Infections sur cathéter veineux centraux

1. DUACAI 17 Janvier 2013 Infections sur cathéter veineux centraux Dr S. Alfandari Infectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing www.infectio-lille.com

2. Plan Généralités Diagnostic Epidémiologie/Facteurs de risque Conséquences Prévention Mesures d’hygiène Verrous KT imprégnés Traitement

3. Recommandations récentes Prévention: USA: SHEA/IDSA – Marschall et al ICHE 2008 CDC 2011 France: SRLF/SFAR prev IN Réa 2008 HCSP surveillance et prévention des IAS 2010 SFHH (CCI) 2012 Traitement France Multi sociétés « états septiques graves » 2004 USA IDSA – Mermel et al CID 2009

4. Pathogenèse de l’infection de KT Infection extraluminale Mécanisme dominant la première semaine Site d'insertion contaminé lors de la pose Contamination secondaire plus rare (pansement) Contamination endoluminale Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse Manipulations septiques (injections, déconnexion...) Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant Hématogène ( <10% ) secondaire à un foyer infectieux à distance Contamination de l'infusat

5. Biofilm Apparition dès 24h Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter Adhésion et accumulation de micro-organismes Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).

6. Diagnostic Méthodes

7. Culture semi-quantitative Ablation aseptique du KT Seuil: > 15 UFC n’explore que la portion extra luminale de cathéters incomplètement validée sur les KTV en réanimation. Se:60-100% -Sp:20-50% Maki, NEJM, 1977

8. Culture quantitative Ablation aseptique du KT Section de l’extrémité distale (5-6 cm) Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage » Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution initiale (1/10) Seuil: 1000 UFC/ml Se:88%, Sp:97% Brun-Buisson, AIM, 1987

9. Culture KT+ corrélé à bactériémies Revue 29 études de 1990 à 2002 Culture quantitative ou semiquantitative & bactériémies Correlation: R²= 0.48, p< 0.001 BSI=0.77 + 0.73(CTC) Rijnders, CID, 2002

10. Diagnostic KT en place Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon Examen direct VPN = 97-100%. Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage Permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de suspicion clinique Non rentable en systématique. Apposition d’une gélose contact sur l’orifice d’insertion du KT Mise en culture et quantification UFC/cm² En cours d ’évaluation Guidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995 Mahe, Rean Urg, 1998

11. Hémocultures quantitatives 2 HC simultanés KT et périph Si concentration bactérienne KT/Périph  5 Evoque infection Sur KT tunnelisé 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée Mosca, Surgery, 1987 Douard, ICM, 1991 Quilici, CID, 1997 Capdevilla, EJCMID, 1992

12. Hémocultures différentielles Temps comparé de positivation des HC Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optique Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph Infection sur KT(1-b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94% Blot, Lancet 1999

13. HC différentiellesType de KT & ATB préalable Raad, AIM, 2004

14. Diagnostic Définitions & critères

15. Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) • Infection non liée au CVC : • CVC stérile ou <103 • Culture CVC positive • souche différente et/ou • autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC • La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures • ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 • ou différence temps de pousse  2 h  • ILC non bactériémique: • Culture CVC  103 ufc/ml ET • Régression totale ou partielle dans les 48 h • ou • Orifice purulent ou tunnelite • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures • ET • Culture site d’insertion + au même germe • ou • Culture CVC  103 ufc/ml – même germe

17. Epidémiologie

18. Surveillance des ILC • Taux d’incidence: x % • nombre de nouveau cas d’infection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC • Indicateur recommandé • Densité d’incidence: x ‰ Jours KT: taux rapporté à l’utilisation du dispositif Nombre de nouveaux cas d’ILC/période --------------------------------------------------- x 1000 Total des journées de cathéter veineux central/période • 2 cathéters posés pendant 5 jours (y compris en simultané) = 1 cathéter posé pendant 10j = 10 JKT • Suivi en infections/1000JKT ou bactériémies/1000JKT

19. Réseau REA-Raisin • Suivi multiples IN • Facteurs de risques • Comorbidité, sévérité, provenance • Exposition et complication chaque CVC

20. Tous les KT peuvent entrainer des bactériémies Revue 200 études prospectives: /1000 J KT KT periph 0.5 KT arteriels 1.7 PICC 2.1 KT central courte durée 1.2 à 4.8 KT manchon/tunnel 1.6 Hémodialyse courte durée 4.8 Hémodialyse manchon/tunnel 1.6 Chambres implantables 0.1 Maki Mayo Clin Proc, 2006

