Prescription raisonnée des antibiotiques Cas cliniques

1. CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire 06/10/2006 Version 2 Prescription raisonnée des antibiotiquesCas cliniques

2. Cas cliniques

3. Cas n° 1 Tu tousses sec dis donc… Homme de 19 ans , sans ATCDS particuliers, développe sur quelques jours une fièvre, un malaise général, une toux sèche non productive, des céphalées Examen clinique: T° à 39°C, râles bronchiques et crêpitants des 2 bases, érythème polymorphe RX: syndrome interstitiel bilatéral NFS sans particularité, serodiagnostic VIH négatif, recherche d’agglutinines froides positives.

4. 1. Quel est le diagnostic et sur quels éléments ? Pneumopathie interstitielle à Mycoplasma pneumoniae Argumentaire Le terrain: homme jeune Le début insidieux de la pneumopathie La fièvre, le malaise, les céphalées et la toux sèche non productive La normalité de la NFS La présence d’agglutinines froides L’ASP

5. 2. Comment confirmer le diagnostic ? La sérologie Mycoplasma pneumoniae • séroconversion ou augmentation significative du taux des Ac (2 dilutions) à 2 semaines d’intervalle et\ou • présence d’Ig M L’isolement de Mycoplasma pneumoniae (ECBC)

6. 3. Quel traitement antibiotique instaurer ? Antibiothérapie de 1° intention Absence d ’amélioration à 48 H ≥ 40 ans Amoxicilline 1 g/8 h Substitution ou association: Macrolide ou quinolone à visée antipneumococcique per os  40 ans et PAC d’allure atypique Macrolide (sauf azithromycine) ou télithromycine Substitution ou association: quinolone à visée antipneumococcique per os ou Amoxicilline 1 g/8 h SPILF 2000, AFSSAPS 1999, 2001, 2003 Le traitement proposé: Ketek® cp 400 mg: 800 mg/j en 1 prise pendant 15 jours Ou Rulid® cp 150 mg: 300 mg/j pendant 15 jours

7. 4. Qu’elles sont les manifestations extra-respiratoires classiques avec ce pathogène ? • Cutanées: érythème polymorphe, érythème noueux • Cardiaques: myocardite, péricardite, endocardite • articulaires: arthralgies, arthrite • neurologiques: méningite, encéphalite, polyradiculonévrite • hépatiques: hépatite • hématologiques: thrombopénie, anémie hémolytiques auto-immune

8. 4. Quels autres pathogènes peut-on évoquer en l’absence d’agglutines froides ? • Chlamydia pneumoniae • Coxiella burnetii(fièvre Q) • Chlamydia psittaci • Legionella pneumophila • certains virus (grippe, VRS, adénovirus…)

9. Rappels: aspects classiques des PAC PFLA PAC « Atypiques » Début brusque progressif frissons classiques rares T° Élevée: 39-40°C Moyenne: 38-39°C Toux productive Sèche, quinteuse Expectoration purulente Absente ou muqueuse Auscultation Signe de condensation Signes discrets RX thorax Opacité alvéolaire systématisée Infiltrats alvéolo-interstitiel mal systématisé hémogramme ≥ 15 000 GB/mm3  15 000 GB/mm3 Hémocultures Souvent positives stériles Penser pneumocoque

10. Pneumocoque 1- Antigène urinaire : test immunochromatographique Sensibilité : 85 à 90% ( Faux négatifs ) Spécificité : 70 à 94 % ( Faux positifs ) 2- Réseau de surveillance des résistances : ORP ; Observatoires régionaux du Pneumocoque

11. % de Pneumocoques I ou R ( tous prélèvements confondus )

12. % de Pneumocoques I ou R chez l’enfant ( tous prélèvements confondus )

13. Evolution du % de R+I chez les enfants par site

14. Nord Pas de Calais : % de Pneumocoques I ou R ( tous prélèvements confondus )

15. % de Pneumocoques I ou R chez l’adulte ( tous prélèvements confondus )

