Psihi čki i komunikativni poremećaji kod autizma

1. Psihički i komunikativni poremećaji kod autizma Prof .dr Vesna Radoman FASPER

2. Definicija SZO (1992) • Autizam je neurorazvojni poremećaj koga karakterišu značajna oštećenja u oblasti recipročnih socijalnih interakcija i obrazaca komunikacije ,kao i ograničen, stereotipan,repetitivan repertoar ponašanja, interesovanja i aktivnosti

3. Individualne varijacije • Deca se međusobno razlikuju u manifestacijama i simptomima. Kod svakog deteta postoje individualna različita ispoljavanja ( ali i neke međusobne sličnosti) tako da je danas često u upotrebi termin autistični spektar poremećaja (ASP) kako bi se opisao i obuhvatio ovaj spektar individualnih variranja

4. Klasifikacija • Spada u grupu pervazivnih razvojnih poremećaja autističnog spektra -pervazivni: sveprožimajući -zahvata i emocije i kogniciju i socijalno funkcion. dakle: sveobuhvatna disharmoničnost ličnosti -razvojni: nastaje paralelno sa razvojem a ne nakon razaranja zdrave ličnosti (psihoza).

5. Pervazivni razvojni poremećaji • •Ovu grupu poremećaja karakteriše kvalitativno oštecenje recipročnih socijalnih interakcija i obrazaca komunikacije kao i oskudan, stereotipan, • reprertoar interesovanja i aktivnosti • Ove kvalitativne abnormalnosti su pervazivne karakteristike funkcionisanja ličnosti u različitim oblastima, mada mogu da variraju u stepenu izraženosti. • •U većini slučajeva razvoj je izmenjen od najranijeg detinjstva i uz retke izuzetke, stanje postaje izraženo tokom prvih pet godina života • •U izvesnom broju slučajeva poremećaji su povezani ili se predpostavlja da su posledica izvesnih medicinskih stanja, od kojih su najčešća infantilni spazmi, kongenitalna rubela, tuberozna skleroza, cerebralna lipoidoza i hromozomska anomalija - faragilno X itd.

6. Autizam je razvojni pervazivniporemećaj sa ozbiljnom formom psihičke i emocionalne dezorganizacije i disharnonije ličnosti koja donosi jezičku patologiju naročito jezičku retardaciju kao i opšti poremećaj komunikacije /////////

7. Leo Kaner 1943g.: “autistična komunikacija”iliinfantilni autizam Nesposobnost uspostavljanja normalnih odnosa sa okolinom,pre svega sa majkom KANEROVA PRVOBITNA TEZA O POREKLU AUTIZMA: Kaner usvojio Betlhajmovu hipotezu o emocionalnoj hladnoći majke i njenoj nesposobnosti da podstakne psihički razvoj svog deteta

8. Dečji autizam • •Pervazivni razvojni poremećaj koji se definiše postojanjem abnormalnog i/ili oštećenog razvoja koji se manifestuje pre uzrasta od 3 godine, zatim karakterističnim obrascima patoloskog funkcionisanja u oblasti socijalnih interakcija,u komunikacijama i u repetitivnim ponašanjima. • •Poremećaj se javlja tri do četiri puta češće kod dečaka nego kod devojčica.

9. Trijada oštećenja • Najčešće se govori o karakterističnoj “trijadi poremećaja” (oštećenja) i dijagnostički je važno da dete manifestuje poremećaje u sve tri oblasti: • 1. teškoće i poremećaji u socijalnim interakcijama 2. teškoće i poremećaji u komunikaciji 3. poremećaji imaginacije i kreativne igre

10. statistika • Dešava se kod 2-4 deteta na svakih 10.000 (Lotter) • Autizam je mnogo češći kod dečaka nego kod devojčica (4 prema 1) • Kod skoro ¼ autist.dece koja su praćena do odraslog doba razvili su se epileptični napadi (Rutter ) • Počinje pre 30m. Dok SCH retko počinje pre puberteta

11. Dečji autizam je prepoznatljiv po • Po distinktivnoj šemi poremećenog razvoja govora, jezika i komunikacije koja je dijagnostički vrlo značajna. Poremećaji u razvoju govora i komunikacije su često prvi znak koji ovu decu odvodi do bolnice ili stručnjaka