21. Bactériémies/KT, USA Srinivasan MMWR 2011 • Estimations 2009 • En réa: 1,65/1000 JKT • Hors réa: 1,14 • En hémodialyse: 1,05

22. France, RéanimationsDonnées REA-RAISIN 2011

23. Exemple de courbes de suivi 9,0 Inf KT/1000j 8,0 bactériémies/1000j 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 T4-2008 T1-2009 T2-2009 T3-2009 T4-2009 T1-2010 T2-2010 T3-2010 T4-2010 T1-2011 T2-2011 T3-2011 T4-2011

24. Bactériémies 48 réanimations CCLIN Paris Nord 2007 Eff 48 Moy. 4.5 P25 2.0 méd. 3.8 P75 5.9 nb de services bactériémies / 1 000 j de séjour

25. Et pour un service de réa donné, est ce que ca sert ?

26. MicrobiologieChiffres réseaux et chiffres locaux

27. Facteurs de risques Liés aux patients : sexe masculin Immunodépression Neutropénie petit poids de naissance grande densité des soins Hospitalisation prolongée avant pose Liés à la pose : matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC. site d'insertion : Fémoral et jug interne > sous-clavière Condition d’asepsie chirurgicale Forte colonisation sur site de pose Liés à l’utilisation Nutrition parentérale Manipulations de la ligne veineuse Durée du cathétérisme Risque instantané non constant AB pendant la durée d’insertion protecteurs.

28. Fdr: durée de maintienDonnées REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03 N=6414 Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT 12 10 8 Tx Incidence ILC 6 4 2 0 3-7 jrs 8-10 jrs 11-30 jrs >30 jrs Durée de maintien du KT CCLIN Paris Nord

29. Prévention des infections de CVC

30. Mesures recommandées par HCSP2010 & CDC2011 avec gradation de la reco Formation et évaluation périodique (IA) Limiter les indications et enlever CVC inutiles (IA) Habillage/asepsie chirurgical (IB) Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations (IB) Eviter fémorale (IA), préférer sous clavière (IB) Pose échoguidée suggérée (IB) Remplacer CVC posé dans de mauvaises conditions (IB) Pas de changement systématique (IB) Contrôle visuel ou palpation 1/j (IB)

31. Mesures individualisées par un seul groupe CDC Personnel entrainé, en nombre suffisant (IA) Toilette à la chlorexidine 2% 1/j (II) Eponges imprégnées d’antiseptiques si taux élevés de BLC malgré autres mesures (IB) Kit de pose avec matériel complet (B2) USA08 HCSP Suivre les taux d’infection en réa/SI en bactériémies/ 1000 JKT Eponges imprégnées d’antiseptiques à considérer Check-list (listé aussi par SHEA 2008) Pansement stérile transparent semi perméable HCSP10

32. Quelle antisepsie pour les cathéters ? Ce qu’on sait Chlorhexidine 0,5% = povydone iodée acqueuse Humar CID 00 Chlorhexidine 2% > povydone iodée acqueuse ou alcool Maki Lancet 91, Mimoz CCM 96 Povydone iodée alcoolique > chlorhexidine 0,5% Parienti CCM 04 Chlorhexidine 0,25%+ Ch benzalk 0.025%+ al benzyl > povydone alcoolique (sans detersion) Mimoz AIM 07

33. Quelle antisepsie pour les cathéters ? Ce qu’on ne sait pas Détersion ou pas Chlorhexidine 2% ou povydone iodée alcoolique Recommandations France: Détersion Antiseptique alcoolique REA08/HCSP10 CDC11: Chlorhexidine à plus de 0,5%, mais Pas de détersion évoquée Pas de données pour trancher / povidone iodée alcoolique

34. Conditions de pose Habillage des opérateurs Matériel stérile u.u. Champs stériles

36. Dispositif Site de pose Recos HCSP10 S/clav (si > 5-7j) Remplacer au + vite KT sur extrémité inférieure Eviter insertion sur zone infectée Si curage/Rx Si fistule A/V Autres: Matériau: Polyuréthane ou polymères fluorés HCSP10 KT tunnellisé: pas en sous clav (SRLF 02) KT centraux insérés par voie périphérique: Pas de bénéfice USA08 Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès

37. Eponges/pansements à la chlorexhidine Eponge (biopatch) IC: baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT Pansement (tegaderm gel) IC: baisse de 2,1 à 0,7/1000JKT Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,5/1000JKT Pas en systématique dans recommandations USA2008 Cité en cas d’échec des autres mesures dans une unité à taux elevés de bactériémies A envisager pour HCSP10 Timsit Jama 2009 Timsit AJRCCM 2012

