadas distrofias. Debilidad en musc aislada. No miopático. Patrón de déficits

7. EMG • En reposo. • Silencio eléctrico, salud de masa muscular. Si existe contracción es patológico. • Fibrilación (denervatorio) y onda aguda positiva. • En esfuerzo, potenciales de unidad motora (PUM), voltaje (200 microV a 2 mV), duración (5 a 18 mseg) y número de fases (bi o trifásicos). • Miopatía: • Actividad espontánea en reposo. • Baja amplitud, voltaje

8. Síntoma cardinal miopatías: • Debilidad muscular. • Síntoma cardinal en enfermedades de placa neuromuscular: • Fatigabilidad. • Diferencia con alt neurogénica: • Alt sensibilidad. • Topografía déficit motor. • Reflejos osteotendíneos. • Fasciculaciones. • Reflejo ideomuscular disminuido.

9. Clasificación de miopatías. • Distrofia muscular progresiva. • Miopatías inflamatorias. • Miopatías metabólicas. • Miopatías endocrinas. • Miopatías tóxicas. • Miopatías congénitas. • Miotonías. • Miopatía y sd miasténicos.

10. Miopatías congénitas.

11. INTRODUCCION • M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por su comienzo congénito, curso generalmente benigno y presencia de rasgos morfológicos característicos.

13. Clasificación ( modificada ) • 1- Miopatías con alteración en la maduración o desarrollo muscular: a) Miopatía miotubular asociada al cromosoma X b) Desproporción congénita de tipos de fibras (21%) • 2- Miopatías con anormalidades nucleares: a) Miopatías centronucleares (14%) • 3- Miopatías con alteración de las proteínas miofibrilares y citoesqueléticas: a) Miopatías concores : - Enfermedad con concores centrales(16%) - Enfermedad con múltiples minicores (10%) b) Miopatía nemalínica. (20%) 180 casos de Fardeau y Tome

14. Características clínicas • Comparten muchas características clínicas y patológicas, con severidad variable. • Inicio precoz. • Casos severos: disminución o ausencia de movimientos fetales y partos complicados, seguidos de hipotonía y respiración poco efectiva. Incapacidad para alimentarse.

15. Más comunmente, el primer año presentan hipotonía, debilidad, infecciones respiratorias frecuentes. • Patrón difuso, mayormente proximal. • Niños pequeños y delgados. • Paresia facial, voz nasal. Raro disfagia. • Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir.

16. Laboratorio • CK suele ser normal o solo ligeramente elevado. • EFS usualmente normal, a veces un patrón miopático o irritabilidad. • No hay evidencia de defecto en unión neuromuscular. • A veces la Bp muestra carácter distrófico como aumento de tejido conectivo endomisial. • Suele ser necesario más de una biopsia. • Inmunohistoquímica suele no ser necesaria para el diagnóstico. Sí ayudaría en la nemalínica con Ac contra alfa- actinina.

17. Miopatía nemalínica • La más común de las miopatías congénitas. • Se caracteriza por presencia de bastoncillos o cuerpos nemalínicos en las fibras musculares, generalmente en el sarcoplasma, aunque también pueden aparecer en el núcleo. • Patogenia desconocida.

18. Nemaline rod myopathy, Gomori trichrome (GT) stain. Dark blue structures are seen only with this stain. They contain Z disk material, including alpha-actinin and tropomyosin **Bastones también se ven en miopatías VIH, y algunas por drogas.

19. MULTIPLES BASTONCILLOS EN MIOPATIA NEMALINICA Rojo: con Tricrómico Gomori en corte por congelación. Azul con azul toluidina

20. Acúmulos de alfa actinina.

21. En resumen Nemalínica: • Formas precoces: hipotonías congénitas. • Debilidad muscular proximal o generalizada, afectación facial.Artrogriposis ocasional. • Rostro alargado, inexpresivo. Labio superior en V invertida, paladar ojival. • Musc. Extraoculares: no afectados. • MFM torácicas, hiperlordosis, espina rígida. • Puede presentar pie caído. • Fallecen de infecciones respiratorias. • Curso lentamente progresivo, la > parte lleva vida activa.

24. Miopatías inflamatorias

25. Generalidades. • Grupo heterogeneo de desórdenes caracterizados por inflamación del músculo esquelético, con daño de fibra y debilidad clínica. • Existen dos categorías de miopatías. • Idiopática. • Infecciosa.

26. MYOPATIAS INFLAMATORIAS • Dermatomiositis • Polimiositis • Miositis por cuerpos de inclusion

28. Dermatomiositis. • Se puede presentar a cualquier edad. Incluso infancia. • Mujeres se afectan más que hombres. 50 – 60 años. • Patogénesis. • Es un desorden microangiopático mediado humoralmente. • Depósitos vasculares de IgM, C3 evento inmunológico primario es la generación de Ac contra antígenos de la pared de vasos intramusculares evoluciona a daño isquémico de la fibra muscular.

29. Clínica. • El cuadro evoluciona de semanas a pocos meses. Aunque puede presentarse en forma aguda (días) o lentamente progresivo (años). • Motor: • La debilidad puede ser precedida meses antes de: • Fatiga. Dolor y contractura muscular, disminución de la actividad y sd febril. • Debilidad: • Flexores de cuello. Cintura escapular y pélvica.

