ESTABELECIMENTO DOS CRITÉRIOS MÍNIMOS RECOMENDADOS E EXIGIDOS PARA O PROCESSAMENTO DE ARTIGOS

1. ESTABELECIMENTO DOS CRITÉRIOS MÍNIMOS RECOMENDADOS E EXIGIDOS PARA O PROCESSAMENTO DE ARTIGOS Eliane Molina Psaltikidis Comitê Técnico de Melhorias Hospital de Clínicas – Unicamp

2. Centro de Materiais e Esterilização Objetivo: Garantir que os parâmetros pré-estabelecidos para o processamento de materiais odonto-médico-hospitalares sejam atingidos e reproduzíveis, conferindo segurança na prática utilizada. (materiais seguramente esterilizados, livres de biofilmes, endotoxinas e outros pirógenos e substâncias tóxicas) Penal Responsabilidade Civil Administrativa

3. Tecnologia em saúde • Avanço muito veloz • Técnicas • Instrumentais

4. ESTABELECIMENTO DOSCRITÉRIOS MÍNIMOS RECOMENDADOS E EXIGIDOS Avaliando os temas deste evento • Área física • Fluxo de trabalho • Cuidados com equipamentos • Requisitos para compras • Gerência de risco • Motivação da equipe • Informatização • Terceirização • Indicadores de qualidade em CME • Foco em gestão por processo • Identificação dos nós críticos do processo da CME

5. Indicadores de qualidade da CME • Metodologia inédita desenvolvida e validada por especialistas em CME: • Kazuko Graziano, Rúbia Lacerda, Ruth Turrini e Lígia Garrido • Contempla avaliação de estrutura, processo e resultados • Padrão ouro baseado em legislação nacional, recomendações internacionais e literaturas • Selecionei para discutir somente nós críticos APECIH. Limpeza, Desinfecção e Esterilização de Artigos em Serviços de Saúde, 2010

6. Processo de trabalho “Nas empresas de prestação de serviços, o conceito de processo é de fundamental importância, uma vez que a seqüência de atividades nem sempre é visível, nem pelo cliente, nem por quem realiza essas atividades. A importância dos processos de trabalho aumenta também à medida que as empresas trabalham com conteúdo cada vez mais intelectual, oferecendo produtos e serviços cada vez mais ricos em valores intangíveis”. Goncalves JEL. As Empresas são Grandes Coleções de Processos. Administração de Empresas, vol. 40, no. 1, janeiro/março 2000.

7. Processo de trabalho • “Os processos estão correndo (ou, freqüentemente, tropeçando) na organização, quer prestemos ou não atenção a eles. Temos duas escolhas: podemos ignorar os processos e esperar que eles façam aquilo que queremos; ou podemos compreendê-los e gerenciá-los.” • “Não melhorar o desempenho do processo implica não melhorar o desempenho da organização. Não gerenciar os processos de maneira efetiva, significa não gerenciar efetivamente os negócios”. Rummler GA & Brache AP. Melhores Desempenhos das Empresas. São Paulo: Makron Books, 1992.

8. Fornecedores e Clientes • As pessoas começam a ver uns aos outros, através da cadeia fornecedor-processo-cliente, e passam a enxergar a instituição como uma grande conexão de processos, cada um com seus fornecedores e clientes. • O resultado final da cadeia deve ser o produto ou serviço oferecido ao cliente externo. • A qualidade melhora quando as pessoas do processo trabalham com seus fornecedores (internos ou externos) para melhorar a satisfação dos seus clientes (internos e externos)

9. Fornecedores e ClientesInternos e Externos

10. Macrofluxo de ProcessoCentral de Materiais e Esterilização

11. Rutala et al. e Chu et al. • Trabalhos para dimensionar o nível da carga • microbiana sobre os instrumentos cirúrgicos após o uso clínico • Instrumentos utilizados nas áreas estéreis continham uma carga microbiana relativamente baixa (cerca de 102 por instrumento) • Instrumentos utilizados em áreas não estéreis carga alta (105 a 109 por instrumento) • Chan-Myers 1997 – Instrumentais com lumem • Tinham de 101 a 104 microrganismos • Após limpeza, 83% tinham menos 102 microrganismos • Bactérias vegetativas

12. Matriz polissacáride Maior proliferação Antibióticos Circulação de água, oxigênio e nutrientes. Metabolismo reduzido Fase Estacionária Dunne Jr, Clin Microbiol Rev, 15: 155, 2002.