16. Répartition des PSDP selon les régions 2001 56% 2003 55% 2001 53% 2003 49% 2001 59% 2003 48% 2001 62% 2003 47% 2001 54% 2003 43% 2001 57% 2003 50% 2001 58% 2003 44% 2001 40% 2003 45% 2001 60% 2003 61% 2001 57% 2003 54% 2001 49% 2003 43% 2001 56% 2003 52% 2001 41% 2003 39% 2001 70% 2003 54% 2001 58% 2003 53% 2001 64% 2003 61% 2001 44% 2003 40% 2001 63% 2003 58% 2001 41% 2003 42% 2001 57% 2003 52% 2001 65% 2003 66% 2001 62% 2003 51%

17. Pas d’émergence de souches à haut niveau de résistance • Pourcentage de couverture des vaccins antipneumococciques en fonction de l’évolution de la répartition des sérotypes : • Chez l’enfant : • Prévenar • 60% en 2001 • 54% en 2003 • Chez l’adulte • Prévenar • 42% en 2001 • 46% en 2003 • Pneumovax • 87%

18. Cas n° 2 Le cœur n’y était pas… Femme de 62 ans , AEG fébrile depuis 4 mois, perte de poids de 10 kg avec anoréxie Purpura pétéchial des 2 membres inférieurs, paresthésies du pieds droit Souffle systolique aortique TA 170/115, CRP 250 mg/l, 12 5000 GB/mm3 (80% neutrophiles, 10 %d’éosinophiles) Transaminases et phosphatases alcalines normales, natrémie 142 meq/l, kaliémie 4,3 meq/l, protidémie 72 mg/l, créatininémie 16 mg/l, urée 0,45 mg/l Echographie abdominale normale

19. 1. Quels sont les arguments en faveur d’une endocardite ? • L’altération fébrile de l’état général • Le souffle systolique aortique • Syndrome inflammatoire: polynucléose neutrophile, CRP augmentée • tableau d’atteinte systémique (vascularite(purpura), atteinte rénale et articulaire)

20. 2. Quels examens complémentaires demandez-vous ? • Hémocultures • Echographie cardiaque trans-oesophagiènne • Echographie abdominale • NFS et bilan de coagulation • FO Recherche de signes biologiques de maladie systémique • Électrophorèse des protéines • Recherche du facteur rhumatoïde, dosage du complément • Recherche d’immuns complexes circulants • BU

21. Les hémocultures: examen clé du diagnostic ►à J1 : 3 séries de deux flacons ( aérobie et anaérobie ) avec > 1h entre 2 prélèvements ► Avant antibiothérapie ►Pour améliorer la sensibilité des hémocultures : Respectez le volume recommandé : 10 ml par flacon ►Respect du protocole d’antisepsie : risque de faux + préjudiciable au patient (diagnostic étiologique érroné) ►à J2 : 3 séries de deux flacons ( aérobie et anaérobie ) avec > 1h entre 2 prélèvements ► Jamais de prélèvements au travers d’un cathéter : risque de contamination accru ►T ransmettre rapidement les flacons( ne pas grouper les séries ) ►Signaler au laboratoire la suspicion d’endocardite:

22. Pourquoi informer le laboratoire de la suspicion d’endocardite ? ■Temps d’incubation porté à 30 jours ■ Repiquage sur milieux riches à j7 et j 30(strie de staph) But : Détection de germes à pousse lente (HACCEK, streptocoques déficients, levures)

23. Endocardites à hémocultures faussement négatives ■ Antibiothérapie avant prélèvement ■ Endocardite non signalée : Flacon incubé 5 jours : germes de culture lente non détectés ► HACCEK : 3% des EI(cultivant parfois en 3 à 4 s) ►Levures , Aspergillus : 0.5 à 1% des EI ► Gonocoque , Nocardia , Clostridium  Repiquages systématiques non réalisés ►Abiotrophia, Gemella ( Adjacens ou defectiva ):strepto déficients nécessitant la présence de métabolites produits par d’autres bactéries

24. Hémocultures négatives (7 à 10%/25 à 31%)Germes de culture délicate ►Bartonella ( Quintana et Henselae ) : 3 % des EI ►Coxiella Burnetti ( Fiévre Q ): 2 à 5% des EI ( Absence de végétations détectables dans 50% des cas ) ►Tropheryma whippelei ►Coxackie B ►Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci ►Lyme ►Mycoplasma Pneumoniae ►Brucella ►Legionella

25. Kit endocardite  3 séries d’hémocultures( > 1 H entre les prélèvements ) à J1 et J2  Culture cellulaire :2 tubes hépariné  Sérologies :2 tubes secs Coxiella Burnetti , Coxackie B , Bartonella ( Quintana et Henselae ), Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci , Lyme , Brucella , Legionella , Mycoplasma pneumoniae , Candida , Aspergillus ,  ARN 16 S Bon de Prescription largement renseigné

26. Résultats des examens • ETO: pas de végétations • Echographie abdominale normale • Hémocultures négatives • Anémie inflammatoire • FO normal • Pas d’anomalie de la coagulation • bandelette urinaire:protéines ++, hématies +++, nitrites – • FR négatif Quels autres diagnostics évoquer ?

