Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom

1. Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

2. Identifiera kranskärlssjukdom • Metoder • EKG • Arbetsprov • Ekokardiografi • Hjärt-MR • CT • Kranskärlsröntgen • Hjärtscint; myokardperfusionsscintigrafi Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

3. Provokation av koronar flödesreserv Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

4. Syrebehovet styr perfusionen • Syrebehovet styr blodflödet • Syreextraktionen är i vila 70-75% • förändras inte nämnvärt vid ökat arbete • Ökat syrebehov måste tillgodoses med ökat flöde • därigenom påverkas upptaget av isotopen • Främst ett diastoliskt flöde i myokardiet • i systole • komprimeras endokardiella kärl • epikardiella kärl är öppna • vävnadstrycket är högre subendokardiellt än epikardiellt Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

5. Flödesreglering i myokardiet • Blodflödet • följer det metabola kravet i myocyterna • metabol dilatation & myogen mekanism • Autoreglering av flödet • oförändrat flöde - trots variationer i tryck, inom vissa gränser • Aktiv hyperemi • ökat flöde under ökat metabolt krav, tex vid arbete • Reaktiv hyperemi • ökat flöde efter en episod med kraftigt nedsatt flöde Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

6. Tecken på koronarinsufficiens • Flödesrubbning i kranskärlen • otillräckligt flöde i förhållande till metabolt krav • reducerad hyperemi - nedsatt flödesreserv vid provokation av flödesreserven • ofta en effekt av koraronarstenos men är inte detsamma som koronarstenos! • Nedsatt myocytfunktion • cellruptur vid akut infarkt • fibros efter genomgången infarkt • nedreglering av myocytfunktionen • ”kronisk” flödesrubbning - hibernering • efter ”akut” myocytdysfunktion - stunning • tex PCI, trombolys, svår spasm A C B Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

7. EKG-triggad perfusionsscintigrafi Rörlig bild Cine-loop • Isotopteknik • Regional isotopaktivitet • ”proportionellt” mot uttaget i muskelcellen • Upptaget regleras av • blodflödet i små kärl - kapillärerna • hjärtcellens syreförbrukning • oxidativ metabolism • mitokondrieaktivitet gammakamera Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

8. Koronar flödesreserv • Förmågan att öka flödet vid ökat behov • flöde vid hyperemi / flödet i vila • Hjärt-scint registrerar med gammakamerateknik • relativ signalintensitetsfördelning inom VK • motsvarar en relativ flödesfördelning • semi-kvantitativt mått på regional relativ perfusion • indirekt ett mått på koronar flödesreserv Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

9. Tc-märkta perfusionsmarkörerMIBI - Tetrofosmin • Öppna blodkärl • Aktiva mitokondrier • Ideal markör • linjärt upptag vs flöde • Faktiskt markör • icke-linjär ökning • låga flöden • överskattas • höga flöden • underskattas • Hjärt-scint • Perfusionsscint • en bild av flödet Idealt upptag ”Faktiskt” 1 3 5 blodflöde Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

10. Myokardperfusionsscintigrafi • Ger en adekvat klinisk bild av patientens koronara flödesreserv, trots … • suboptimala flödesmarkörer • bristande spatiell upplösning • vissa tekniska och metodologiska svagheter • Är en standardiserad metod • Är internationellt spridd • Har massivt vetenskapligt stöd Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

11. Tecken på koronarinsufficiens med myokardscintigrafi • Reversibel upptagsdefekt – nedsättning endast under provokationen • anatomiska anomalier • fistlar, intramuskulär passage, annan anomali • arterioscleros • stenoser i kranskärlen • Stationär upptagsdefekt - nedsättning även i vila • hjärtinfarkt • förbättras inte efter revaskularisering • hibernering • Förbättrad flödesreserv efter revaskularisering! • minskar risken för strukturförändringar inom VK Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

12. Hibernering / stunning / infarkt • Nedreglering av hjärtats metabolism • perfusionsnedsättning • nedsatt regional systoliskt funktion • Hibernering/infarkt • stationär nedsättning med sänkt regional EF • hibernering • förbättrad VK-funktion vid revaskularisering • Stunning • reversibel nedsättning med sänkt regional systolisk funktion • förbättrad funktion efter den ischemiska episoden • ”spontan” revaskularisering Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

13. Patientförberedelser • Kaffein eller tein och Coca-cola • Utsätt de senaste 24 timmarna • 2 koppar kaffe blockerar adenosineffekten, inte RPP • större effekt i post-stenotiskt segment • Siegrist et al. PET, EJNC 2004 (abstract) • β-blockad • Utsättning 24-48 timmar Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

14. Effekt av medicinering eller inte • Dagens mediciner vid hjärtkärl sjukdomar är mkt potenta • Hjärtscintigrafin kan användas diagnostiskt • om patienten inte medicinerar • Hjärtscintigrafin kan användas prognostiskt • om patienten medicinerar Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

15. Kärltonus • Glatt muskulatur • Basalt tonus i arteriole med viss konstriktion • Lokal reglering, metabol reglering från endotelet • O2, H+, K+, ATP-känsliga K+-kanaler, Ca2+kanaler,adenosin, prostatcyklin, NO, histamin, bradykinin, endotelin (konstriktion) • Neurogen vasokonstriktion • Sympatisk nervaktivitet, basal- reflektorisk frekvens • Hormonell effekt • Katekolaminer, vasopressin, angiotensin II • α-receptorer, vasodilatation • β-receptorer, ökar RPP Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

16. Metoder för provokation av koronarinsufficiens • Cykelarbetsprov • Förstahandsprovokation. Objektivisera arbetsförmåga och symtom utöver perfusionsbedömningen. • Adenosin med eller utan cykelarbete • Skall utföras om pat inte kan cykla optimalt (tekniska eller funktionella hinder). Skall utföras vid LBBB eller pacemaker. • Dobutamin • Respiratoriskt begränsad arbetsförmåga pga. astma En alternativ farmakologisk provokation vid astma/svår KOL, när adenosin är kontraindicerad. Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

17. Cykelarbete • Läkare i omedelbar närhet • Målfrekvens • Minst 85% av max hjärtfrekv • Beakta • EKG-reaktionen • Bltr minskning • arytmier Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

18. Adenosin • 5-min protokoll • läkare närvarande • svag misstanke på astma • ventoline • lindrig KOL • BLTR, HF, EKG • oftast med arbete, 30-50W • vila vid • LBBB, pacemaker • Funktionella hinder Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

19. Dobutamin • läkare närvarande • målfrekvens • Minst 85% av max hjärtfrekv • Beakta • EKG-reaktionen • Bltr minskning • arytmier Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

20. Målet med provokationen vid koronarsjukdom • Arbetsprov och dobutaminprovokation • framkalla regional flödesminskning och ischemi • förutsättning • minst 85% av maximal hjärtfrekvens motsvarande (220-ålder) • nära maximal ansträngning vid ett inte för kort arbetsprov, >5 min • bröstsmärta och/eller EKG-förändringar • vid inadekvat arbetsprov – övergå till adenosin • Adenosinprovokation • framkalla regional relativ flödesminskning pga hypoperfusion • ger ibland ischemi • bröstsmärtan är ospecifik • ST-sänkning indikerar vanligen ischemi Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus