Trajets de soins

1. Trajets de soins

2. Pour commencer … • Pourquoi proposer un Trajet de Soins (TdS) au patient ? • Quel sont les rôles respectifs du médecin généraliste et du pharmacien dans un TdS ? • Quels sont les problèmes pratiques que vous rencontrez dans le cadre des trajets de soins ? • Comment pouvons-nous mieux coordonner l’accompagnement et le suivi des patients dans les trajets de soins ? Trajets de soins

3. Un TdS organise et coordonne le traitement et le suivi d’un patient souffrant d’une maladie chronique. • Le TdSà pour objectif d’organiser la collaboration entre les professionnels de la santé et le patient • Le TdS est prévu pour les sous-groupes de patients souffrant : • d’insuffisance rénale chronique et/ou • de diabète de type 2. Trajets de soins Qu’est-ce qu’un trajet de soins (TdS)?

4. L’accès aux TdS dépend de critères médicaux. Le patient doit en parler avec son médecin généraliste. Critères d’inclusion :diabète de type 2 • contrôle insuffisant lors d’un traitement oral maximal et un traitement à l’insuline est envisagé • 1 ou 2 injections d’insuline par jour ou incrétinomimétique Critères d’inclusion : IRC stade non terminal • stade 3b, 4 et 5 (GFR<45 défini à 2 reprises par une analyse sanguine) • une protéinurie de plus d’1gr/jour, définie à 2 reprises par une analyse d’urine Trajets de soins A quels patients peut-on proposer un TdS?

5. Autres conditions: • avoir un DMG • le patient doit pouvoir se rendre en consultation • Conditions au maintien du TdS: • Consultation ou visite : MG min 2x/an • Consultation : MS min 1x/an Trajets de soins A quels patients peut-on proposer un TdS? Quelles difficultés rencontrez-vous vis-à-vis de ces critères d’inclusion ? Quelles pistes d’amélioration pouvez-vous imaginer ?

6. Consultationschez le médecin généraliste et chez le spécialiste: remboursement du ticket modérateur • Remboursement partiel diététique: 2 x 30 min/an • Remboursement partiel podologie: 2 x 45 min/an (à partir du groupe à risque 1) • Education et matériel: entièrement pris en charge par la mutuelle (partiellement pour le tensiomètre) Trajets de soins Quels sont les avantages pour le patient? Hormis le remboursement renforcé, quels autres avantages voyez-vous pour le patient dans un TdS ?

7. Objectifs personnels à atteindre, repris dans un plan de soins qui est établi avec le médecin généraliste (p.ex. arrêter de fumer, alimentation saine, exercice physique régulier, vaccination contre la grippe,...) • Laisse son médecin généraliste gérer son DMG • Au moins 2 contacts par an avec son médecin généraliste • Au moins 1 contact par an avec son médecin spécialiste Trajets de soins Quels sont les engagements pris par le patient? Comment pouvons-nous collaborer afin de veiller à ce que les objectifs du patient soient atteints ?

8. Le médecin généraliste • Informe le patient du contenu et de la signification d’un trajet de soins • Établit un plan de suivi avec objectifs personnels • Enregistre 4 données (HbA1c, PAsyst, LDL, BMI) • Rédige les prescriptionsspécifiques (2x/an) Trajets de soins Que fait le médecin généraliste dans un TdS?

9. Le pharmacien • délivre le matériel d’autocontrôle, sur base de la prescription du médecin généraliste et de l’attestation de l’éducateur pour le glucomètre; • explique le fonctionnement de l’appareil en complément des explications fournies par le généraliste ou l’éducateur; • suit le traitement médicamenteux et donne des conseils complémentaires au sujet du contrôle de la glycémie, du contrôle de la tension, du style de vie, de l’hypertension,… . Trajets de soins Que fait le pharmacien dans un TdS? Comment pouvons-nous veiller à une communication sans équivoque ?

