Renovasküler hastalıklarda görüntüleme yöntemlerinin değerlendirilmesi

1. Renovasküler hastalıklarda görüntüleme yöntemlerinin değerlendirilmesi Dr. Aylin Yetim

2. Renovasküler hastalık (RVD) çocuklarda hipertansiyonun önemli bir nedenidir. • Genellikle küratif tedavisi mümkündür. Görüntüleme yöntemleri yüksek spesiviteye ulaşmıştır. • DSA (digital substraction angiography) altın standarttır. • Doppler USG, BT ve MR anjiografi tanıda yardımcıdır, fakat RVD’yi ekarte etmek için yeterli değildir.

3. Giriş • RVD, çocuklarda hipertansiyon sebeplerinden %10’unu oluşturur. Tanı konması tedavi başlanması açısından önemlidir. • RVD’de en iyi tanı yöntemi DSA’dır. Fakat riskli, invazif ve çocuk hastanelerinde kolay ulaşılamayan bir yöntemdir. Bu yüzden gerektiğinde kulllanılması gerekir. • Diğer tanı yöntemleri RVD tanısında daha çok kullanılmaktadır.

4. Çocuk ve erişkinde etyopatogenez farklıdır. Erişkinde en sık RVD nedeni arterioskleroz iken çocuklarda fibromuskuler hastalık (FMD)’dir. • Bazı ülkelerde Takayasu hastalığı FMD’den daha sıktır. Nörofibromatozis tip1 (NF1) diğer sık RVD nedenlerindendir. • Çocuk vasküler hastalıkları geniştir ve genelde bilateral renal arter ve onun dallarını içerir. • Yapılan bir çalışmada 33 hastadan 16’sında (%48) bilateral RAS, 15’inde (%45) intrarenal hastalık, 10’unda (%30) her 2 hastalık tespit edilmiştir. 8 hastada (%24) orta aort, 7 hastada (%21) serebral damarlar, 10 hastada (%30) mezenterik damarlar etkilenmiştir. Başka bölge damarları da sıklıkla tutulmuştur.

5. Ek hastalığı olmayan 21 çocuk hastada (24 stenotik lezyonun olduğu) yapılan çalışmada 6 hastada ana arterler, 12 hastada ikinci sıra arterler, 3 hastada üçüncü sıra arterler ve 3 hastada aksesuar arterler etkilenmiştir. • Bu yüzden çeşitli görüntüleme yöntemlerinin kullanımı önemlidir.

6. Uzun süreli antihipertansif kullanımının sorumluluğu ve iyi kontrol edilemeyen kan basıncının riskleri önemlidir. • RVD, çeşitli endovasküler cerrahi yöntemleri ile düzeltilebilir olduğundan kullanılan noninvazif görüntüleme yöntemlerinin yüksek sensitiviteye sahip olması gerekir ki tedavi edilebilecek çocuklar gözden kaçmasın. • Erişkinlerde yapılan çalışmalar ve çocuklardaki deneyimler karşılaştırılmıştır.

7. Doppler USG • Basit, güvenli, kolay ulaşılabilir, ağrısız, çocuklar tarafından kolay tolere edilebilir bir yöntemdir. • Gri görüntü ile renal arterler seçilemez fakat renkli doppler ile bu arterler görülebilir ve nabız dalgalı doppler ile akım hızı çizgisini eş zamanlı gösterebilir. • İndirekt belirteçler olarak birçok doppler parametresi kullanılmaya başlanmıştır. İntrarenel arter dallarındaki maksimum sistolik hız (peak sistolic velocity-PSV) genellikle distal ciddi stenoz ve oklüzyonlarda belirgin olarak azalır, artış süresi uzar (>70ms).

8. Maksimum sistolik hız azalmış, artış süresi uzamışsa yassılaşmış dalga formu (tardus et parvus fenomeni) görülür. Bu olay unilateral ve distal ciddi RAS’larda veya bilateral orta aortik sendromda (mid aortic syndrome-MAS) veya aort koarktasyonunda saptanır. • Erişkinlerdeki gibi ana renal arterin daha az ciddi stenozlarında bazal akımda azalma, artmış PSV ve renal-aortik akım oranının >3-3.5 olması RAS yönünde bilgi verir.

9. Erişkinlerde yapılan çalışmalarda USG’nin MR ve BT’ye göre daha düşük sensitivitede olduğu gösterilmiştir. • Fransa’da yapılan bir çalışmada 22 hipertansiyonlu çocuktan 13’ünde USG ile RVD tespit edilmiş (2 yanlış pozitif, 2 yanlış negatif). İki yanlış negatif olan çocuklarda birinde aksesuar renal arterde, birinde renal arter distal dallarında multiple stenoz vardı. • Yazarlara göre USG ile distal stenoz tanılarının atlanabileceği belirtilmiştir.

