Terapia farmacologica antipsicotica A che punto siamo ? II. Le linee guida aggiornate

1. Terapia farmacologica antipsicotica A che punto siamo ? II. Le linee guida aggiornate Angelo Barbato Trieste 3 Dicembre 2010

2. Linee guida recentemente aggiornate National InstituteforHealth and ClinicalExcellence, UK, 2009 American PsychiatricAssociationGuidelineWatch, USA, 2009 SchizophreniaPatientOutcomesResearch Team, USA, 2010 Muscettola et al. Giorn Ital Psicopat 2010 Trieste 3 Dicembre 2010

3. J Krayenbuhl , RW Buchanan, FB Dickerson, LB Dixon The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): Updated Treatment Recommendations 2009 Schizophrenia Bulletin, 36(1): 94-103, 2010 RW Buchanan, J Krayenbuhl, DL Kelly, JM Noel, DL Boggs, BA Fischer, S Himmelhoch, B Fang, E Peterson, PR Aquino, W Keller The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements Schizophrenia Bulletin, 36(1): 71-93, 2010 Trieste 3 Dicembre 2010

4. Trattamento dei sintomi psicotici positivi in pazienti al primo episodio acuto Un farmaco antipsicotico ad eccezione di clozapina e olanzapina Dosi raccomandate: FGA: 300-500 mg/dieCpzequiv (Aloperidolo 6-10 mg; Flufenazina 6-10 mg; Perfenazina 30-50 mg; Trifluoperazina 15-25 mg) SGA: Risperidone 2-4 mg; Quetiapina 300-600 mg; Aripiprazolo ?; Ziprasidone ? Rischio di effetti collaterali da considerare nella scelta: a) Effetti extrapiramidali b) Aumento di peso e disturbi metabolici c) Iperprolattinemia d) Prolungamento del tratto QT Trieste 3 Dicembre 2010

5. Livelli di rischio per gli effetti collaterali Trieste 3 Dicembre 2010

6. Trattamento dei sintomi psicotici positivi in pazienti che presentano una ricaduta Un farmaco antipsicotico ad eccezione della clozapina Dosi indicate: FGA: 300-1000 mg/dieCpzequiv (Aloperidolo 6-20 mg; Flufenazina 6-20 mg; Perfenazina 12-64 mg; Trifluoperazina 15-50 mg) SGA: Risperidone 2-4 mg; Olanzapina 10-20 mg; Quetiapina 300-750 mg; Arpiprazolo 10-30 mg; Ziprasidone 80-160 mg; Paliperidone 3-15 mg Trieste 3 Dicembre 2010

7. Terapia di mantenimento Indicata per tutti i pazienti che hanno risposto al trattamento farmacologico dei sintomi psicotici positivi durante un episodio acuto col farmaco usato nell’episodio acuto Dosi raccomandate: FGA: 300-600 mg/dieCpzequiv (Aloperidolo 6-12 mg; Flufenazina 6-12 mg; Perfenazina 30-60 mg; Trifluoperazina 15-30 mg) SGA: lo stesso dosaggio usato nell’episodio acuto La terapia mirata o intermittente non è raccomandata tranne per i pazienti che non accettano la terapia di mantenimento o mostrano estrema sensibilità agli effetti collaterali Un farmaco long-acting può essere usato a queste dosi: Flufenazina 6.25-35 mg/2 sett; Aloperidolo 50-200 mg/4 sett; Risperidone 25-75 mg/2 sett Trieste 3 Dicembre 2010

8. Trattamento dei sintomi psicotici positivi in pazienti che non rispondono al trattamento Clozapina in pazienti che continuano a presentare sintomi psicotici positivi persistenti e clinicamente significativi nonostante due trattamenti adeguati con altri antipsicotici oppure in pazienti che presentano ostilità o comportamenti violenti persistenti oppure in pazienti che presentano idee suicidarie marcate e persistenti Durata e dosi indicate: Almeno 8 settimane alla dose di 300-800 mg Per i pazienti che non rispondono al trattamento con dosi adeguate indicato il controllo del tasso plasmatico. Se inferiore a 350 ng/ml la dose va aumentata, se gli effetti collaterali sono tollerabili Trieste 3 Dicembre 2010

9. Altri aspetti del trattamento farmacologico Nessun farmaco indicato per i sintomi psicotici negativi Uso profilattico di un farmaco antiparkinson nei pazienti trattati con FGA in base a una valutazione del rischio individuale definito dall’anamnesi, dal farmaco antipsicotico prescritto, dalla presenza di altri fattori di rischio per gli effetti extrapiramidali e anticolinergici Nell’agitazione acuta di pazienti con schizofrenia un farmaco antipsicotico da solo o in combinazione con lorazepam o altra benzodiazepina ad azione rapida. Entrambi i farmaci possono essere somministrati per via orale o intramuscolo. Trieste 3 Dicembre 2010

10. Interventi non raccomandati per insufficienza di evidenze Combinazione di più farmaci antipsicotici Anticonvulsivanti e litio per i sintomi psicotici positivi resistenti al trattamento Benzodiazepine in aggiunta ai farmaci antipsicotici per i sintomi di ansia, depressione e ostilità Antidepressivi per i sintomi di depressione Trieste 3 Dicembre 2010

11. Confronti La raccomandazione di usare gli antipsicotici di seconda generazione come prima scelta negli esordi psicotici è stata abbandonata I dosaggi elevati sono scoraggiati Linee guida americane diversificate, più prudenti e meno prescrittive Nelle linee guida inglesi raccomandazioni molto stringenti sugli interventi psicosociali (CBT e interventi psicosociali da offrire a tutti i pazienti). Suggeriti interventi in Italia considerati di nicchia (nelle linee guida inglesi arte terapia per i sintomi negativi) Nelle linee guida inglesi raccomandata una forte contrattualità con l’utente anche per il trattamento farmacologico (ad es. seconda opinione) Incertezza sulla durata del trattamento Enfasi e raccomandazioni dettagliate sul monitoraggio dei parametri fisici Trieste 3 Dicembre 2010