Acesso e Qualidade na Rede de Saúde no Brasil

1. Universidade Federal de Pelotas Departamento de Medicina Social Centro de Pesquisas Epidemiológicas Acesso e Qualidade na Rede de Saúde no Brasil 21 de julho de 2008

2. Luiz Augusto Facchini Roberto Xavier Piccini Elaine Tomasi Elaine Thumé Denise Silveira Vanessa Andina Teixeira Fernando V. Siqueira Maria de Fátima Maia Alessander Osório Mercedes Lucas Suele Manjourany Alitéia Dilélio Olga Medeiros Equipe Técnica UFPel

3. Experiências Anteriores • ELB-PROESF • PROESF-Gestão • Os CAPS e os cuidados psicossociais em Pelotas • Pacotaps www.epidemio-ufpel.org.br/proesf/index.htm

4. Projetos associados • Acidentes de trabalho em trabalhadores das Unidades Básicas de Saúde de Florianópolis-SC. Doutora Leila Garcia. • Internações hospitalares evitáveis pela atenção primária: estudo do impacto do Programa Saúde da Família sobre as internações por condições sensíveis à atenção primária no Rio Grande do Sul e em Bagé. Doutorando Fúlvio Nedel. • Avaliação da equidade na utilização dos serviços básicos de saúde pelos idosos em duas regiões geográficas do Brasil. Doutoranda Maria Aparecida Rodrigues.

5. Projetos associados • Atenção básica em saúde e atividade física: sedentarismo em profissionais e população nas Regiões Sul e Nordeste do Brasil. Doutorando Fernando Siqueira. • Acesso a medicamentos em população assistida por diferentes modelos de Atenção Básica, nas regiões Sul e Nordeste do Brasil. Doutoranda Vera Vieira Paniz. • Assistência domiciliar a idosos: determinantes da necessidade e do desempenho dos serviços de saúde. Doutoranda Elaine Thumé. • Contribuições do aconselhamento para a prática de atividade física na mudança de comportamento em adultos. Mestranda Suele Manjourany Silva

6. Conteúdos da apresentação • Objetivo • Introdução • Determinantes do acesso e da utilização de serviços de saúde • Tendências sociais e históricas da utilização de serviços de saúde no mundo • Justificativa • Metodologia • Delineamento • Perguntas da avaliação • Variáveis de interesse • Amostra e amostragem

7. Objetivo • Avaliar o padrão de acesso aos serviços de saúde e a qualidade da atenção em uma amostra representativa da população urbana brasileira, em municípios de pequeno, médio e grande porte populacional das cinco regiões geopolíticas.

8. Introdução

9. Introdução • Acesso universal, eqüitativo e integral da população a serviços de saúde de qualidade, independente do nível de atenção e da complexidade do cuidado  razão primordial dos sistemas públicos de saúde

10. Introdução • Problemas de eqüidade e integralidade no cuidado são de difícil solução, mesmo em países com garantia de acesso universal à população  crises agudas e crônicas de qualidade relacionadas a: • carências estruturais da rede de serviços e de seus processos de gestão e oferta da atenção. • Curtis and Phipps, 2004; Wagstaff and van Doorslaer, 2004;Curtis, 2001; Cairney and Arnold, 1998; Mustard and Frolich, 1995; Evans et al., 1994; Curtis et al., 2004; Currie and Stabile, 2003; Case et al., 2002; van Doorslaer et al., 2004; Haynes, 1991

11. Determinantes do acesso e da utilização de serviços de saúde • A demanda por utilização dos serviços de saúde é complexa e diversificada, refletindo: • necessidades de saúde da população e seu contexto local • características socioeconômicas, demográficas e culturais da população • acesso a serviços de saúde, inclusive especializados • o envelhecimento da população  maior relevância de doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade, câncer, doenças respiratórias e problemas osteomusculares • Andersen e Newman, 1973; Andersen, 1995; Matos, 2001; Sawyer, 2002

