Prontuário Eletrônico Histórico, Conquistas e Tendências

1. Prontuário Eletrônico Histórico, Conquistas e Tendências Renato M.E. Sabbatini, PhD Núcleo de Informática BiomédicaUNICAMP

2. Tópicos • Definições • História • Aplicações • Vantagens e desvantagens • Legislação e ética • Perspectivas • Como saber mais

3. Prontuário Médico: O Que É • um conjunto de documentos padronizados e informações coletadas pelos profissionais de saúde que cuidaram de um paciente; • um registro de saúde do indivíduo, contendo toda a informação referente à sua saúde, desde o nascimento até a morte; • um acompanhamento do bem-estar do indivíduo: assistência, fatores de risco, exercícios e perfil psicológico.

4. Evolução Histórica • Até o século 20: ausência de registro, memória do médico ou anotações em diários seqüenciais; • 1920s: Prontuário médico individual; • 1940s: Prontuário médico centralizado; • 1960s: Prontuário orientado ao problema; • 1980s: Prontuário computadorizado; • 1990s: Prontuário baseado em redes;

5. Finalidades de um Prontuário • suporte à assistência ao paciente: para avaliação e tomada de decisão e como fonte de informação a ser compartilhada entre os profissionais de saúde; • como documento legal dos atos médicos; • apoio à pesquisa: pesquisa clínica, estudos epidemiológicos, avaliação da qualidade do atendimento e ensaios clínicos; • apoio ao ensino dos profissionais de saúde; • gerenciamento de serviços: faturamento, autorização de procedimentos, administração, custos, etc. Shortliffe, 1999

6. O prontuário pode estar somente num único lugar ao mesmo tempo Ilegibilidade Ambigüidade dos dados Perda freqüente da informação Multiplicidade de pastas Dificuldade de recuperação e pesquisa coletiva Falta de padronização Dificuldade e lentidão de acesso Fragilidade do papel Desvantagens do Prontuário em Papel Shortliffe, 1999

7. O Prontuário Eletrônico do Paciente "Um registro eletrônico de saúde contém informações sobre o passado, presente ou futuro da saúde e condições físicas e mentais de um indivíduo, residindo em um sistema eletrônico usado para capturar, transmitir, receber, armazenar, disponibilizar, interligar e manipular dados multimídia, para os objetivos primários de um serviço de saúde." Murphy, Hanken e Waters, 1999

8. Como Funciona um PEP • Centralizado em uma única base de dados sobre os pacientes; • Contém dados de identificação, demográficos, médicos, sociais, financeiros e operacionais coletados ao nivel do paciente individual; • Estrutura complexa e interrelacionada de variáveis (campos), formulários de entrada, relatórios de saída, funções de acesso e manipulação, etc. • Permite a recuperação individual e coletiva de informações; • Padronização de nomenclatura, codificação, intercomunicação, etc.

9. Estrutura do Banco de Dados

10. Como Funciona um PEP (2) • Utilizado nos pontos de assistência, pelos profissionais de saúde, através de LAN; • Integração com outros subsistemas corporativos e clínicos (gestão de leitos, enfermarias, ambulatórios, laboratórios e centros diagnósticos, etc.) • Arquitetura de preservação da segurança e confidencialidade; • Funções de suporte a decisão médica e administrativa e epidemiológica.

11. Vantagens do PEP • Acesso remoto e simultâneo • Rapidez de acesso • Dados estão sempre atualizados • Maior segurança e confidencialidade • Flexibilidade dos formulários de entrada e saída dos dados • Captura automática de dados • Processamento em tempo real e em linha • Captura e fornece dados para outros sistemas de informação • Recuperação e análise de grupos de dados

12. Representação da Informação Clínica no PEP • Prontuário orientado à fonte (SOMR) • Prontuário orientado ao tempo (TOMR) • Prontuário orientado aos problemas (POMR)

13. Breve História do PEP • 1960s: Primeiros sistemas de informação hospitalar (HIS) • 1970s: PROMIS (Problem Oriented Medical Information System), COSTAR, RMRS (Regenstrief), TMR • 1980s: TMIS, HELP (Utah), CCC • 1990s: Surgimento dos padrões, WBMRS, etc. Organização do setor

14. Registro Médico Orientado ao Problema Weed, 1969

15. Requisitos de um PEP • Escopo das informações: todas as informações sobre os pacientes devem estar armazenadas; • Tempo de armazenamento: os dados devem ser armazenados continuamente, estando as informações dos últimos anos disponíveis; • Representação dos dados: devem ser armazenados de forma estruturada e codificados num vocabulário comum; • Pontos de acesso: terminais devem estar disponíveis em todos os pontos onde os dados são alimentados e utilizados.

16. PEP É Vital para Novas Tecnologias • Telemedicina • Medicina Molecular • Redes Comunitáriasde Saúde (CHIN) • Gestão da Doença • Medicina Baseadaem Evidências

18. Cartão Médico Inteligente

19. Padronização do PEP • Identificação: para pacientes e prestadores; • Comunicação: padrão para mensagens entre sistemas (HL7, X12, EDIFACT, XML, etc.) • Conteúdo e Estrutura: Padronização do Registro Clínico do DATASUS, ABRAMGE, etc. • Representação de Dados Clínicos: CID, SNOMED, LOINC, AMB, etc. • Confidencialidade, segurança e autenticidade

20. Problemas do PEP • Investimentos altos em hardware, software e treinamento; • Resistências e ineficiências por parte dos usuários profissionais de saúde; • Problemas de confiabilidade, disponibilidade e segurança; • Dificuldades para a coleta completa de dados; • Resultados a longo prazo; benefícios demoram para serem percebidos.

