1 / 46

Kardiovasküler Hastalıklarda Rejyonal Anestezi

Kardiovasküler Hastalıklarda Rejyonal Anestezi. Prof. Dr. Ercan KURT. GATA TIP FAKÜLTESİ Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. Kardiovasküler Hastalıklar. Myokard iskemisi ve infarktüsü Kapak hastalıkları Ritm ve ileti bozuklukları Myokard ve perikard hastalıkları

len-davenport
Download Presentation

Kardiovasküler Hastalıklarda Rejyonal Anestezi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kardiovasküler Hastalıklarda Rejyonal Anestezi Prof. Dr. Ercan KURT GATA TIP FAKÜLTESİ Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

  2. Kardiovasküler Hastalıklar • Myokard iskemisi ve infarktüsü • Kapak hastalıkları • Ritm ve ileti bozuklukları • Myokard ve perikard hastalıkları • Primer/sekonder pulmoner hipertansiyon • Konjenital kalp hastalıkları

  3. RejyonalAnestezi • Spinal • Tek doz • Devamlı kateter • Epidural • Tek doz • Devamlı kateter • Periferik sinir blokları • Tek doz • Devamlı kateter Genel anestezi + Rejyonal blok

  4. SVR EF Hipotansiyon Bradikardi Taşikardi Anemi Hipoksi Hipotermi Ağrı Rejyonal Anestezi Antikoagülan alımı

  5. Rejyonal Anestezi Uygun hasta seçimi Preoperatif değerlendirme İnvazif tedavi Mönitorizasyon Uygun endikasyon Uygun rejyonal blok Periferik sinir blokları en uygun seçenektir Devamlı spinal ve/veya epidural anestezi

  6. Rejyonal Anestezi Seçimi • Devamlı spinal anestezi • Devamlı epidural kateter • Kombine spinal epidural kateter • Ekstremite operasyonlarında periferik sinir blokları en üstün seçenektir Tek doz spinal ve tek doz epidural blok tercih edilmemelidir !

  7. PeriferikBloklar • Ekstremite cerrahisi için ideal yöntemdir • Tek doz ve/veya kateter • Zaman alması • Yamalı blok riski • Lokal anestetik dozu • Ultrasonografi ile doz azaltılabilir • Adrenalin kullanımı • Hasta ve cerrah uyumuna gereksinim • Antikoagulan Kullanımı Ciddi Sorun !

  8. Devamlı Spinal Anestezi • 1944 Edward Tuohy ilk tanımlayan • Düşük doz lokal anestezik, artan dozlar kontrollü verilir • Yüksek seviyeli spinal anestezi sağlanabilir • KVS’de çok az etkilenme olasılığı • Postoperatif etkin analjezi Postspinal baş ağrısı Kalıcı nörolojik hasar (mikro-makro kateter) Bel ağrısı Enfeksiyon

  9. Devamlı Spinal veya Epidural Anestezi?

  10. Modifiye New York Association Fonksiyonel Sınıflandırması SINIF TANIMLAMA I Aşırı egzersiz dışında asemptomatik II Orta derecede aktivite ile semptomatik III Çok az derecede aktivite ile semptomatik IV İstirahatte semptomatik

  11. Kalp Dışı Cerrahide Multifaktöriyel Kalp Risk İndeksi Goldman ve Ark. • Yaş >70 5 • 6 Ay içinde MI 10 • Aort darlığı 3 • EKG sinüs dışı ritm 7 • 5 > VPA / dk 7 • PaO2< 60 veya PaCO2> 50 mmHg 3 • K+> 3.0 veya HCO3-<20 mEq/lt 3 • BUN > 5 veya kreatinin > 3.0 mg/dl 3 • Anormal SGOT 3 • Kalp dışı nedenlerle yatalak olma 3 • İntraabdominal, intratorasik cerrahi 3 • Acil operasyon 4 • TOPLAM 53 Klas I 0-5 Düşük risk Klas II 6-12 Orta risk Klas III 13-25 Yüksek risk Klas IV 26 >Çok yüksek risk