10. Bir başka çalışmada renin kaynaklı hipertansiyonu olan 29 çocuktan 15’inde pozitif USG bulguları, 14’ünde negatif USG bulguları tespit edildi. 15’inden 10’una vasküler bulguların ciddiyetine göre küratif tedavi uygulandı fakat negatif USG bulgusu olan 14 çocuktan 11’ine de tedavi uygulanabilirdi. • Bu yüzden USG bulgusu olmayan fakat RVD düşündüren hastalara DSA uygulanmalıdır. • USG’nin esas rolü HT’nu olan fakat RVD riski düşük olan çocuklarda non vasküler nedenleri (tümör veya renal anomaliler gibi) ve böbrek boyutlarını belirlemektir.

11. MR anjiografi • Abdominal aort ve renal arterlerin kontrastlı MR’ları gadolinium içeren kontrast ajanlar ve hızlı-3 boyutlu-T1 ağırlıklı görüntü sekansları ile çekilir. • İyonize radyasyon içermese de dezavantajları vardır. Birçok çocuğa sedasyon ve anestezi gerekir. Gadolinium içeren kontrast ajanlar çocuklarda nefrojenik sistem fibrozisi gibi bazı riskler taşırlar. GFR<30ml/dk/1.73m2 ise kontraendikedir. GFR<60ml/dk/1.73m2 olan çocuklara tavsiye edilmez. • Buna rağmen kullanımı yaygınlaşmakta ve kullanışsızlığı birçok yayında belirtilmektedir.

12. Erişkinlerde yapılan çalışmalar: 2001’de yapılan bir metaanalizde bu konuda az çalışma olduğu, MRA’nın RVD’de yüksek sensitivitede olduğu fakat daha fazla çalışma gerektiği belirtilmiş. 2002’de yapılan metaanalizde 25 çalışma (998hasta), 499 hasta kontrastsız, 499 hasta kontrastlı MRA çekilmiş ve kateter anjiografi ile karşılaştırılmıştır. • Kontrastlı ve kontrastsız MRA sırasıyla %97-%94 sensitivite; %93-%85 spesivitede olduğu gösterilmiştir.

13. Retrospektif bir çalışmada aterosklerotik RAS olan 30 erişkinde MRA ve DSA karşılaştırılmış. MRA 3 farklı radyolog tarafından yorumlanmış. >%60 darlığı olan 26 arter %85-96 oranında MRA ile doğrulanmıştır. Aksesuar arterlerin görüntülenmesi daha zor olmuştur. • Aynı yazarlar daha sonra prospektif bir çalışmada USG, kaptopril renografi, MRA, BTA’yı 58 hastada karşılaştırdılar. MRA’nın %93 sensitif, %91 spesifik olduğu gözlendi. • Geniş, çok merkezli bir çalışmada RAS düşünülen 402 HT’lu hastada MRA, BTA, DSA karşılaştırıldı. Altı hastanede 2 grup ve üçer gözlemci dataları kontrol etti. Bu çalışmada MRA, RAS’ı ekarte etmede yeterli sensitivitede bulunmadı.

14. Çocuklarda MRA: yeterli sayıda çocukla yapılan ve MRA-DSA’yı karşılaştıran yeterli sayıda çalışma yoktur. MRA birçok çocukta RVD tanısını koydurabilir fakat kaçırılan intrarenal arteryel hastalık da olabilir. • Özetle, küçük kapsamlı çalışmalarda MRA yüksek sensitivitede saptanmış fakat multisentrik çalışmalarda daha düşük performans saptanmıştır. • MRA’da esas sorun yetersiz çözünürlük, hareket artefaktı, neden FMD olduğunda olan sorunlar olmaktadır. • Bu kısıtlılığa rağmen kısmen çocukluk çağı RVD tanısında kullanışlı olan bu yöntemin önemi yeni teknikler ile (renal kan akım ölçümü ve perfüzyon görüntüsü) artabilir.

15. BT anjiografi • Multidedektör yöntemi ile RVD tanısında daha çok kullanılmaya başlandı. • Herhangi bir kontrast madde kullanılabilir. Özellikle arteryel anatomiyi gösterir. MRA’dan daha iyi çözünürlüğü vardır. Ama iyonize radyasyon verir. • Kaliteli görüntü için dikkatli teknik kullanım önemlidir. • Üç boyutlu görüntüler manipule dilebilir ve 2 boyutlu olarak tekrar değerlendirilebilir.