12. Determinantes do acesso e da utilização de serviços de saúde • Crianças e os idosos utilizam mais os serviços de saúde • número de consultas cresce com o aumento da idade • Mulheres consultam mais que os homens • mesmo após ajustes para necessidades em saúde • Padrão comum a todos os países • por necessidades particulares dos extremos de idade e das mulheres em idade reprodutiva • também por maior interesse das mulheres por sua saúde • Escolaridade = maior conhecimento e melhor comportamento em saúde • nível educacional: importante preditor de utilização de serviços de saúde • forte interação com melhores condições sociais e financeiras • baixa escolaridade = maior risco de desinformação da importância de consultar com regularidade em períodos especiais da vida • gestação, nascimento, primeiro ano, adolescência • avanço da idade e a ocorrência de problemas crônicos e incapacidades • Dias da Costa e Facchini, 1997; Mendoza-Sassi, 2001 e 2003; Pinheiro, 2002; Atella, 2004

13. Determinantes do acesso e da utilização de serviços de saúde • Desigualdades sociais também determinam diferenças na utilização dos serviços de saúde • diferenças nas necessidades de saúde da população • Hurley and Grignon, 2006; Mangalore, 2006; Lasser et al., 2006; Atella et al. 2004 • a “lei dos cuidados inversos” ainda é freqüente na utilização de serviços  gera iniqüidades em saúde em prejuízo de quem mais necessita - Hart, 1971 • Canadá: mais ricos têm 2 vezes mais chance de ter um médico regular e 50% mais chance de ter consultado um médico no último ano, do que mais pobres (Lasser et al., 2006)

14. Determinantes do acesso e da utilização de serviços de saúde • A escassez de serviços também leva a iniqüidades – Ex: • Acesso a cuidados domiciliares • Serviços de saúde mental • Encaminhamento para especialista • Encaminhamento para cirurgia • Reabilitação para AVC • Hurst SA et al, 2007

15. Determinantes do acesso e da utilização de serviços de saúde • O acolhimento à demanda exige ações programáticas capazes de atender: • tanto a promoção da saúde e a prevenção de doenças • quanto de cuidar de problemas agudos e agravos crônicos não-transmissíveis, sintomas comuns e acidentes menores. • Ministério da Saúde, portaria 648; Facchini et al, 2006 • A prontidão no atendimento e o manejo adequado, tratamento e reabilitação dos problemas melhoram o prognóstico e a qualidade de vida dos usuários dos serviços • Fitzpatrick et al,1992

16. Determinantes do acesso e da utilização de serviços de saúde • Efetivação do contato da população com os serviços de saúde = decisão de usuários e trabalhadores de saúde • O contato inicial = decisão do indivíduo de buscar um serviço • percepção de sua situação de saúde e de sua capacidade de transitar pelo sistema de saúde, inclusive em função de sua situação econômica • afecções agudas mobilizam a iniciativa individual • Continuidade da atenção = decisão de profissionais de saúde e indivíduos • percepção sobre a saúde do paciente e das alternativas indicadas e disponíveis para tratá-lo • afeta o número de vezes que o indivíduo retorna ao serviço • afecções crônicas e as ações de promoção da saúde e prevenção de doenças dependem mais da iniciativa do serviço e de seus profissionais • Chi, 1998

17. Tendências sociais e históricas da demanda dos serviços de saúde no mundo • Estudos de White (1961), Green (2001) e PNAD (2003) • padrão de demanda potencial e utilização de serviços foi muito similar em um período de 40 anos, independente dos avanços nos sistemas de saúde e na vida social • Green, The ecology of medical care, 2001 • White, 1961 • População inglesa e americana >= 16 anos • 1000 adultos, em um período de 1 mês • 750 referem um “sintoma” (75%) • 250 consultaram um médico (25%) • 5 foram encaminhados a outro médico (0,5%) • 9 foram hospitalizados (0,9%) • 1 foi referido para um hospital universitário (0,1%)

