DOULEUR REFRACTAIRE OU REBELLE CHEZ LE PATIENT CANCEREUX EN PHASE PALLIATIVE INTRODUCTION DOULEUR REFRACTAIRE

1. DOULEUR REFRACTAIRE OU REBELLE CHEZ LE PATIENT CANCEREUX EN PHASE PALLIATIVE ? INTRODUCTION ? DOULEUR REFRACTAIRE/DOULEUR REBELLE ? PROPOSITIONS ? CONCLUSION

2. INTRODUCTION PROBLEMATIQUE : prise en charge des douleurs cancéreuses chroniques dites « rebelles » ou dites « réfractaires » en phase palliative QUESTIONNEMENT : signification d’une douleur réfractaire pour médecins et soignants risque de sédation non légitime par confusion entre douleur réfractaire et douleur rebelle

3. INTRODUCTION EXPLORATION DU PROBLEME : définition d’une douleur réfractaire définition d’une douleur rebelle concept de souffrance globale facteurs qui peuvent favoriser une douleur rebelle

4. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR CANCEREUSE douleur présente chez plus de 75 % des patients en phase avancée ou terminale deux ou plus sites douloureux dans 2/3 des cas type de douleur fréquemment mal identifié souvent des mécanismes différents, en particulier nociceptif et neuropathique

5. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE DOULEUR REFRACTAIRE définition du symptôme réfractaire (SFAP), avec notion de protocole thérapeutique mais certaines dimensions de la douleur difficilement « protocolisables »

6. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE DOULEUR REBELLE douleur chronique résistant aux traitements médicamenteux antalgiques concept de souffrance globale (total pain de SAUNDERS, total suffering de WOODRUFF) : autres symptômes physiques, dimensions psychologique, socio-familiale, spirituelle multiples inter-relations entre toutes les composantes de cette souffrance

7. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE DOULEUR REBELLE prise en compte insuffisante de ces composantes nécessité d’une approche pluridisciplinaire, dans le respect du consentement et des souhaits du patient l’absence ou l’échec de celle-ci peut transformer une douleur chronique en douleur rebelle

8. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE FACTEURS POUVANT FAVORISER UNE DOULEUR REBELLE évaluation unidimensionnelle de la douleur utilisation inadéquate des opioïdes composante neuropathique sous-évaluée et sous-traitée autres symptômes physiques sous-estimés

9. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE FACTEURS POUVANT FAVORISER UNE DOULEUR REBELLE interférence très fréquente de la souffrance psychologique difficultés socio-familiales questionnements spirituels

10. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE évaluation de la douleur ? souvent restreinte à l’intensité de la douleur physique ? autres dimensions peu évaluées ? recours trop rare aux échelles comportementales chez les personnes dyscommunicantes ou non communicantes ? DN 4 très peu utilisé pour le dépistage des douleurs neuropathiques

11. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE utilisation inadéquate des opioïdes ? approche principale de la prise en charge de la douleur ? doses d’opioïdes insuffisantes ou adaptées trop tardivement ? a contrario, augmentation des doses nécessaires pour faire « de bons soins palliatifs » ? crainte du phénomène de tolérance

12. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE composante neuropathique sous-évaluée et sous-traitée ? l’approche strictement nociceptive peut aboutir à des surdosages d’opioïdes ? la composante neuropathique existe dans 35 à 50 % des douleurs cancéreuses ? la douleur neuropathique est définie comme consécutive à une lésion du système nerveux

13. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE composante neuropathique sous-évaluée et sous-traitée ? elle fait intervenir des mécanismes périphériques et centraux ? méconnaissance du questionnaire DN 4 ? origine tumorale : compression ou infiltration de structures nerveuses ? origine iatrogène : traitements du cancer

14. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE autres symptômes physiques sous-estimés ? recherche trop aléatoire des différents symptômes d’inconfort ? principaux symptômes : asthénie, anorexie, dyspnée, nausées et vomissements, constipation, désordres psychiatriques ? le plus souvent, deux ou trois symptômes pénibles dont l’intensité augmente avec l’évolution de la maladie ? leur traitement insuffisant peut aggraver la perception de la douleur

15. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE souffrance psychologique ? facteur le plus fréquent qui affecte le ressenti de la douleur ? association significative entre l’augmentation de l’intensité douloureuse et l’aggravation de la détresse psychologique ? essentiellement anxiété et/ou dépression ? causes multiples : perte de l’estime de soi, dégradation de l’image corporelle, perte d’indépendance, sentiment d’être une charge pour ses proches, perte du sens de la vie,…

16. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE difficultés socio-familiales ? effets dévastateurs du cancer sur les relations interindividuelles du patient dans les contextes familial et social ? pertes existantes et potentielles dans son statut familial et son statut social ? ces altérations peuvent également engendrer une souffrance de l’entourage ? de nouveaux enjeux se jouent entre les différents acteurs de ce drame

17. DOULEUR REFRACTAIRE / DOULEUR REBELLE questionnements spirituels ? approche spirituelle très souvent négligée ? confusion possible entre spiritualité et croyances religieuses ? problèmes spirituels liés au passé du patient (souvenirs douloureux, culpabilité,…), à son présent (sens de la souffrance, sens de la vie,…), à son futur (inquiétude face à la mort, imminence de la séparation,…)

18. PROPOSITIONS EVALUATION DE LA DOULEUR utilisation régulière de l’EVA et constante réévaluation mais aussi promouvoir les échelles comportementales (DOLOPLUS 2, ECPA) ne pas oublier le Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA) et ses versions courtes si douleur complexe penser au dépistage des douleurs neuropathiques par le DN 4

19. PROPOSITIONS TRAITEMENT DE LA DOULEUR tenir compte des différents mécanismes de la (des) douleur(s) savoir utiliser d’autres traitements que les opioïdes ne pas oublier les approches non médicamenteuses savoir gérer les effets secondaires

20. PROPOSITIONS UTILISATION DES OPIOIDES compléter l’information sur la pharmacologie des opioïdes insister sur le phénomène de la tolérance aux opioïdes et l’intérêt de la kétamine initier une réflexion sur la place de la méthadone

21. PROPOSITIONS TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROPATHIQUES améliorer le dépistage et l’analyse clinique des douleurs neuropathiques mieux connaître leur traitement et utiliser les molécules validées sans oublier les approches non médicamenteuses (TENS) penser aux données récentes sur les opioïdes intégrer la kétamine dans les choix thérapeutiques

22. PROPOSITIONS LES AUTRES SYMPTOMES PHYSIQUES utiliser une échelle unidimensionnelle pour évaluer leur intensité évaluer ainsi l’impact des traitements spécifiques, afin d’améliorer leur prise en charge

23. PROPOSITIONS SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE passage de l’EMASP en binôme avec présence du (ou de la ) psychologue proposer un soutien psychologique au patient, sans oublier les proches (principale difficulté des soignants) permettre aux soignants d’exprimer leurs interrogations et leurs angoisses, afin d’améliorer leur approche du patient prévoir un « débriefing » avec les soignants après un décès pour appréhender les difficultés qu’ils ont affrontées

24. PROPOSITIONS INTERDISCIPLINARITE inciter au recours précoce à un algologue et/ou un médecin de soins palliatifs renforcer le rôle de l’EMASP pour diffuser la démarche palliative tenter d’intégrer les réunions de concertation pluri-disciplinaires afin de participer au projet de soins

25. PROPOSITIONS INTERDISCIPLINARITE organiser des réunions régulières dans les services où existent des « lits identifiés » soins palliatifs essayer d’anticiper les complications algiques potentielles proposer une réflexion éthique face aux situations difficiles

26. PROPOSITIONS INTERDISCIPLINARITE favoriser une collaboration active entre tous les intervenants extérieurs au service (kinésithérapeute, esthéticienne, diététicienne, assistante sociale, bénévole,…) mettre en place un référent « soins palliatifs » dans les services concernés

27. PROPOSITIONS LE PATIENT « SUJET » DE LA PRISE EN CHARGE donner un rôle actif au patient dans sa prise en charge informer précocement le patient sur toutes les ressources disponibles, à tout moment de son suivi reprendre ces informations dans le livret d’accueil de la structure de soins

28. CONCLUSION définir très clairement les notions de douleur réfractaire et de douleur rebelle replacer la douleur du patient cancéreux en phase palliative dans une approche pluridimensionnelle rappeler le concept de souffrance globale former les professionnels de santé (évaluations, mécanismes et traitements de la douleur ; prise en charge des composantes de la souffrance globale) associer toutes les compétences et les centrer sur le patient