  12. Yüksek PerioperatifKardiyovasküler Risk • Major • Anstabl koroner sendromlar • Akut veya yakın zamandaki MI • Dekompanse kalp yetmezliği • Ciddi aritmiler • Yüksek derece atriyoventriküler blok • Kontrol aaltında olmayan yüksek ventrikül geçişli supraventriküler aritmiler • Ciddi kapak hastalığı • Orta dereceli • Hafif anjina pektoris • Daha önceki MI hikayesi veya patalojik Q dalgaları • Kompanse kalp yetmezliği • Diabetes mellitus (özellikle insulin bağımlı) • Renal yetmezlik • Minor • İleri yaş • Anormal EKG (sol ventrikül hipertrofisi, sol-dal bloğu, ST-T anormallikleri) • Sinüs dışındaki ritimler (örn. bir torba yük ile bir kat merdiven çıkamama) • Felç hikayesi • Kontrolsüz sistemik hipertansiyon

  13. Elektif Nonkardiyak Cerrahi İçin Kontrendikasyonlar • Kesin • Son bir ay içinde geçirilmiş MI • Kompanse olmayan kalp yetmezliği • Ciddi aort stenozu • Ciddi mitral stenozu • Rölatif • 3-6 ay önce geçirilmiş MI • Anjinapektoris • Hafif kalp yetmezliği • Siyanotik kalp hastalığı • Ağır polisitemi

  14. Rejyonal Anestezinin Kontrendikasyonları • Antikoagülan alan hastalar • Ciddi aort kapak stenozu

  15. Postoperatif İskemi Koroner arter hastalığı olanlarda postoperatifiskemi atakları; • Sessizdir • İlk üç gün gözlenir • Kalp hızı artar • ST segment değişimi olmayabilir Perioperativemyocardialischemia in patientsundergoingnoncardiacsurgery--II: Incidence andseverityduringthe 1st weekaftersurgery. TheStudy of PerioperativeIschemia (SPI) ResearchGroup. Mangona DT, J Am Coll Cardiol. 1991 Mar 15;17(4):851-7

  16. Nonkardiyak Cerrahi Sonrası Mortaliteye Etki Eden Faktörler • Acil cerrahi • Ameliyat bölgesi • Majör cerrahi • Büyük sıvı kayıpları • Vasküler cerrahi • Anstabil koroner sendrom • Konjestif kalp yetmezliği • Aort stenozu

  17. Nonkardiyak Cerrahi Sonrası Mortalite • Nonkardiyak cerrahi sonrası ölümlerin %25-20’unu KVS’e ait komplikasyonlar oluşturur • Pulmoner ödem • MI • KKY

  18. Peroperatif Mortalite • Daha önceden bypass geçirmiş kişilerde nonkardiyak operasyonlar için peroperatif mortalite, koroner hastalığı olmayan kişilerdeki gibidir Risk of noncardiac operation in patients with defined coronarydisease: The Coronary Artery Surgery Study (CASS) registryexperience. Foster ED, Ann Thorac Surg. 1986 Jan;41(1):42-50

  19. Hipertansiyon • Antihipertansifler kesilmemelidir • Devamlı epidural blok iyi bir alternatiftir • Genel anestezi + Epidural tercih edilebilir • Hipotansiyon için gerekli tedbirler alınarak spinal anestezi de yapılabilir

  20. Hipertansiyon Sistolik Basınç Diyastolik Basınç Kan Basıncı (mmHg) (mmHg) Normal <130 <85 Yüksek normal 130-139 85-89 Hipertansiyon Devre 1/hafif 140-159 90-99 Devre 2/orta 160–179 100-109 Devre 3/ciddi 180-209 110-119 Devre 4/çok ciddi >210 <120

  21. Aort Stenozu • Konjenital, romatizmal, sklerotik olabilir • Volüm iyi korunmalıdır • Sistolik fonksiyon bozulur • Diastolik fonksiyon bozulur • İnvaziv monitorizasyon yapılmalıdır • % 2-5 olguda ani ölüm görülebilir