18. Tendências sociais e históricas da demanda dos serviços de saúde no mundo • Green, 2001 • População americana de homens, mulheres e crianças • 1000 indivíduos, em um período de 1 mês • 800 referem um “sintoma” (80%) • 327 “pensaram” em consultar um médico (32,7%) • 217 consultaram um médico (21,7%) • 113 consultaram um médico de APS (11,3%) • 104 consultaram especialistas (10,4%) • 65 consultaram um especialista para cuidado médico complementar ou alternativo (6,5%) • 21 consultaram um ambulatório especializado de hospital (2,1%) • 14 receberam cuidado de profissional de saúde em casa (1,4%) • 13 foram atendidos em pronto-socorro (1,3%) • 8 foram hospitalizados (0,8%) • 1 foi encaminhado para um hospital universitário (0,1%) • Green, The ecology of medical care, 2001

19. Tendências sociais e históricas da demanda dos serviços de saúde no mundo • PNAD em 2003 • 14,4% relataram terem procurado um serviço de saúde nos últimos 15 dias que antecederam a entrevista • destes, 96% foram atendidos, sendo • 58,5% em serviços do SUS e • 41,5% no sistema privado • 26,5% das pessoas estavam cobertas por planos de saúde. • Entrevistas domiciliares: características demográficas, renda, emprego (trabalho), condições de saúde, situação de saúde, utilização de serviços, pagamento por serviços, acesso aos cuidados de saúde, satisfação com o cuidado, cobertura de seguro saúde • IBGE, 2003

20. Justificativa

21. Justificativa • Estudos recentes confirmam o acesso e a utilização de serviços de saúde no Brasil como elevados • Já o desempenho e a qualidade dos cuidados de saúde oferecidos a população são pouco conhecidos • O ELB-UFPel, 2005 sugere que, mesmo com elevada cobertura de ações de saúde, a ABS apresenta sérios problemas de qualidade na gestão e no cuidado da população • A falta de acesso a serviços locais de qualidade pode comprometer a performance funcional do indivíduo e sua qualidade de vida, justificando sua avaliação

22. Justificativa • Na avaliação dos serviços de saúde, os critérios devem possibilitar a distinção entre: • demanda individual por cuidados de saúde • acesso aos cuidados de saúde e • utilização dos cuidados de saúde

23. Justificativa • A demanda individual por serviço e as tentativas de acessar o sistema (quantas vezes houve o desejo ou a tentativa de acesso), raramente estudadas, precisam ser articuladas a sua situação de saúde e ao tipo de serviço buscado • em geral, a informação disponível é sobre o número de vezes que o indivíduo consultou um médico (utilização) • é preciso identificar a demanda reprimida, com ênfase para grupos tradicionalmente excluídos • idosos, pacientes com múltiplos problemas de saúde, pacientes com dificuldade de aderência ao tratamento e portadores de sofrimento psíquico • Tierney, 2007; Curtis & MacMinn, 2007

24. Justificativa • A plena acessibilidade dos gestores do SUS ao conhecimento produzido aumenta seu potencial de aplicação em favor da população na utilização dos serviços • A opinião da população e dos usuários sobre a quantidade, qualidade e distribuição dos serviços de saúde e cuidados profissionais é pouco estudada, mas é requisito fundamental para a compreensão do acesso e da utilização dos serviços • Green, L. The ecology of medical care. NEJM, 2001

25. Justificativa • O contexto histórico e conjuntural do SUS e da ABS no Brasil • 13a. Conferência Nacional de Saúde • 15 anos do PSF • 20 anos do SUS • 30 anos da Declaração de Alma-Ata • também justifica a realização de um estudo de base populacional sobre • o acesso aos serviços de saúde • e a qualidade da atenção

26. Metodologia

27. Metodologia • Delineamento • Inquérito epidemiológico transversal de base populacional, sobre: • Padrão de acesso e utilização de serviços • Qualidade da atenção

28. Metodologia • População de interesse • Crianças 0 a 4 anos, 11 meses e 29 dias e suas mães • Adultos de 20 até 59 anos • Idosos de 60 anos e mais

29. Metodologia • Perguntas da avaliação • O estudo responderá as seguintes questões: • Qual o padrão de acesso e utilização de serviços de saúde da população, em diferentes níveis de atenção? • Este padrão se diferencia ou se assemelha ao de estudos anteriores? • Qual a efetividade da utilização da UBS “local” (bairro, ou município) em comparação a outros tipos de serviços de saúde? • Quais os principais fatores associados a este padrão?