13. Limpar o quanto antes: material orgânico seco ou endurecido torna o processo mais difícil e propicia crescimento de biofilme • Manter úmido COMEÇA NA MESA CIRÚRGICA

14. Graziano KU e cols Rev. Latino-Am. Enferm vol.14 no.1. Jan./Feb. 2006

15. Conhecer o artigo • Considerar as recomendações fabricante de artigos e de insumos • Desmontar • Tempo • Técnica • Equipamentos

16. Recursos materiais • Detergentes adequados • Acessórios • Equipamentos • Lavadoras • Por jato • Ultrassônica • Pistolas

17. Manual versus automated methods for cleaning reusable accessory devices used for minimally invasive surgical proceduresM. J. Alfa and R. Nemes - Journal of Hospital Infection Volume 58, Issue 1, September 2004, Pages 50-58 • Estudo com método quantitativo para avaliar eficácia de limpeza(teste químico para proteína) • Tesouras e pinças de vídeo-cirurgia • Contaminados com 106 cfu/mL Enterococcus faecalis and Geobacillus stearothermophilus, secos por 1 h. • Limpeza manual x limpeza ultrassônica com dispositivo para limpeza de lumens • Limpeza manual deixou de 2 a 50 x mais sujidade • Ultrassônica com dispositivo para limpeza de lumens foi mais eficiente que a limpeza manual e alcançou resultado >99% na remoção de sujidade • O uso de limpeza ultrassônica sem o dispositivo para lumens não foi efetivo para a limpeza dos canais

18. Qualidade da Água • Dureza da água (concentração de cálcio e magnésio), acidez (pH baixo), presença de cloretos, sódio, ferro e silicato • Danos no artigo (oxidação) • Danos nos equipamentos (oxidação, cores polietileno) • Reagem com detergente enzimático (reação cruzada) • Norma ISO 11134 / 94

19. Improving water quality can reduce pyrogenic reactions associated with reuse of cardiac catheters.Duffy RE e cols.ICHE 2003; 24(12): 955-60 • H. Vera Cruz – Belo Horizonte • De jan a ago 1997 – 1301 CAT realizados. Análise de 320 prontuários com 25 casos de reações pirogênicas (7,8%) • Cateteres reprocessados • Três fases de melhorias no processo, em 19 meses • A taxa de RP foi reduzida de 12,8% (Fase 1) para 5,3% (fase 2) e 0,5% (fase 3 - osmose) • Qualidade da água foi fator fundamental

20. Flexi-check Lumen-check • Métodos • Olho nú • Lente de aumento • Microscopia • Testes químicos • Rotineira • Todos os artigos • Por amostragem • Inspeção minuciosa nos artigos complexos locais mais prováveis • Monitorar Lavadoras • Registro

21. DESCÔTEAUX, J. G. e cols. Residual organic debris on processed surgical instruments. AORN. 62 (1): 23-30, 1995 • Avaliou a limpeza manual em três categorias de materiais cirúrgicos: laparoscópicos reutilizáveis, laparoscópicos descartáveis reprocessados e instrumentais cirúrgicos convencionais. • Identificar, por inspeção visual e exame microscópico, partículas residuais, manchas ou líquidos nos materiais processados. • 32 materiais selecionados aleatoriamente na CME. • Sob inspeção visual, 90,6% (29/32) dos materiais estavam limpos • O exame microscópico revelou sujidade residual em 84,3% (27/32) • Junções entre o revestimento do isolamento e de ativação do instrumento laparoscópico e nas articulações e ranhuras das pinças. • Falha da inspeção visual, como único método possível na prática, para a conferência da limpeza.