38. Entretien et manipulations HCSP10 Limitation manipulations et ouvertures de voie Notion de système clos Avant manipulation: désinf embouts/robinets Connecteurs de sécurité possibles si désinfectés avant utilisation Changement du pansement uniquement si décollé ou souillé Changement des tubulures apres chaque transfusion et dans les 24h suivant produits lipidiques

39. Autres Changement sur guide Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale Pas en cas d'infection (indication "mécanique") Possible si faible présomption d'infection (temporaire) pour Choix et préparation des liquides perfusés Asepsie, UUHCSP10 Situations particulières (USA08) Echec des mesures précedentes dans une unité et persistance de taux elevés de bactériémies en Réa Toilette à la chlorexidine 1/j

40. Antibiotiques et prévention des IC Antibioprophylaxie Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci Non recommandée (A1): USA08/REA08/HCSP10/SFHH10 Verrou préventif Administration d’un ATB à forte concentration, en petite quantité (2-3 ml) pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT N’est pas cité par le HCSP10 Uniquement si USA08 (SFHH10 pour CCI ?) Capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition Patient ayant du matériel étranger intravasculaire Cathéters imprégnés Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT Non recommandés en routine HCSP10 A discuter si taux élevés malgré mesures préventives

41. Cathéters imprégnés Méta-analyses multiples (99-00-01-02-03-07-08-09) 2009: 38 essais randomisés inclus (/970 articles screenés) 50% ne détaillent pas la méthodologie 2/3 des études financées par industriels 27 donnent des taux de bactériémies 1 chlorure de benzalconium 9 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe 5 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe et interne 6 argent 1 miconazole/rifampicine 5 minocycline/rifampicine Hockenhull CCM 09

42. Cathéters imprégnés 18 études avec taux bactériémies sur 1000 JKT Résultats superposables: réduction de 60% Etudes sur KT < 12j Pas extrapolable à durées > 12j Hétérogénéité des taux observés d’infection 0,4% à 16% (médiane 5%) Nombre de KT a traiter pour éviter une bactériémie 13 à 655 Pas de données sur autres mesures de prévention L’effet persiste il si les autres mesures sont appliquées ? Risque de sélection de résistances CC PN 2011: 2.1% !,

43. Non recommandé (HCSP et CDC) • Dans aucun cas • Antibioprophylaxie lors de la pose • Uniquement pour hémodialyse • Application d’une pommade antibiotique • Uniquement si persistance de (CDC) • CVC > 5 j et taux élevés de BLC malgrés application « bundle » (education, precautions barriere maximales et ATS alcoolique) • Cathéters imprégnés d’antiseptiques ou antibiotiques (IA) • KT longue durée et multiples BLC malgré adhérence optimale aux precautions • Verrous antibiotiques préventifs (II) • Non recommandés en routine (HCSP) • KT imprégnés • Les verrous préventifs ne sont pas mentionnés

44. Quels objectifs chiffrés ? Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations Hygiène des mains Chlorhexidine mise en place chirurgicale priorité sous clav ablation si inutile Diminution bactériémies sur KT 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7) 2,3 (mediane 0) entre M0-M3 1,4 (médiane 0) à M18 CC Paris nord 2011: 0,6 Pronovost NEJM 2006

45. Quels objectifs chiffrés ? Politique d’éducation sur hygiène des mains et prévention des IC Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65% Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003) Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001). Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02). Zingg, CCM 2009

46. Traitement des infections de CVC

47. Deux seules questions en pratique Conserver Faire sauter ou ATB Pas d’ ATB

48. Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection sur KT • Confrontation de 3 éléments • Signes locaux • Manifestations cliniques générales • Résultat des hémocultures • Eléments de discussion • Sévérité de l’infection de cathéter • Risque complications • Sévérité du patient • Risque non ablation > risque ablation • Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation) • Complications mécaniques/hémorragiques • Motif de l’accès veineux central • Vital à court ou long terme

50. Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) Ablation ? ATB ? ATB ? • ou • Culture CVC  103 ufc/ml • même germe • Infection non liée au CVC : • CVC stérile ou <103 • Culture CVC positive • souche différente et/ou • autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC • La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures • ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 • ou différence temps de pousse  2 h  Hors sujet • ILC non bactériémique: • Culture CVC  103 ufc/ml ET • Régression totale ou partielle dans les 48 h • ou • Orifice purulent ou tunnelite • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 h • ET • Culture site d’insertion + au même germe