30. Quejas: • Debilidad en levantarse del piso, de una silla, subir escaleras y llevar EESS sobre su cabeza. • Es mayor la debilidad proximal, aunque tb se puede haber distal. • 33% presenta disfagia. • Raro, disartria, amasia. • Rash: • Precede a lo motor. • Afecta primero a dedos y periorbitario. • Decoloración púrpura de párpados (rash heliotropo), con edema periorbitario, mejillas, frente.

31. Compromiso de manos: • Regiones periungueales con eritema escamoso. • Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre nudillos (signo de Gottren). • Eritema macular cara, cuello, cara anterior de tórax o sobre hombros y espalda (signo del chal). • En niños aparece en 30 a 50% calcificaciones subcutáneas, en adultos no. • Estas lesiones son dolorosas. • Variante que desarrolla rash pero no debilidad: dermatomiositis amiopática.

35. Laboratorio. • Evaluación incluye: • Pruebas musculares. • Electrocardiograma. • Biopsia de músculo. • Creatinin kinasa, marcador más seguro, sensible y específico de destrucción muscular, elevado en más del 90% de los pctes. Niveles sobre 50 veces el valor normal. • Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad.

36. Aldolasa. • Mioglobina. • Lactato deshidrogenasa. Elevados, pero • Aspartato aminotransferasa. No aportan mayor • Alanina aminotransferasa información. • VHS elevado levemente, no correlacionado con gravedad. • ANA + en 25 a 50%. • Ac miositis específicos están asociados a HLA (limitados en clínica). • Ac Jo – 1 + en pctes con enfermedad intersticial pulmonar.

37. Electromiografia • Útil en la demostración de la naturaleza miopática del desorden. • Ayuda en la determinación de que músculo biopsiar en casos leves. • Aumento de la actividad espontánea. • Potenciales de fibrilación. • Positive sharp waves. • Ocasionalmente descargas pseudomiotónicas o complejos repetitivos.

38. Tratamiento. • Corticoesteroides. • Controversia en vía de dosis, régimen de dosis, duración de terapia y parámetros de monitoreo. • Trials no controlados y retrospectivos: • Prednisona reduce mortalidad y mejora función. • Cuadros severos: • Solumedrol IV 20 a 30 mg/Kg/al día por 3 a 5 días. • VO 1,5 mg/Kg/día como dosis única en la mañana. • Luego de 2 a 3 semanas de terapia VO, cambiar a régimen a dias alternativo. NO CK como determinante monitoreo.

39. Pcte debe ser controlado 1 vez al mes. • Cuando las fuerzas han retornado o se produjo un plateau (4 a 6to mes), se puede iniciar tapering bajando 5 mg cada 2 a 4 semanas. • Si hay remitencia en este período dar 1,5 mg/Kg diario. • Ig IV: • Efecto benéfico en trials doble ciegos y estudios controlados. 2g/Kg entre 2 a 5 días. Repetido cada 2 a 6 semanas por 3 meses. • 50% de síntomas flu – lika.

40. Polimiositis. • Entre los 50 a 60 años. Raro en niños y cuando ocurre es dentro de un “sd de overlap”. • Clínicamente se presenta similar a dermatomiositis, evolución de semanas a meses, con debilidad de flexores de cuello y proximal simétrico. • Puede estar asociado a dolor. 30% disfagia. 10% enf intersticial pulmonar (Ac anti Jo – 1). Poliartritis en 45%. • Músculo cardíaco puede estar comprometido.

41. Laboratorio. • CK sérica elevada 50 veces el valor normal. • ANA + en 30%. • Ac miositis específicos +. • Ac anti Jo – 1 en 20%. • EMG: similar a dermatomiositis. Con patrón miopático de actividad espontánea aumentada, unidades motoras polifásicas pequeñas y reclutamiento temprano.

42. Tratamiento. • No difiere de dermatomiositis. • Agente ppal, corticoides. • Papel de Ig IV es menos conocido que en dermatomiositis. • En general la respuesta es menor que en dermatomiositis.

44. Distrofias musculares.

45. Las distrofias musculares son miopatìas geneticamente determinadas, usualmente causadas por un disturbio en la sìntesis de una proteìna estructural especìfica. • Tambièn las podrìamos definir como entidades que afectan principalmente al mùsculo estriado y que tienen en comùn un patròn distròfico de necrosis-regeneraciòn caracterìstico en la biopsia muscular.

46. La mayor parte de las distrofias tienen como causa anormalidades que involucran a las llamadas proteìnas estructurales. • Componentes del citoesqueleto de la fibra muscular y del sarcolema: • Complejo de Glicoproteìnas asociadas a la distrofina.

47. DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS

48. DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS

49. GUILLERMO DUCHENNE

50. DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER • Distrofia de Duchenne: • Enfermedad de herencia recesiva ligada al cromosoma X. • Dicho gen codifica la producciòn de distrofina. • En la distrofia de Duchenne hay total carencia de distrofina. • Frecuencia: de 1:3.500.