16. Yeni bir çalışmada 21 erişkin hastada ana renal arterler, aksesuar arterler ve FMD’li renal arterler görüntülenmiştir. BTA’da sensitivite %90-94, spesivite %62-97 saptanmıştır (diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir). • Büyük Hollanda çalışmasında 3 araştırmacıdan oluşan 2 jüri heyeti yer almıştır. • 356 hasta 3 yöntem karşılaştırılmış (MRA, BTA, DSA). BTA’nın sensitivitesi %64, spesivitesi %92 saptanmıştır.

17. Retrospektif yapılan bir çalışmada 24 RVD düşünülen hastanın 5’inde RAS saptanmış; BTA ile 4 hastada RAS görülebilmiştir. • BTA abdominal arterlere yönelik iyi görüntüler vermektedir. Büyük damarlar ve orta aort sendromunda çocuklarda doğru sonuç alınmaktadır. Fakat küçük damarlardaki lezyonlarda güvenilirliği tam kanıtlanmamıştıe. • Sedasyon genellikle gerekmez. Fakat BTA da DSA gibi iyonize radyasyon içermektedir. Bu yüzden çocuklarda kullanımında bu da göz önünde bulundurulmalıdır.

18. İzotop renografi (renal sintigrafi) • ACE inhibitörü verilmeden ve verildikten sonra uygulanır. Genelde kaptopril verilir. • RAS lokalizasyonunu belirlemede önemli bir metoddur. • Genelde kullanılan radyolojik ilaçlar teknesyum-99m, dimerkaptosüksinik asid, ve teknesyum-99m merkaptoasetil triglisin (MAG3)’dir.

19. İlk raporlar %83-93 sensitif olduğunu yansıtırken yeni çalışmalarda sensitivitesinin %52-68, spesivitesinin %63-92 olduğu gösterilmiştir. • Çocuklarda deneyim daha azdır. • Bir araştırmada sensitivite %59-73, spesivite %68-88 bulunmuştur. Kuvvetle RVD düşünülen bazı hastalarda bu yöntemle tanı atlabilir. • Hindistan’da 16 çocukla yapılan çalışmada sensitivite %81, Şili’dekinde %86 idi. • 25 HT’lu çocukta yapılan bir çalışmada DSA ile 11 hastada, isotop çalışmasında 9 hastada RVD tanısı kondu. • Başka bir çalışmada %48 sensitif, %73 spesifik bulunmuştur.

20. Dijital baskı anjiografi (DSA) • DSA görüntüleri iyotlu kontrast madde enjeksiyonu öncesi ve sonrası alınan X-ray görüntüler ile elde edilir. Rotasyonel anjiografi yeni gelişen bir teknik olup 3 boyutlu görüntü elde edilmesini sağlar. • DSA’nın avantajı renal arter ve dallarını en iyi uzaysal çözünürlükte olması ve endovasküler dağılımıdır. Gerektiğinde eş zamanlı renal ven renin örneklemesi veya intravasküler USG gibi olanaklar sağlar.

21. Birçok dezavantajı da vardır. • BTA’dan daha yoğun radyasyon alınmasına sebep olur. • Arteryal hasara az da olsa sebep olabilir. • Arter duvarı ile ilgili indirekt bilgi verir. • Çocuklarda genelde genel anestezi ile uygulanır.

22. Hasta seçimi • BTA ve MRA ile ilgili gelişmeler olmaktadır. • Yüksek kalitede görüntüler elde edilmesine rağmen ciddi RVD (özellikle intrarenal arteryel hastalık) tanıları bu yöntemlerle atlanabilmektedir. • Bu yüzden RVD yüksek olasılıkla düşünülen, en az 2 antihipertansif ilaca rağmen kontrol edilemeyen hipertansiyonu olan ve RVD eşlik edebilecek sendromu (NF tip1, tüberoskleroz, William send, Marfan send. gibi) olan hastalarda DSA kullanılmasını önerilmektedir.

23. Özet • Hipertansiyonlu çocuklarda, tedavi edilebilir RAS olgularının tanısında USG ve izotop renografi yeterli sensitiviteye sahip değildir. • BTA ve MRA yöntemleri de renal arterlere ait kaliteli görüntü verseler de tedavi edilebilir RVD olgularının büyük bir kısmının atlanmasına sebep olmaktadır. • Çocukta hipertansiyon araştırılırken kullanılan görüntüleme yöntemleri erişkinden farklıdır çünkü çocukların arterleri daha küçük ve arteryel hastalık dağılımı farklıdır. • Bu yüzden; kuvvetle RVD düşünülen her çocukta DSA yöntemi kullanılmalıdır.