12. Autizam je prepoznatljiv i po • Emocionalnim, socijalnim i ponašajnim abnormalnostima

13. Karakteristike ranog dečjeg autizma: • Prekid veza sa spoljnom sredinom • Inkonzistentan odgovor na auditivne stimuluse • Ugroženost i uznemirenost na čulnu stimulaciju • Solitarna a ne kooperativna igra • Odsustvo kontakta očima koji se može kas.razv. • Nezainteresovanost za ljude • Kod novorođenčadi i vrlo male dece čest izostanak startl refleksa

14. Govorni i jezički razvoj • Skoro uvek usporen; produkcija smisaonih reči i upotreba fraza kasni • Međutim u manjem broju slučajeva (oko 1/5) može imati rani period normalnog razvoja govora i jezika nakon kojeg sledi regresija ( 18-30 m.) i nastanak jezičkih poremećaja • poremećaj upotrebe gesta i mimike mada je razumevanje gestova nekad bolje od verbalnog. Ipak poremećaji gestovne ekspresije su česti

15. Dalji jezički i komunikativni razvoj • Autistično dete čak i kad ima određenu jezičku kompetenciju mnogo manje koristi govor za komunikaciju sa drugom decom i okolinom . Ono može govoriti malo a ukoliko govori mnogo taj govor je sastavljen od repetitivnih pitanja i odgovora, odloženih eholalija i slično • Čak i starije dete sa određenom verbalnom fluentnošću ne “ćaska” slobodno i ne priključuje se konverzaciji koja se odvija unutar grupe

16. Govorno funkcionisanje • PREVERBALNA FAZA • Vokalizacija i babling kasne • Izmenjen kvalitet (devijantan)i kvantitet(smanjen) vokalizacije i bablinga

17. VERBALNA FAZA • 5O% MUTIZMI • RAZNI POREMEĆAJI KVALITETA I UPOTREBE GOVORA • RETKO ODGOVARAJU NA PITANJA • NIKAD NE POSTAVLJAJU PITANJA (OSIM EHOLALIČNO) • OBRTANJE LIČNIH ZAMENICA i NJIHOVA OMISIJA • ISPUŠTANJE IMENICA • NEDOSTAJANJE VEZNIKA • EHOLALIJA-rigidno ponavlj.reći ili fraza kojima nedostaje značenje • STEREOTIPNE FRAZE • BIZARNE REČI, NEOLOGIZMI,NEOBIČNE METAFORE • BEZŽIVOTNO,MONOTONO IZRAŽAVANJE • AGRAMATIZAM • SUBSTITUCIJA ILI OMISIJA KONSONANATA • ARTIKULACIONI DEFICITI

18. Procesiranje govora • Detetu sa autizmom je često potrebno duže vreme za procesiranje verbalnih odgovora, odlaganje verbalizacije • Zato je tokom edukacije i rehabilitacije potrebno strpljivo sačekati i dati vremena detetu da verbalizuje ili pruži odgovor na pitanje u školi

19. Kod starije autistične dece • Česte su abnormalnosti govora,jezika i komunikacije • Neki imaju monotonu ,ravnu, govornu produkciju uz povremene male labilnosti, promene naglaska ili emocionalnog izraza. kod drugih je prisutan stakato (por. tempa sa iznenadnim prekidima,presecanjima reči, oštrim naglascima) i nedostatkom kadence i modulacija

20. Prof.Svetomir Bojanin: • “Govor se javlja iz potrebe deteta pri čemuretko u nameri da bi se poruka i zaista prenela, dete zaželi da nekome nešto kaže ali tokom samog čina izgovaranja rečenice ta se potreba gasi. Glas postaje sve tiši,nastaje šaputanje i zatim nestaje. Dete se npr.usmeri ka ispitivaču,pogleda ga u oči,počne da govori,a zatim pogled odluta,govor splašnjava,a dete samo čak i kreće nekud neodređeno na drugu stranu. Ovo naglo gubljenje potrebe za komunikacijom u toku samog čina govora jeste po našem mišljenju osnovni problem koji odslikava samu suštinu poremećaja”

21. Karakteristike poremećaja razvoja jezika i komunikacije • Teškoće usvajanja svih oblika komunikacije (govor,gest,izraz lica) • Teškoće razumevanja govora • Nekad samo ne razume ono što je pročitao • Većina teško prati priču na TV, u pozorištu • Poremećaj upotrebe govora • Egocentrični govor • Poremećaj motivacije za govorenjem • Poremećaj neverbalne komunikacije

22. PSIHIČKO FUNKCIONISANJEkognitivne funkcije • Deficiti percepcije • Teškoće imaginacije • Nedostatak simboličke igre • ¾ populacije ima mentalnu retardaciju • Teškoće razumevanja apstraktnih pojmova • Savant sposobnosti