  22. Aort Stenozu • Spinal ve epidural anestezi şiddetli aort darlığı olan hastalar için kontraendikedir

  23. Aort Stenozu • Continuous spinal anesthesia with invasive hemodynamic monitoring for surgical repair of the hip in two patients with severe aortic stenosis • Collard CD. Anesth Analg. 1995 Jul;81(1):195-8

  24. Aort Stenozu Continuous spinal anesthesia for femoral fracture in two patients with severe aortic stenosis Fuzier R Ann Fr Anesth Reanim. 2006 May;25(5):528-31 • SVR düşebilir • Aort kapak alanı <0.5 cm2 • İzobarik 0.25% bupivakain titrasyonu ile totaldoz 5 mgaltında kalmıştır

  25. Ciddi Aort Stenozu • Epiduralanesthesiaforileocecectomy in a patientwith severe aorticstenosisMayahara T. Masui. 2002 Sep;51(9):1020-2 • Aort kapak alanı 0.5 cm2 • Fenilefrin ile hipotansiyonu önlenmelidir

  26. IdiopathicHypertrophicSubaorticStenosis • Combined spinal and epidural anesthesia in a parturient with idiopathic hypertrophic subaortic stenosis Ho KM Anesthesiology 1997 Jul;87(1):168-9

  27. Mitral Stenoz • Akut romatizmal ateşin geç komplikasyonudur • Kapak alanı 4-6 cm2 olup, 2 cm2 düşmesi 20-30 yıl sürer • Taşikardiden sakınmalıdır • Aritmiyi tedavi etmek uygundur • Taşikardi Bradikardi Volüm değişiklikleri • Atrialfibrilasyon ve emboli riski • Spinal veya epiduralkateter uygun olabilir • Santral blokların vazodilatatör etkilerine çok duyarlıdır • Preload’u artırmamalıdır • Afterload’u düşürmemelidir • Temel hedef sinüs ritmini sürdürmek

  28. Mitral Yetmezlik • Pulmoner hipertansiyon ve düşük kalp debisi olabilir • Bradikardiden sakın • Volüm yüklenmesi sol ventrikülü dilate eder • Sol venrikül fonksiyonu iyi olanlar spinal ve epidural anesteziyi tolere ederler

  29. Mitral ve Aort Kapak Yetmezliği • Bradikardiden sakın • Afterload’u azaltmamak temel amaç • Myokantraktiliteyi azaltan ilaçlardan sakın • Aritmiyi tedavi et • Lokal anestetiğe epinefrin eklenebilir

  30. Triküspit Yetmezliği • Afterload artmıştır • Pulmoner hipertansiyon • Sağ ventrikül dilatasyonu • Spinal ve epidural anesteziyi iyi tolere ederler

  31. Erken Dönem MI • Olgu:56 yaş ♂ • Tanı:Ciddi sepsis, erken dönem MI • Operasyon:Dizüstü amputasyon Peripheral nerve blocks for lower limb surgery--a choice anaesthetic technique for patients with a recent myocardial infarction? Chia N Singapore Med J. 2002 Nov;43(11):583-6.

  32. Yeni Geçirilmiş Kardiak Arrest • Olgu:54 yaş ♂ • Tanı:Kardiak arrestten 2 gün sonrası, toksik kardiyomyopati • Operasyon:Dizüstü amputasyon Combined sciatic nerve - 3 in 1 block in high risk patient - 20 ml.Mepivakain%1 Marhofer P Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1998 Jun;33(6):399-401

  33. Unilateral Spinal Blok - Periferik Sinir Bloğu ASA I-II Unilateral Spinal Anestezi 8 mg hiperbarik bupivakain 0.5% yavaş enj. (hız=0.02 ml sn.) 15 dk 25 G Kombine siyatik-femoral sinir bloğu Kombine siyatik-femoral sinir bloğu 7 mg/kg mepivacaine 2% Cardiovascular effects of two different regionalanaesthetic techniques for Unilateralleg surgery Fanalli G. Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Jan;42(1):80-4.

