Vanessa Castro Andrade Orientadora: Lisliê Capoulade Brasília, 26 de novembro de 2012

1. ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB) Vanessa Castro Andrade Orientadora: Lisliê Capoulade Brasília, 26 de novembro de 2012 www.paulomargotto.com.br

2. Introdução • Complexo esclerose tuberosa: doença genética rara caracterizada pela formação de hamartomas no cérebro, rins, coração, olhos, pulmões e pele. • Causada por mutações nos genes TSC1 (cromossoma 9q34) e TSC2 (cromossoma 16p13.3) que produzem hamartina e tuberina, respectivamente. Estas juntamente funcionam como um complexo inibitório do alvo da rapamicina nos mamíferos (mTOR) que por sua vez é o principal responsável pelo crescimento celular.

3. Introdução • É autossômica dominante, porém cerca de dois terços das mutações são espontâneas. • Incidência de 1: 6000 nascidos vivos. Afeta igualmente homens e mulheres. • O diagnóstico é clínico e baseado nos critérios expostos na tabela seguinte.

4. Adaptado de Roachetal

5. Introdução • Apesar dos vários órgãos susceptíveis, as manifestações mais comuns são as neurológicas, dermatológicas e renais, sendo raro o acometimento pulmonar. • As lesões pulmonares incluem: Linfangioleiomiomatose (LAM) e hiperplasia de pneumócitos micronodular multifocal (MMPH). • Apresentamos um caso de MMPH em uma paciente de 12 anos com CET, destacando a raridade da lesão nesta faixa etária com poucos relatos na literatura.

6. Descrição do caso • Criança, gênero feminino, nascida de parto cesáreo, à termo, apresentou hipotensão nas primeiras 24 horas e não necessitou de O2 suplementar. • Rx de tórax- cardiomegalia global com parênquima pulmonar sem alterações. • Ecocardiografia- forame oval pérvio com shunt E-D, dilatação global das câmaras cardíacas, presença de tumorações intramurais de diversas dimensões. Quadro compatível com rabdomioma cardíaco.

7. Descrição do caso • Aos 6 meses, devido suspeita de CET, realizada RNM de crânio- displasia da substância branca, hamartomas corticais e subependimários. Altamente sugestiva de esclerose tuberosa. • Com 2 anos evoluiu com aparecimento de manchas hipocrômicas em dorso e membros inferiores. • Aos 9 anos realizou novo ecocardiograma- duas imagens hiperecóicas pequenas no septo interventricular. Até então assintomática.

8. Descrição do caso • Iniciou crises convulsivas aos 10 anos de idade havendo controle medicamentoso com carbamazepina. Ainda neste ano apresentou perda visual à esquerda. Mapeamento de retina: astrocitomas de retina bilaterais e palidez de papila em olho esquerdo. • Em 2010 realizou nova RNM de crânio: tubérculos corticais, múltiplas lesões nodulares subependimárias nos ventrículos laterais, nódulos pequenos no forame de Monro sem determinar estreitamento ou alterações no fluxo liquórico.

9. Descrição do caso • Ainda em 2010 referenciada a consulta de Pneumologia devido alterações na TC de tórax- nódulos centrolobulares, alguns com atenuação em “ vidro-fosco”, de distribuição esparsa bilateral que podem representar MMPH. Permanecia sem sintomas respiratórios. • Realizou espirometria- diminuição da capacidade vital forçada, volumes pulmonares normais e prova broncodilatadora positiva.

10. Tc de tórax mostrando múltiplos nódulos em periferia

11. Descrição do caso • Desde 2011 com irritabilidade e mau rendimento escolar. • Em 2012 realizou nova espirometria- alteração ventilatória obstrutiva de moderada intensidade, prova broncodilatadora paradóxica. Teste da caminhada sem alterações. • Atualmente com 12 anos de idade, em acompanhamento multidisciplinar com neurologista, cardiologista, pneumologista e psiquiatria. Mantendo–se assintomática do ponto de vista respiratório.

13. Descrição do caso Antecedentes: • Nega familiares com esclerose tuberosa ou tabagismo passivo. Nega pneumonia ou sibilância. Pai falecido aos 53 anos por complicação de doença de Parkinson.

14. Discussão • No CET as manifestações neurológicas são as mais prevalentes. • Representadas por convulsões, alterações comportamentais, atraso mental, tuberosidades corticais, nódulos subependimários e astrocitomas de células gigantes( SEGA). • Epilepsia está em 80 a 90% dos pacientes.

15. Discussão • As lesões dermatológicas são o segundo achado mais frequente. Apresentam-se nas formas de máculas hipomelanocíticas, angiofibromas faciais, placas de Shagreen ou fibromas ungueais. A mais prevalente é a mácula hipomelanocítica, com aparecimento na infância. • Alterações renais, como angiomiolipomas e cistos renais ocorrem em 80% dos pacientes, mas não foram encontrados neste caso.

16. Discussão • Cerca de 50% das crianças com CET tem rabdomiomas cardíacos identificados durante a gestação ou nos primeiros anos de vida. Podem causar arritmias e insuficiência cardíaca congestiva. Tendem a regredir espontaneamente. • O rabdomioma cardíaco no feto pode ser o sinal mais precoce da esclerose tuberosa.

17. Discussão • As manifestações pulmonares são mais comuns na vida adulta. • São representadas pela linfangioleiomiomatose(LAM) e hiperplasia de pneumócitos micronodular multifocal ( MMPH), que produzem doença cística e nodular, respectivamente nos pulmões de pacientes com CET • O envolvimento pulmonar é extremamente raro em homens e crianças.

18. Discussão • Linfangioleiomiomatose é a principal doença pulmonar associada a CET, porém também ocorre isoladamente. • Predomina no gênero feminino, a partir da terceira ou quarta décadas de vida. • Sintomas: tosse, dispnéia progressiva, hemoptise e pneumotórax e pode levar a insuficiência respiratória.

19. Discussão • A LAM é resultante da proliferação anormal das células musculares lisas, com substituição do tecido alveolar por inúmeros cistos em todo parênquima. Obstrução ao fluxo aéreo (diminuição do VEF1 e da capacidade vital). Quadro obstrutivo e progressivo.

20. Discussão • A hiperplasia de pneumócitos micronodular multifocal é representada por vários pequenos nódulos pulmonares ( 1-10 mm) distribuídos difusamente na periferia e lobos superiores. • Resulta do crescimento multicêntrico nodular de pneumócitos do tipo II, espessamento dos septos alveolares e macrófagos agregados nos espaços alveolares. Colapso alveolar

21. Discussão • A MMPH isolada pode levar a dispnéia, tosse e hipoxemia leve a moderada sendo geralmente desnecessário o tratamento. • Não é fatal ou progressiva como a LAM.

22. Discussão • A MMPH é descrita como extremamente rara, enquanto a LAM ocorre em 1-3% dos pacientes. • Porém em um estudo recente foi feito rastreio com TC de tórax em pacientes com CET e encontraram lesões císticas em 39% e nodulares em 43%.

23. Considerações finais • Com este relato destacamos a raridade da lesão pulmonar por falta de rastreamento em pacientes com CET, havendo poucos relatos em crianças. • Mostra ainda a importância do diagnóstico precoce e do acompanhamento multidisciplinar havendo assim melhor seguimento, com rastreio das complicações e portanto melhor prognóstico.

24. Obrigada!!