23. Intelektualno funkcionisanje • Dijagnoza autizma ne ukazuje na stepen inteligencije deteta nego je fokus na autističnom ponašanju • Postoje autizmi sa neoštećenim intelektualnim sposobnostima. Moguće je da dete sa visokom inteligencijom manifestuje izraženo autistično ponašanje. Isto tako dete sa niskom inteligencijom može da manifestuje blage oblike autističnog ponašanja. Takođe je moguće da visoko inteligentno dete ima blaga autistična ponašanja kao i da ono sa niskom inteligencijom pokazuje izražene autistične simptome

24. Procesiranje informacija • Procesiranje primljenih informacija se često odvija usporeno tako da detetu treba dati vremena da ih primi i obradi

25. Problemi sa pažnjom • Postoje često problemi u svraćanju pažnje autističnog deteta ili problem nefleksibilnosti, tj. nemogućnosti preusmeravanja na neki novi sadržaj Npr. dete ne sledi naša uputstva i pokazivanje prstom na neku igračku

26. Pamćenje • Ponekad je izraženo dobro mehaničko zapamćivanje ali ono ne mora biti i praćeno odgovarajućim razumevanjem

27. Vizuelne perceptivne veštine • Za neke osobe sa autizmom važi da misle u slikama (vizuelne predstave) tako da je za njih od velikog značaja u rehabiltaciji i edukaciji korišćenja vizuelnih stimulacija mada se one moraju dozirati da ne bi “preplavile” i emocionalno ugrozile ovakvu osobu

28. Karakteristike ličnosti deteta • Disharmonija ličnosti • Narcizam • Egocentrizam • Asocijalnost • Poremećaj motivacije • Prekid veza sa realnošću i zatvaranje u sopstveni svet fantazija želja i namera • Nesposobnost da se razviju osećajni i društveni odnosi sa drugim osobama

29. Emocionalne karakteristike deteta • Nedostatak atačmenta -ne raduje se majci • Tendencija jednakog odnošenja prema svima odraslima. Oko 4-5g. Mogu razviti vezanost za roditelje ali ne i za vršnjake (ne mogu da razviju osećanje prijateljstva) • Ne “maze se” i ne traže utehu i bliskost • Nedostatak topline i osećanja • Ne pokazuju separacionu anksioznost ili je ona slaba

30. Razvoj emoc.-soc. karakteristika i ponašanja • Nakon 5g. može da ispolji neka osećanja i donekle razvije neke društvene kontakte • U mladosti i odraslom dobu primetna emoc.hladnoća, nemogućnost empatije, i društvena neprilagođenost koja otežava stvaranje prijateljskih i ljubavnih odnosa • Ritualizovane i stereotipne radnje prerastaju u opsesiv. kompulz. kod odrasl.

31. Konzervativizam-opsesivna želja za istovetnošću • Dete sa autizmom voli ono što mu je poznato i ne vole promene • Svaka promena stvara anksioznost i nesigurnost • Npr. Dete voli isti raspored igračaka ili pribora za jelo, unošenje promene ga uznemirava • Rutina povećava sigurnost, samopouzdanje i eliminiše stres

32. Karakteristike ponašanja autističnog deteta Ritualno i kompulzivno ponašanje Konzervativnost,otpor promenama • Imaju neobične pokrete i motoričke aktivnosti( npr.lepršanje i roking) • Nemogućnost prilagođavanja zahtevima socijalne sredine • Prilaze drugima uz pomoć i podršku odraslih • Koriste ruku odraslog da dođu do onog šta žele • Perseveracija (stalno ponavljanje reči,pokreta, radnji) • Motorika može biti poremećena ali mogu postojati ostrvca posebno dobro razvijena. Kod normalnog IQ mogu biti visoko razvijene veštine manipulacije oblicima,konstruisanja,rešavanja pazl • Ponekad dete pevuši uvek istu ariju ili šapuće • Ne koristi igračke za uobičajene (namenske) igre • U kontaktima nema spontanosti i topline

33. Prekomerna stimulacija • Prekomerna stimulacija je najčešće uzrok problema u ponašanju • Kada je autistično dete uznemireno ne treba mu dodavati stimulacije priblizavanjem, pričom, dodirivanjem jer mu to potencira anksioznost • Anksioznost se može intenzivirati tokom dana tako da dete iznenadno “puca”

