Kronisk diarre

1. Kronisk diarre Anne Birgitte Haaber AB Haaber 2010

2. Klinikerens opgaver • Kendskab til mulige diaréårsager • Kendskab til diagnostiske sandsynligheder • God anamneseoptagelse • Primær klinisk undersøgelse Hos 1/3 kan diagnosen stilles allerede ved anamneseoptagelse, klinik og sigmoideoskopi. AB Haaber 2010

3. Hyppigste årsager til diarre, totalt • Colon irritabile (45 %) • Infektiøst betinget (11%) • Kronisk inflammatorisk tarmsygdom (8%) • Malabsorption (5%) • Laksantia (5%) • Diverse inkl. medicin (27%) Bytzer P. et al. Scand. J. Gastroenterol. 1990; 25:572-78 AB Haaber 2010

4. Diaré • Inflammatorisk/blodig diaré • cancer coli, • diverticulitis, • colitis ulcerosa mm • Vandig diaré • medicin, alkohol, laksantiamisbrug • thyreotoksikose, diabetes • colon irritabile, Mb Crohn • cancer coli mm • Laktose og galdesyre- malabsorption, cøliaki, • Fedtet diaré • malabsorption, cøliaki, tyndtarmsresektioner mm • Kronisk pancreatitis AB Haaber 2010

5. Anamnese Patientens alder, anden etnisk herkomst Natlig – kontinuerlig diarre –obstipation? Vægttab? Mavesmerter? Afføringens udseende Funktionel diarre? Er der ”hårde klumper i afføringen?” AB Haaber 2010

6. Anamnese og risikofaktorer Medicin (NSAID, simvastatin mm) Familiære dispositioner (IBD, cøliaki, cancer) Tidligere behandling med antibiotika Oversøiske rejser Tidligere operationer i mave-tarmkanalen Tidligere pancreaslidelse Systemisk lidelse (diabetes, thyrotoxicosis, sclerosis) Alkohol AB Haaber 2010

7. Primær strategi • Den gode anamnese ! • Objektiviser vægttabet • (Mål fæcesvolumen og fedt over 3 døgn) • Blodprøver (CRP, HgB, creatinin, Natrium, Kalium, albumin, ferritin,Ca, folat, INR, B12, TSH) • ”Cøliaki antistoffer”: endomysial antistof, transglutaminase, IgA • Endoskopi AB Haaber 2010

8. Sekundær strategi • Mistanke om pancreasinsufficiens: Lundh- test • Mistanke om galdesyreinduceret diare: SeHCAT-scintigrafi/Questran • Mistanke om laxans-misbrug: Fæces-magnesia, urin for laxansmetabolitter • Mistanke om bakteriel overvækst: Hydrogen breath-test, dyrkning fra tyndtarmssekret mhp colon-lignende (inkl. anaerob) flora. • Mistanke om kulhydratmalassimilation: Laktosebelastning, Hydrogen breath-test med laktose eller fruktose. AB Haaber 2010

9. Sekundær strategi • Mistanke om ileal dysfunktion, mb.Crohn: Tyndtarmspassage, CT-enteroklyse, evt. kapselendoskopi. MR af tyndtarme. • Mistanke om Giardiasis: Tyndtarmsaspirat for giardia lamblia • Overvej: HIV, TB, eosinofil enteritis, mesentrialinsufficiens, intestinal lymfom, amyloidose, Whipples sygdom. AB Haaber 2010

10. Malabsorption • Definition: Nedsat absorption af næringsstoffer AB Haaber 2010

11. Malabsorption inddeling Luminale/præepiteliale Exogen pancreasinsufficiens Manglende galdesyre Bakteriel dekonjugering Obstruktion af galdeveje Defekt galdesyreabsorption Epiteliale Cøliaki Laktosemalabsorption Tropisk sprue Blandet genese Systemisk sygdom (AIDS, lymfom, Diabetes mm) Parasitter (giardia) Tarmresektioner, fistler laktase gluten AB Haaber 2010

12. Malabsorption – generelle fund: Symptomer: Diaré Vægttab Glossitis stomatit perifer neuropati Tendens til blå mærker Abdominal udspiling Borborygmi Flatulens Abdominalt ubehag ødemer blødning AB Haaber 2010

13. Parakliniske fund Steatoré manglende pancreasenzymer (lipase mm) bakteriel dekonjugering af galdesure salte Epitelial defekt Cobalamin mangel – makrocytær anæmi Bakteriel binding af intrinsic factor komplekset Mangl. absorption fra terminale ileum/ udbredt resection intrinsic factor mangel Hypoalbuminæmia nedsat proteinsyntese (bakteriel desaminering af aminosyre) intestinelt proteintab AB Haaber 2010

14. Parakliniske fund Jern mangel manglende absorption (cøliaki, gastrectomi) K-vitamin Manglende absorption ved steatoré D-vitamin Manglende absorption ved steatoré Elektrolytforstyrrelser AB Haaber 2010 Anne B. Haaber 2009

15. Cøliaki Sygdommen kaldes også for gluten-intolerance eller gluten-sensitiv enteropati. Udløsende faktor er gliadin, som er et kornprotein, der er indeholdt i høj koncentration i gluten fra hvedemel, samt i andre kornsorter Proteinet findes ikke i andre fødemidler. AB Haaber 2010

16. Cøliaki Definition: Kronisk tyndtarmssygdom med Malabsorption Karakteristiske morfologiske ændringer i tyndtarmsslimhinden med vilus atrofi Remission i symptomerne under behandling med glutenfri diæt ofte autoantistoffer mod tarmens egen vævs-transglutaminase. AB Haaber 2010