10. Trajets de soins • 3. Renouvellement du glucomètre: • prescription pour le renouvellement du glucomètre après 3 ans • prescription d’éducation Renouvellement du Glucomètre «TRAJET DE SOINS» 2. Renouvellement du matériel après 6 mois: Cette prescription doit être accompagnée obligatoirement d’une prescription d’éducation dans 3 cas : • Obligatoire si passage à 1 injection (5x 1/2 h) • Obligatoire si passage à 2 injections (2x30min) • Contrôle métabolique > 58mmol/mol 7.5% (2x30min) 150 tigettes et 100 lancettes «TRAJET DE SOINS» • 1. Première prescription pour 6 mois: • prescriptions de matériel • prescription d’éducation Glucomètre, 150 tigettes et 100 lancettes «TRAJET DE SOINS»

11. Trajets de soins Attestation de l’éducateur pour la délivrance du glucomètre dans le cadre d’un TdS diabète

12. Les tigettes et lancettes doivent toujours être prescrites ensemble. • La mention du nombre de tigettes et de lancettes est facultative étant donné que la quantité est fixe. • Le suivi des prescriptions, afin d’éviter le dépassement de la quantité autorisée, est la responsabilité du généraliste. • L’attestation de l’éducateur est nécessaire uniquement dans le cadre de la délivrance d’un glucomètre pour un patient en trajet de soins diabète. Trajets de soins Quels sont les points d’attention pour la prescription du matériel ? Quelles difficultés rencontrez-vous vis-à-vis de ces modalités pratiques ? Quelles pistes d’amélioration pouvez-vous imaginer ?

13. Les éducateurs en diabétologie sont des infirmiers, des diététiciens, des podologues ou des kinésithérapeutesqui ont suivi une formation complémentaire en éducation en diabétologie (150h). Pour trouver la liste des éducateurs à Bruxelles : • www.rmlb.be ou 02 375 12 97 (FR) • www.zorgtrajectbrussel.be ou 02 412 31 66 (NL) Trajets de soins Qui sont les éducateurs en diabétologie dans un TdS?

14. Informations pour la compréhension de la maladie (causes de la maladie, déroulement de la maladie, développements, attentes de la vie) • Motivation de l’adaptation du style de vie (alimentation saine, sevrage tabagique, exercice régulier) • Information sur les symptômes de l’hypo et hyperglycémie, les reconnaître et les corriger • Information sur les effets de certains médicaments sur la glycémie (e. a. sirops) • Enseignement de la technique d’injection de l’insuline, rotation du site d’injection • Explications sur l’action de l’insuline et sa conservation • Enseignement du contrôle de la glycémie à l’aide d’un glucomètre, des tigettes et lancettes (autocontrôle) • Explications au sujet de la vie quotidienne (assurances-vie, du permis de conduire, les sollicitations, des voyages, …) Trajets de soins Que font les éducateurs en diabétologie dans un TdS?

15. Une série de spécialités sont remboursées, dans le cadre d’un TdS ou d’une Convention Diabète, pour autant que le MG indique les mentions suivantes sur la prescription : • TSI(Trajet de soins Insuffisance Rénale Chronique) • TSD(Trajet de soins Diabète) • CD (Convention Diabète) • Le MG est responsable du respect des conditions de remboursement des spécialités. • Lorsque le MG n’appose pas de mention sur la prescription, l’attestation du médecin-conseil est exigée pour le remboursement. Vous pouvez retrouver l’aperçu complet des spécialités concernées et de la mention exigée sur le site web www.upb-avb.be, rubrique Tarification > Documents utiles. Trajets de soins Quand faut-il apposer les mentions TSD, TSI ou CD sur les prescriptions du traitement? Quelles difficultés rencontrez-vous vis-à-vis de cette règlementation ? Quelles pistes d’amélioration pouvez-vous imaginer ?

16. Quelle est la différence entre un TdS, l’éducation et l’autogestion et la convention diabète? Trajets de soins

17. Auprès des réseau multidisciplinaire locaux et des promoteurs TdS: • information • documentation • répertoires des différents prestataires de soins intervenant dans les TdS Liste des promoteurs de TdS à Bruxelles : • www.rmlb.be (FR) • www.huisvoorgezondheid.be (NL) Trajets de soins Où trouver de l’aide et de l’information concernant les TdS?

18. Pour conclure… • Que pouvons-nous retenir de cette échange ? • Quelles sont les démarches réciproques attendues ? Trajets de soins