34. Ponašanje • Rigidni obrasci ponašanja • Stereotipija u aktivnostima (u igri, ishrani) • Moguća agresija i autoagresija • Hiper ili hipokinezija • Fascinacije • Manirizmi rukama i prstima

35. Opsesivna uska interesovanja • Dete može imati problem da se usredsredi na bilo koji drugačiji sadržaj osim na predmet svog uskog opsesivnog interesovanja. Dete može biti vrlo edukovano i informisano o toj uskoj oblasti i provoditi dosta vremena u sakupljanju novih informacija o tome • uglavnom se ne preporučuje odvraćanje deteta od opsesivnih interesovanja

36. Koncentracija na stvari i na delove stvari • Preokupacija predmetima, a ne ljudima, čak preokupacija delovima predmeta umesto celinom • Npr. dete se uporno igra samo sa vratima na igrački kuće,otvarajući i zatvarajući ih a zanemaruje u igri celinu kuće i neke njene druge opštije funkcije. U rehabilitaciji se radi na “centralnoj koherenciji” tj. pomaganje detetu da sagleda celinu

37. DSM III • Nekad se smatralo da je presudan roditeljski uticaj(psihološki) a danas su utvrđeni određeni slučajevi organske zasnovanosti dok je u ostalim slučajevima etiologija nepoznata.

38. Ajzenbergovi (Eisenberg) dokazi: dokazi za psihogenu uslovljenost autizma: • Mnogi roditelji autistične dece pokazuju emocionalne poremećaje -deca koja rastu u internatima i bolnicama uz nedodtatak kontakata sa majkom imaju povećanu učestalost emocionalnih teškoća -neki događaji iz života aut.det.pokazuju patogeni psihološki uticaj na rani autizam -psihoterapija ima blagotvoran uticaj -visoka učestalost autizma kod jedinaca i prvorođenih upućuje na mogućnost da roditeljski stavovi imaju značajan uticaj -ravnodušnost,agresivnost,povlačenje i prekid kontakta se Interpretiraju kao “kažnjavanje” ili “osveta” roditeljima

39. Ajzenbergovi dokazi II Dokazi za organsku uslovljenost • Neka autistič.dec.imaju roditelje čija struktura ličnosti ne odgovara opisu ličnosti “tipičnog” roditelja autis.deteta • Roditelji koji odgovaraju opisu imaju često normalnu decu • Aut.dec. se abnormalno ponašaju od rođenja • Postoji stalna srazmera 3-4 dečaka:1devojčica • Nema gradacija infantil.aut. na kontinuumu od normalnog stanja preko prelaznih formi do teškog poremećaja

40. Psihoterapija i habilitacija • Naglasak je na razvoju komunikacije, ako postoji problem verbalnog razumevanja neophodno je koristiti gestove ili kombinaciju gesta , reči i demonstracija • Sa detetom se uspostavlja neverbalni kontakt pokazivanjem stvari • Odgovara se pozitivno i na najmanji i najjednostavniji pokušaj komunikacije i ona se podkrepljuje • U početku koristi se pojednostavljen govor a kasnije razne govorne igre

41. Bihejvior terapija mutizma kod autističnog deteta • Lovasov metod sa operantnim potkrepljenjem tokom govornog treninga kod autistične mutistične dece • Dve osnovne faze: I pridobijanje deteta za kooperaciju i postepeno potkrepljivanje ,prvo glasa i slogova II a)označavanje rečima objekata i akcija b)učenje apstraktnijih reči (veznici, zamenice, predlozi) c) slobodna konverzacija

42. Terapijska intervencija • Terapeut mora biti kreativan u pronalaženju podsticaja i sopstvenom angažovanju u dečjim interesovanjima i aktivnostima, obavljajući ih zajednički sa detetom • Detetu se mora pokazati da je društvena interakcija i komunikacija korisna i zabavna • Uključivanje i obuka roditelja

43. Atipični autizam • •Atipični autizam se najčešće razvija kod duboko retardiranih osoba, čiji nizak nivo funkcionisanja se povezuje sa autističnim simptomima . Javlja se kod osoba sa teškim specifičnim razvojnim poremećajem • receptivnog govora.

44. Deca sa aspergerovim sindromom ili sa visoko funkcionalnim autizmom • Imaju dobro razvijene verbalne sposobnosti • Pokazuju veću želju za komunikacijom sa drugom decom ali nedovoljno razvijene komunikativne veštine • Intelektualno su često očuvani • Mogu ostvariti dobar akademski napredak Ali im je takođe generalno potrebna pomoć i podrška