  34. Unilateral Spinal Blok Unilateralspinalblockforoutpatientknee arthroscopy: a dose-findingstudy Borghi B. J ClinAnesth. 2003 Aug;15(5):351-6 10 ml.kg-1 RingerLaktat solüsyon 20 min içinde 4,6,8 mg hiperbarikbup. 25 g Whitacre 3 dk enjeksiyon 15 dk yan yatıyor Cerrahi blok başlama süresi 13 +/- 5 dk.

  35. Dilate Kardiomyopati • Epidural Anesthesiafor Laparoscopic Cholecystectomy In A Patient With Dilated Cardiomyopathy Abdelazeem A. El-DawlatlyThe Internet Journal of Anesthesiology 1092-406 Volume 18 Number 1 • EF % 15 • PAP 40 mmHg • Düşük insuflasyon basıncı 10 mmHg, 5 mg Dopamin infüzyonu • Torasik epidural kateter T 8-9

  36. Periferik Bloklar • Paravertebral block for opencholecystectomy in patients with cardiopulmonary pathology Serpentinis I. Acta Anaesthesiol Scand. 2008Jul;52(6):872-3.

  37. Konjestif Kalp Yetmezliği ve Pulmoner Hipertansiyon • SuccesfulUse Of ContinuousSpinalAnesthesiaTechniqueForFemoro-PoplitealBy-PassIn A PatientWithCongestiveHeartFailureAndPulmonaryHypertension • Mehmet Turan Inal, The Internet Journal of Anesthesiology Olgu: 71 yaş PAP 55-60 mmHg 2 lt/dk oksijen T10 kadar duysal blok

  38. OLGU 84 bayan Sağ diz üstü amputasyon 6 gün MI 15 yıldır DM 10 yıldır HT 2 yıl önce 2 damar koroner by-pass 2 ay önce diz altı amputasyon Teknik LMWH den 10 saatsonra 18 G crawford iğne 2,5 mg Hiperbarik Bupivakain Toplam 7,5mg

  39. Tipik iskemik göğüs ağrısı EKG değişiklikleri CK- MB izoenzim düzeyinde artma Kardiyak troponinlercTnT Myocardialinfarctionandcoronarydeaths in theWorldHealthOrganization MONICA Project. Registrationprocedures, eventrates, andcase-fatalityrates in 38 populationsfrom 21 countries in fourcontinents. Tunstall-pedoe H.Circulation. 1994 Jul;90(1):583-612. Perioperatif Myokardiyal İskemi

  40. Perioperatif MI Önleme • Preoperatif revaskülarizasyon • Preoperatif koroner anjiografi • Preoperatif perkütan girişimler • Perkutan transluminal koroner anjioplasti • Koroner stent • Preoperatif cerrahi koroner revaskülarizasyon • Farmakolojik tedavi

  41. Koroner Stentler • Perioperatif MI • Ciddi kanama • 2 hafta ertelenebilir, ideal olan 4-6 haftadır • Antikoagulan tedavi sürmelidir, Catastrophicoutcomes of noncardiacsurgerysoonaftercoronarystenting. Kaluza GLJ AmCollCardiol. 2000 Apr;35(5):1288-94 • 40 Olgu • 7 PMI • 11 Ciddi kanama • 8 Exitus - Stenttrombozu

  42. Tromboprofilaksi - Nöroaksiyal Anestezi

  43. Postoperatif İskemi • Anemi • Hipotermi • Ağrı • Perioperatif ilaç tedavisi • Statinler, aspirin, β-blokerler

  44. Rejyonal Anestezi Kalbin iş yükünü azaltır Pulmoner fonksiyonu iyileştirir Oksijenizasyonu artırır Mobilizasyonu artırır Kognitif fonksiyonları korur Ağrı ve stresi azaltır

  45. Sonuç Olarak • Rejyonal Anestezi • Uygun hasta seçimi • Uygun endikasyon • Uygun rejyonal blok • Periferik sinir blokları en uygun seçenektir • Devamlı spinal ve/veya epidural anestezi uygulanabilir

  46. İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM

More Related