27. Ischémie Embolie de cristaux de cholestérol • des extrémités, livédo, atteinte rénale et hypertension, mais • souvent geste déclenchant ( artériographie, angioplastie, pontage)  Périartérite noueuse 4 critères diagnostics • Amaigrissement ≥ 4 kg • atteinte multinévritique (paresthésies de membres inférieurs) • HTA avec diastolique > 90 mm Hg • Atteinte rénale organique

28. PAN: Vascularite nécrosante des artères de moyen et petit calibre sans glomérulonéphrite ni vascularite des artériolles, capillaires et veinules. Fièvre , amaigrissement 60-70% Au moins 4 kg Neuropathie périphérique 60-70% Multi ou polynévrite Atteinte musculaire 50% Myalgies diffuses (sauf ceintures scapulaires et pelvienne) Atteinte articulaire 40% Signes cutanés 50% livedo Atteinte rénale 30-40%  Urée ( 0,40 g\l),  créatinine ( 15 mg\l), Atteinte digestive 30-40% Atteinte cardiaque et artérielle 20-30% HTA (TAD  90 mmHg) Anévrysmes, occlusions des artères viscérales Biopsies d’une artère de petit ou moyen calibre Granulocytes et cellules mononuclées dans la paroi vasculaire Virus de l’hépatite B Ag Hbs ou Ac anti Hbs dans le sérum Critères d’aide au diagnostic de PAN (ACR 1990): Diagnostic retenu si au moins 3 des critères sont présents (Sen 82%, Spé 87%)

29. Cas n° 3 Le genou marabouté… Homme de 32 ans , sans antécédents particuliers Arrive aux urgences pour impotence fonctionnelle du genou droit survenue 12 heures plus tôt. A l’examen:  tuméfaction inflammatoire du genou  mobilisation active limitée et douloureuse  choc rotulien net  T° à 39° C sans signe de sepsis grave  cicatrice récente à la face interne du genou A l’interrogatoire: s’est coupé avec une canette de bière en regardant le match (nul et funeste) France –sénégal de la dernière coupe du monde à la télévision 6 jours plus tôt.

30. 1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments Arthrite aigue septique Argumentaire • Epanchement intra-articulaire (choc rotulien) • Aspect inflammatoire du genou • T° • Porte d’entrée cutanée Germes en cause probables à évoquer • Staphylocoque doré • streptocoque

31. 2. Quel est le principal diagnostic différentiel ? Arthrite aigue microcristalline En l’absence de choc rotulien et de limitation de la mobilisation du genou, quel aurait été le principal diagnostic différentiel ? Bursite (ou hygroma infecté)

32. 3. Par quel geste pouvez-vous avoir la confirmation de votre suspicion diagnostic ? Ponction articulaire du genou Quel sont les résultats attendus? • Aspect macroscopique: trouble ou purulent • Bactériologie: examen direct après coloration de Gram, présence de cocci Gram + en amas (staphylocoques) ou en grappes (streptocoques) • Cytologie: cellularité du liquide > 10 000 leucocytes/ mm3 dont > 85% de polynucléaires neutrophiles • Recherche de micro-cristaux négative Résultat au direct: présence de cocci Gram + en amas ! Ne pas oublier les hémocultures

33. 4. Quelle est la probabilité, en 2006, de sensibilité de ce germe communautaire à la Pénicilline G, à l’amoxicilline, à la Pénicilline M ? Pénicilline G  10% Production d’une pénicillinase Amoxicilline  10% Pénicilline M > 90% Amox-ac clav > 90% 5. Quelle est la probabilité, en 2006, de résistance de ce germe à la Pénicilline M dans le cadre d’une infection nosocomiale ? 30% à 40%