22. Indicador de avaliação de resultado das condições de limpeza • Amostra de materiais para inspeção • Relação dos materiais inspecionados • Fórmula do indicador Nº materiais encontrados sujos após limpeza (inspeção visual + testes químicos) x 100 Total de materiais avaliados

23. QUALQUER método de esterilização é ineficaz se as recomendações não forem cumpridas: • Limpeza, • Preparo, • Carregamento, • Monitoramento, • Manutenção periódica

24. Método físico – 1ª opção!!! • Autoclave a vapor • Métodos físico-químico • Plasma de peróxido de hidrogênio (PPH) • Vapor a baixa temperatura e formaldeído (VBTF) • Ácido peracético a 56°C (Steris) • Óxido de etileno (ETO) Imersão Manual

25. Camargo, Tamara Carolina de. Eficácia da esterilização a vapor de instrumental laparoscópico montado versus desmontado: um estudo experimental. Dissertação de mestrado, EE-USP, 2007 • Avaliar a eficácia da esterilização de artigos de video-cirurgia previamente montados • Trocarte com válvula tipo janela rosqueada 5mm (5 peças) e pinça de dissecção (4 peças) • Contaminação desafio com Geobacillus stearothermophilus esporulado. Limpeza manual e ultrassônica, sorteio e preparo • Grupo montado e desmontado – esterilização autoclave pré-vácuo • Cultura microbiológica por inoculação direta • Grupo montado – 3 + / 48 peças da pinças e 3 + / 60 peças de trocarte. Grupo desmontado – nenhum positivo

26. Ceribelli, M I P F; Cruz, A S; Toledo, H H B. Raios gama e óxido de etileno II: esterilizações incompatíveis? Acta Paul. enferm;11(1):14-20, 1998. • Análises em luvas de látex e fios cirúrgicos expostos aos dois processos de esterilização subseqüentes • Objetivo - verificar retenção de resíduos tóxicos a culturas celulares • Foram realizadas análises em culturas celulares para detecção da toxidade in vitro, pelo método de difusão em ágar, com linhagens celulares RC-IAL e HeLa. • Luvas - citotoxidade presente nas amostras originais e nas amostras submetidas aos dois processos de esterilização. • Fios cirúrgicos - citotoxidade presente nas amostras originais, mas não foi encontrada nas amostras que haviam sido expostas aos dois processos de esterilização • Através deste estudo piloto, demonstrou-se que o processo de esterilização parece não provocar presença de resíduos tóxicos nos materiais enviados para o estudo

27. Pinter, MG. Validação do processo de esterilização a vapor saturado sob pressão em hospitais do município de São Paulo. Dissertação de mestrado, UNIFESP, 2001 • 74 hospitais: • porte médio (37,8%), grande (62,2%); • público (37,8%), privado (62,2%) • Usam Bowie-Dick: só 50% • Usam Desmineralizador da água: só 23% • Usam Identificação com lote: só 48,6% • Avaliação térmica da autoclave: só 39,2% • Usam Integrador químico: só 47,3%

28. Uso do indicador biológico • Brasil – mínimo semanal. Consulta pública nº34 03/06/09 – propõem periodicidade diária e implante • CDC-USA: IB semanal • AAMI: IB semanal, mas preferencialmente diária • AORN: diária • EUROPA: liberação paramétrica • SEMPRE: implante ou dispositivo intravascular Esterilização eficiente Esterilização Ineficiente

29. Indicador biológico positivo • O que fazer? • Vapor saturado sob pressão • Material implantável – recolher e re-esterilizar • Material não implantável - considerar estéril, exceto se houver evidência de falha do processo ou do equipamento • Repetir indicador biológico • Caso mais resultados positivos, interditar autoclave • Outros métodos • Interditar esterilizador • Recolher e re-esterilizar artigos (CDC 2008)