21. Riscos e Barreiras • Dificuldade para se definir o conteúdo • Falta de padronização • Interface com o usuário inadequada • Falta de infraestrutura material e humana • Aspectos legais não definidos • Falta de integração com o contexto e fluxo operacional assistencial

22. Fatores de Sucesso “O sucesso na implementação de um PEP depende em 80% das pessoas e somente em 20% da tecnologia” Dr. Reed GardnerLDS Hospital em Salt Lake City

23. Marcos Conceituais do PEP • É um conceito, não um sistema • É um processo e não um software • Não é somente a digitalização do prontuário em papel • Deve focalizar a organização e não somente o paciente • Deve ser implementado em etapas • Deve dar retorno para o investimento • Envolve extensas modificações comportamentais

24. O PEP Baseado na Web • É uma variante tecnológica de implementação do PEP em uma rede de área ampla (intranet, extranet ou internet) • Utiliza o paradigma da internet (TCP/IP) e WWW (hipermídia, execução distribuída, etc.) • Necessita apenas de uma conexão à Internet e de um software de navegação (“browser”) para acessar e utilizar.

25. Alguns Projetos de PEP na Web • W3EMRS - Beth Israel Hospital, Massachusetts General Hospital e Children's Hospital; • CareWeb - Beth Israel e Deaconess Hospital; • PCASSO - University of California em San Diego; • WebCIS - Department of Medical Informatics da Columbia University; • Incor/USP – Primeiro exemplo brasileiro na área. • PEPWeb – Núcleo de Informática Biomédica da UNICAMP

26. Exemplo: Sistema PEPWeb

27. Exemplo: Sistema PEPWeb (2) http://leishmann.nib.unicamp.br/pepweb/

28. Vantagens do PEP na Web • Multimídia (gráficos, imagens, vídeo e som); • Flexibilidade para integração com outros sistemas e sistemas legados; • Uso de hipertexto: links para fontes de conhecimento médico; • Uso de browsers (baixo custo); • Mecanismos de visualização e navegação usualmente mais adaptáveis e mais fáceis de usar; • Acessibilidade global, instantânea, interativa, permanente • Suporte à multiplataformas;

29. Vantagens do PEP na Web • Facilidade de integração de dados dinâmicos com documentos estáticos; • Facilidade de integração com palmtops, cartões de pacientes, etc. • Manutenção centralizada, distribuição imediata; • Pode ser implementado em servidores terceirizados (ASP) • Redução do Custo Total da Propriedade (Total Cost of Ownership, TCO);

30. Prontuário Pessoal Eletrônico (PPE) • Variante do PEP baseado na Web, no qual as informações são gerenciadas pelo próprio paciente. • Oferecido na forma de serviço ao paciente, prestadores e pagadores;

31. Usuários do PPE • Pessoas físicas: • Indivíduos • Familias • Viajantes • Idosos • Pessoas jurídicas: • Médicos • Clínicas e hospitais • Centros de medicina diagnóstica • Planos de saúde • Empresas de emergência pessoal • Empresas de monitoração médica doméstica • Serviços públicos e redes comunitárias

32. Legislação e Ética Brasileira • Resolução 1639/2002 do CFM:Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico, dispõe sobre tempo de guarda dos prontuários, estabelece critérios para certificação dos sistemas de informação e dá outras providências.http://www.cfm.org.br

33. Novas Tecnologias para o PEP • Objetos Distribuídos (CORBAMed: Common Request Broker Architecture) • eXtensible Markup Language (XML) • Reconhecimento e Síntese de Voz • Inteligência Artificial (AI)

34. O Futuro do PEP • De sistema inicialmente adotado voluntáriamente, para aumento da eficiência e redução dos custos, passará a ser exigido por processos de certificação de qualidade e, finalmente, de adoção obrigatória por lei. • Quem se antecipar a esta tendência, assumirá um diferencial no mercado, cavalgando primeiro a curva do aprendizado e antecipando-se às novas ondas tecnológicas.

35. Para Saber Mais • The Medical Record Institute (USA)www.medrecinst.com/ • Congressos: • TEHRE: www.medrecinst.com/conferences/tehre/ • TEPR: www.medrecinst.com/conferences/tepr • Common EPR Project (NHS, UK)www.commonepr.nhs.uk/ • The Computer Based Patient Recordwww.nap.edu/html/computer/ • Sociedade Brasileira de Informática em Saúdewww.sbis.org.br

36. Curso de Aperfeiçoamento em PEP • Curso intensivo semipresencial e interdisciplinar, voltado para profissionais do setor saúde que querem se diferenciar quanto ao conhecimento teórico, prático e operacional sobre o PEP • Ministrado e certificado pelo Instituto Edumed, em colaboração com várias universidades e com a TrakHealth • Carga didática de 60 horas, laboratório presencial prático com utilização intensiva do MedTrak

37. Pré-Inscrições • Primeira realização: abril de 2002 • Professores: Renato M.E. Sabbatini, Jamil Mattar, Cláudio Giulliano. • Inscrição on-line sem compromisso, com aula-exemplo disponível no site de suporte: http://www.edumed.net/cursos/pep

38. Contato: • Prof. Renato M.E. SabbatiniNúcleo de Informática Biomédicahttp://www.nib.unicamp.brsabbatin@nib.unicamp.brTel. (19) 3788-5102Instituto Edumedhttp://www.edumed.netTel. (19) 3295-8191