34. 6. Chez notre patient, quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous? Bristopen 150 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j Réadaptation sur données ATBG, durée moyenne du traitement = 21 jours (relais PO après 48 à 72 heures d’apyréxie)

35. 7 . Pour un patient ayant bénéficié d’une arthroscopie il y à 10 jours, , quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous? 1° cas : direct positif = cocci Gram + en amas Vancomycine (DDC 15 mg\kg puis 30 mg\kg\24 heures en SAP) + gentalline 4-5 mg\kg\j 2° cas : direct négatif ou douteux, liquide purulent Claforan 25 mg\kg\6h + fosfocine200 mg\kg\24h en 3 injections de 4 heures

36. Diagnostic étiologique d’une Arthrite : Eléments Biologiques • Examen cytobactériologique d’un liquide articulaire • 2 flacons hémoculture ( aérobie et anaérobie ) • Cytologie et glucose : Un tube hépariné • recherche de cristaux : Un tube sec • Recherche de cristaux :en lumière polarisée

37. Cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté(Chondrocalcinose articulaire) Battonets ou parallépipédes non polarisants étroits de la taille d’un globule blanc En cas d’élargissement :Polarisation possible

38. Urates de sodium(Goutte) Aiguilles polarisantes monochromes 15 à 25 µ, transperçant les leucocytes Plus longs que les pyrophosphates

39. Phosphates de calcium. Hydroxyapatite(Témoin d’une destruction des tissus cartilagineux calcifiés ou de tissu osseux sous-chondral lors de péri ou ostéo-arthrite ou d’arthrite inflammatoire érosive ) Grains noirs très foncés non polarisants se colorant au rouge d’Alizarine

40. Cholestérol( lors de rhumatismes inflammatoires essentiellement : polyarthrite rhumatoide ou de ténosynovites chroniques ou de bursites nodulaires ) Plaques fines et très larges polarisantes monochromes

41. Lipides et graisses neutres ( lors de rhumatismes inflammatoires essentiellement : polyarthrite rhumatoide ou de ténosynovites chroniques ou de bursites nodulaires )

42. Hématoine(Témoin d’hémorragie intra-articulaire)

43. Corticoides (qui peuvent être à l’origine de poussée inflammatoire dans les suites d’une injection)

44. Matériel de prothése( particules exogènes amorphes)

45. Cristaux de charcot-Leyden

46. Plus rarement • Oxalates de calcium : notamment chez les insuffisants rénaux dialysés • Liposomes : dans les liquides inflammatoires ou hémorragiques • Substances amyloides • Cryoproteines • Cysteine

47. Cristaux : aussi et surtout dans les urines • Responsables de maladies lithiasiques • Analyse du calcul • Cristallurie programmée : • Première urine du matin • volume total

48. Cas n° 4 un ganglion tenace… Homme de 52 ans , sans antécédents particuliers qui présente depuis 3 mois une tuméfaction sous mandibulaire droite. Pas d’antécédents particuliers, ancien fumeur ( 20 cigarettes \j pendant 15 ans, arrêt du tabac depuis 2 ans), alcool (comme tout le monde…). Soins dentaires il y à 4 mois Traité par son médecin traitant à plusieurs reprise par deux « cures » d’antibiotiques (Augmentin puis Pyostacine pendant 7 jours) sans résultat probant A l’examen:  tuméfaction sous mandibulaire préparotidienne, d’évolution progressive, d’aspect ligneux, légèrement inflammatoire, peu douloureuse.  apyréxie  Mauvais état bucco-dentaire  Le reste de l’examen clinique est sans particularité

49. 1. Eliminez ce qui n’est pas une adénopathie? • hypertrophie des glandes sous maxillaires • hypertrophie parotidienne • Anévrismes carotidien • Tumeur thyroïdienne • Un lipome • Kyste vestigial du tractus thyréoglosse

50. 2. Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous émettre? Vous retenez le diagnostic d’adénopathie chronique isolée  Adénopathie tumorale métastatique Tumeur primitive ORL, thyroïdienne…  Adénopathie lymphomateuse • Lymphome non Hodgkinien • Maladie de Hodgkin  Adénopathie infectieuse • Adénite tuberculeuse • Maladie des griffes du chat • Adénite à pyogène • Mycobactéries atypiques • PI toxoplasmique • Actinomycose