30. INDICADORES QUÍMICOS Classe 1: Tiras impregnadas com tinta termo-química que muda de coloração quando exposto a temperatura. Teste de BOWIE & DICK - testa a eficácia do sistema de vácuo da autoclave pré-vácuo. Uso diário no 1º ciclo, sem carga, a 134°C por 3,5 a 4 min sem secagem. Pacote manufaturado (campos recém lavados, 23 a 28 cm) ou industrializado Classe 2: Classe 3: Controla um único parâmetro: a temperatura pré-estabelecida. Classe 4: Indicador multiparamétrico: controla a temperatura e o tempo necessários para o processo. integrador: controla temperatura, tempo e qualidade do vapor. Classe 5: Intervalo de confiança maior que classe 5 (95% do ciclo concluído). Classe 6:

31. Martinho, Maria Antonieta Velasco. Eficácia dos integradores químicos x indicadores biológicos no monitoramento dos ciclos de esterilização a vapor: revisão sistemática da literatura. Dissertação de mestrado, EE-USP, 2007 • 7 estudos (1975 a 2006): 6 compararam IQ à IB e 1 comparou IQ à curva da cinética de morte microbiana dos Bacillus stearothermophilus • conclui-se que nenhum integradores classe 5 nem IB apresenta respostas 100% sensíveis ou 100% específicas • IQ classe 5 e IB apresentam variações de sensibilidade e resistência muito próximos uns dos outros • IQ classe 6 mostra 100% de viragem dentro do tempo estimado, sugerindo que estes integradores são efetivos para o monitoramento dos ciclos a vapor

32. Tempo de guarda • Evento relacionado • Questionar tempo praticado • Dogmas • Giro do material • Re-trabalho • Embalagens confiáveis • Manuseio e ambiente adequado Indefinido tempo de esterilização …….. Amém JEVITT,D - 1943 (data do jornal) 1977 estéril

33. Indicador de avaliação de resultado de conservação de embalagens • Fiscalizar guarda e uso adequado dos materiais! • Amostra de embalagens avaliadas • Fórmula do indicador Nº embalagens de materiais esterilizados com problemas de conservação x 100 Total de embalagens inspecionadas

34. Recursos Humanos • Dimensionamento • relacionado ao porte da instituição • produção de artigos • jornada de trabalho da equipe. MS- nº 108 de 04/01 • nº e tipo de cirurgias realizadas diariamente • forma de estocagem e distribuição de artigos às unidades. Silva,1998 • Adequação frente demanda • Determinação de fluxos de trabalho • Determinação de barreiras técnicas

35. Recursos Humanos Perfildo profissional • Capacidade de organização; • Ser detalhista e criterioso; • Possuir facilidade para memorizar especificações e padronizações; • Equilíbrio emocional; • Habilidade no trato com o público; • Resistência física; • Adaptar-se ao uso contínuo de EPIs; • Possuir agilidade. • Características do trabalho • Criterioso/ Minucioso • Exige destreza manual • Requer muita concentração e atenção nas tarefas • Responsabilidade • Distanciamento do paciente

36. Recursos Humanos • Enfermeiro da CME • Conhecimento aprofundado • Relacionamento com usuários • Função gerencial • CIPA / CCIH / Compras • DETERMINAÇÃO DE COMPETÊNCIAS • TREINAMENTO!!! • VALORIZAÇÃO!!! • SUPERVISÃO!!! PRIORITÁRIO!

37. Lamento informar que não tenho ...

38. Estrutura física, material e equipamento RH QUALIDADE EM CME Limpeza Preparo inspeção e embalagem Esterilização Desinfecção Transporte e Armazenamento Eventos relacionados

39. Rotinas inseguras? Agradecimentos Eliane Molina Psaltikidis Comitê Técnico de Melhorias HC/Unicamp emolina@hc.unicamp.br