Tidig utredning vid misstanke om kronisk artrit

1. Tidig utredning vid misstanke om kronisk artrit Carl Turesson Docent, Överläkare Reumatologiska kliniken Skånes Universitetssjukhus, Malmö

2. Auto antikroppar • Lab-tester: • 1. CRP, SR, Trc • 2. RF - IgM-RF • IgM (IgG, IgA) mot Fc-IgG • 60-70% av RA • Förekommer vid andra sjd och infektion • 3. Anti-CCP ak • Hög specificitet • 60% av RA pat (delvis samma pat som är RF pos)

3. Potential mechanism for anti-CCP antibody formation in rheumatoid arthritis Niewold, T.B. et al. QJM 2007 100:193-201; doi:10.1093/qjmed/hcm015

4. Reumatoid artrit (RA) • Kronisk inflammatorisk sjukdom • Karaktäriseras av erosiv polyartrit och immunologiska avvikelser, t.ex. antikroppar mot citrullinerade peptider (anti-citrullinated peptide antibodies; ACPAs), varav anti-CCP2 är den som används i klinisk rutin • ACPAs har hög specificitet för RA och kan detekteras flera år före den kliniska debuten hos en subgrupp av patienterna (1) Citrullin L-arginin (1) Rantapää-Dahlqvist et al. Arthritis Rheum 2003; 48:2741-9.

5. Autoantikroppar före RA diagnos bland deltagare i Malmö Kost Cancer studien Anti-CCP2 % % År före RA diagnos Kvinnor Män Turesson et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 520-2

6. Patient med möjlig artritsjukdom Anamnes Klinisk undersökning Rutin kemlabprover Tidig RA Odifferentierad artrit Annan diagnos Anti-CCP + RF Anti-CCP RF S-COMP Genotypning Shared epitope (+anti-CCP) Röntgen MR Ultraljud Ingen ytterligare utredning Ställningstagande till DMARD-behandling och vårdnivå

7. Differentialdiagnoser vid persisterande oligo/polyartrit • Reumatoid artrit • Självlimiterande polyartrit • Psoriasisartrit • Spondylartrit • Kronisk reaktiv artrit (Reiters syndrom) • Polyartikulär artros • Polymyalgia rheumatica • Autoimmun systemsjukdom: SLE, Sjögrens syndrom, MCTD etc.

8. Odifferentierad artrit – prediktion av RA som uppfyller ACR kriterierna från 1987 • Bygger på 17 kliniska studier – hög evidensstyrka • Ingen förbättring om test för anti-CCP kombineras med RF jämfört enbart anti-CCP (låg evidensstyrka) Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012-05-22

9. Vid inflammatorisk polyartrit (svullnad av > 2 leder med duration > 4 veckor) och vid tidig RA (symtomduration ≤ 12 månader) rekommenderas anti-CCP + RF • Vid inflammatorisk polyartrit: Något bättre prediktion av RA och något bättre prediktion av utveckling av lederosioner jämfört med enbart anti-CCP (Låg evidensstyrka) • Vid tidig RA: Något bättre prediktion av utveckling av lederosioner jämfört med enbart anti-CCP (Låg evidensstyrka) Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012-05-22

10. Diagnostik – analys av antikroppar Hälso- och sjukvården bör • analysera antikroppar mot CCP vid utredning av odifferentierad artrit (prioritet 3) • analysera både antikroppar mot CCP och reumatoid faktor vid utredning av dels polyartrit som kvarstått i flera veckor, dels tidig reumatoid artrit (prioritet 3). Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012-05-22

11. Metotrexat fördröjer (och förhindrar?) utveckling av klassisk RA vid odifferentierad anti-CCP positiv artrit Methotrexate Placebo van Dongen et al Arthritis Rheum 2007; 56: 1424-32

12. Metotrexat har mindre effekt på utveckling avklassisk RA vid odifferentierad anti-CCP negativ artrit Methotrexate Placebo van Dongen et al Arthritis Rheum 2007; 56: 1424-32

13. Artritbehandling i primärvården – vad tycker reumatologen är OK? • Analgetika (t.ex. paracetamol) – OK • NSAID – OK • Lokal steroidinjektion – OK, men behövs kanske inte vid snabb och tydlig remiss • Peroralt kortison – inte OK

14. Diagnostik - röntgen • Hälso- och sjukvården bör • undersöka händer, fötter och handleder med röntgen vid utredning av tidig reumatoid artrit (prioritet 3) Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall ● undersöka händer, fötter och handleder med röntgen vid utredning av odifferentierad artrit (prioritet 8) Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012-05-22

15. RA – tidig sjukdom

16. RA – sen destruktiv sjukdom

17. Ledskador på röntgen

18. Går det tillräckligt snabbt att komma till reumatolog vid RA debut? • Autocure Delay in Assessment study – multicenterstudie med 10 europeiska centra • Kartläggning av delkomponenter i tiden från symptomdebut till specialistbedömning hos patienter som man senare bedömt utvecklat RA • Totalt: Median 24 veckors väntetid – spännvid från 16 veckor till 38 veckor för olika centra Raza K et al. Ann Rheum Dis. 2011; 70: 1822-5

19. Resultat från svenska centra i ”Delay in Assessment” – veckor; medianer; interkvartilavstånd Raza K et al. Ann Rheum Dis. 2011; 70: 1822-5.

20. För snabb och adekvat diagnos och prognos krävs • God medvetenhet om reumatiska sjukdomar i befolkningen (folkbildningsfråga) • Välutbildade allmänläkare med bra och lätt tillgängligt specialiststöd • Adekvat bemanning med reumatologer och specialsjuksköterskor – så att man både hinner genomföra och monitorera avancerade biologiska behandlingar och snabbt utreda nya patienter • Snabb tillgång till kringresurser, framför allt bilddiagnostik • Dessa aspekter är inte unika för reumatoid artrit!

21. Viktigast i Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar • FRAX och DXA för att bedöma frakturrisk samt alendron- och zolendronsyra vid mycket hög frakturrisk. Ingen monoterapi med kalcium+D-vitamin; ingen vertebro- eller kyfoplastik vid kotkompression • Fysisk träning vid artros. Ingen glukosamin, hyaluronsyra eller artroskopisk ledstädning • TNF-hämmare när andra läkemedel haft otillräcklig effekt vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit • Biologiska läkemedel tidigt och vid otillräcklig effekt vid reumatoid artrit • Viktigt med diagnostik, träning och fallprevention

22. RA i Socialstyrelsens nationella riktlinjer – sammanfattning Fortsatt utökad behandling med biologiska läkemedel – fortsatt höjd ambitionsnivå för förbättrad funktion och livskvalitet Behandling med TNF-hämmare som förstahandsbehandling för patienter med svår RA och ogynnsam prognos Rekommendationer för användning av andra biologiska läkemedel – bredare arsenal möjliggör bättre utfall för många patienter Spridd implementering av serologiska analyser för tidig diagnostik Fysisk träning rekommenderas

23. RA i Socialstyrelsens nationella riktlinjer – konsekvenser för primärvården • Anti-CCP vid utredning av odifferentierad artrit (patient som kanske skall remitteras till reumatologen) • Reumatoidfaktor endast vid tydlig polyartrit (patient som ändå skall remitteras till reumatologen) • Ingen röntgenundersökning vid primär utredning av odifferentierad artrit (låg sensitivitet – klinik och serologi är avgörande)