17. Cøliaki IgA endomysial antistoffer (EMA) og især IgA transglutaminase (TTG) har en meget høj sensitivitet og specificitet >90% ”Gold standard” er biopsi og serologisk test. NB Op til 10% af patenterne med cøliaki har IgA mangel. Efterhånden sjældent man ser total villusatrofi AB Haaber 2010

18. Hyppighed Lidelsen er hyppig og der er ca. 5000 personer med cøliaki i Danmark. Hyppigheden af lidelsen er noget højere i visse andre vestlige lande, formentlig på grund af et relativt højere indhold af gluten i netop de lande. Tidlig introduktion af gluten i spædbarnskosten kan være medvirkende til udvikling af sygdommen.  AB Haaber 2010

19. Kliniske manifestationer Klassiske (+ diarre) Atypiske/(silent): Extraintestinale symptomer dominerende: Dermatitis herpetiformes, Jernmangel (2,3 – 5%), osteoporose (4,5%), forsinket pubertet, træthed, forhøjede transaminaser, depression AB Haaber 2010

20. Kliniske manifestationer Kvinde/mand 3/1 Gennemsnit 11 år forsinkelse i diagnose Før år 1981 havde 91% diarre, i år 2000 har 37% diarre. Debut 40-60 år For kvinder: > 70% normal BMI, < 15% undervægtige 5% af pt. med colon irritabile har cøliaki 2,5% har perifer neuropati AB Haaber 2010

21. Behandling DIÆTIST Glutenfri diæt Evt. Laktosefri kost til fuld remission er indtrådt Evt. peroral jerntilskud til fuld remission Evt. B12 injektion til fuld remission Kalktilskud med D vitaminmm (osteoporose) 5 % har en behandlingsrefraktær cøliaki AB Haaber 2010

22. Prognosen vedr. malabsorption er afhængig af: • Graden af malabsorption. Fra lette tilfælde til svær vantrivsel med anæmi, ødemer, osteoporose mm. • Årsagen. • Bedst for laktosemalabsorption og dårligst for kr. pancreatitis og tarmreseksioner. Patofysiologien er således overordentlig forskellig. AB Haaber 2010

23. HUSK:Hyppigst årsag til diarre er colon irritabile (45%) AB Haaber 2010

24. AB Haaber 2010

25. AB Haaber 2010

26. Diagnostisk strategi • Ingen test er diagnostisk for colon irritabile. Minimer og specifer undersøgelserne for at udelukke anden sygdom • 50 - 75% bedres efter 4-6 mdr. • 50% har stadig symptomer efter 1 år • 5% er inkurable AB Haaber 2010

27. Prognose AB Haaber 2010

28. Ætiologi og patogenese til colon irritabile ?? • Manometriundersøgelse er modstridende • Abnorm nociception i colon med lavere smertetærskel ved dilatation af tarmene? • Hurtigere transittid? • Psykisk stress? AB Haaber 2010

29. Behandling af colon irritabile • Livsstilssamtale • ”Diæt” • Fibre fx ”HUSK” • Pharmakologisk behandling • Psykisk behandling AB Haaber 2010

30. Pharmakologisk behandling • Spasmolytika fx duspatalin • Stoppende midler • laksantia • Cholestyramin • Antidepressiva • Peristaltikfremmende midler fx Domperidon Placeboeffekten er stor 50 – 75% i kontrollerede undersøgelser AB Haaber 2010

31. 5-HT3 antagonist (Alosetron) nedsat visceral smerte forlænger colon transittid nedsat sekretion = effekt på diaré og smerter 5- HT4 agonist (Tegaserod) øger peristaltik stimulerer motilitet = effekt på obstipation (10-14% over placeboeffekt) og smerter Behandlingsstrategi eksperimentelle AB Haaber 2010

32. Differential diagnoser • lactose-malabsorption • collagen-/lymfocytær colitis • bakteriel overvækst • Cøliaki • Medicin for anden lidelse (antibiotika/ACE-hæmmere/PPI/statiner) • Mb Crohn atypisk forløb AB Haaber 2010

33. Laktosemalabsorption Kongenit – sjælden Primær erhvervet – fald i laktaseaktiviteten Sekundær erhvervet – komplikation til fx cøliaki AB Haaber 2010

34. Patofysiologi Disakkarider spaltes af enzymer fx laktase til monosakkarider Ved laktase mangel vil disakkariderne forblive i tarmlumen og medføre osmotisk diare. AB Haaber 2010

35. Incidens På verdensplan udvikler 75% af voksne laktasemangel gradvis i 10- 20 års alderen < 20% hos nordeuropæere 100% hos kinesere 75-80% hos afrikanere AB Haaber 2010

36. Mikroskopisk colitisLymfocytær – kollagen colitis Rammer især midaldrende kvinder Store fæcesvolumina Pt. føler sig ofte oppustede med lette mavesmerter. Der kan være et mindre vægttab Biokemien er ofte normal. Relativt god almen tilstand AB Haaber 2010

37. Mikroskopisk colitis • Makroskopisk normal slimhinde ved koloskopi • Biopsier stiller diagnosen. Derfor altid biopsier hos en patient med kronisk diarre. • Behandles med budesonid i korte perioder og andre antistoppende midler • Ofte associeret til andre lidelser • Stor recidiv tildens. AB Haaber 2010

38. Strategisk udredning Er der diare? Grundig anamnese inkl. medicin Er der tegn på malabsorption ? Ved koloskopi og diarre – altid biopsier fx 6 stk Ved gastroskopi og diarre – altid duodenalbiopsi AB Haaber 2010

39. Strategisk udredning • En mediciners screeningsprøver: Hbg, cobalamin, ferritin, albumin, creatinin, natrium, kalium, CRP, TSH, D-vitamin • Evt. cøliaki antistoffer AB Haaber 2010