30. Metodologia • Perguntas da avaliação • O estudo responderá as seguintes questões: • Existem diferenças na qualidade da atenção prestada por UBS local e por outros serviços ambulatoriais de saúde? • Quais os principais fatores associados a qualidade do cuidado?

31. Variáveis de interesseQual é o padrão de acesso e de utilização de serviços de saúde da população brasileira? • Indivíduos na população (denominador) • Perfil sócio-demográfico, comportamental e ocupacional • Crianças e suas mães, adultos e idosos • Indivíduos referindo sintomas ou “problemas” de interesse (numerador 1) • Auto-avaliação de saúde • Prioridades em saúde por grupos populacionais • Prevalências populacionais – referencial para a programação – no último mês, nos últimos 3 meses, no último ano • Limitações para atividades da vida diária e o trabalho • Indivíduos que pretendiam buscar atendimento de saúde para o sintoma ou “problema” de interesse (numerador 2) • Demanda potencial dos serviços – caracterizar a auto-exclusão • Se desistiu, qual o motivo? O que fez? Que aconteceu? Opinião dos serviços

32. Variáveis de interesseQual é o padrão de acesso e de utilização de serviços de saúde da população brasileira? • Indivíduos que buscaram o atendimento de saúde (numerador 3) • Demanda efetiva dos serviços • Buscou o do bairro (município)? Quando? PSF? Para atendimento domiciliar? Se não conseguiu: qual a razão? O que fez? Que aconteceu? Opinião • Buscou outro? Onde (No local x em outra localidade)? Qual (Público x privado) (Básico x especializado x emergência)? Motivo? Se não conseguiu: qual a razão? O que fez? Que aconteceu? Opinião dos serviços • Indivíduos que conseguiram o atendimento de saúde (numerador 4) • Demanda atendida nos serviços • Onde conseguiu o atendimento (serviços conforme categorias acima) • no último mês, nos últimos 3 meses, no último ano • Como conseguiu? O que foi feito? Que o profissional atendeu? O que disse? Que aconteceu? Opinião • Indivíduos que receberam prescrição de medicamentos (numerador 5) • Precisou de remédio? Quais? Tomou? Comprou? Quanto gastou? O que aconteceu? Opinião

33. Variáveis de interesseQual é o padrão de acesso e de utilização de serviços de saúde da população brasileira? • Indivíduos encaminhados a especialistas (numerador 6) • Foi encaminhado? Para onde (serviço, especialista)? • Se conseguiu atendimento? Como? Onde? O que foi feito? O que aconteceu? Opinião • Se não conseguiu atendimento: qual a razão? O que fez? Que aconteceu? Opinião • Indivíduos que receberam solicitação de exames (numerador 7) • Precisou de exames? Quais? Onde costuma fazer? • Fez? Quais? Onde? Recebeu o resultado? O médico viu? O que falou? O que aconteceu? Opinião • Não conseguiu fazer, qual a razão? O que fez? O que aconteceu? Opinião • Indivíduos encaminhados a hospital (numerador 8) • Foi encaminhado? Para onde (tipo de hospital, especialidade, localização)? • Se conseguiu atendimento? Como? Onde? O que foi feito? Diagnóstico AIH, CSAP? (numerador 9), O que aconteceu? Opinião • Se não conseguiu atendimento: qual a razão? O que fez? Que aconteceu? Opinião

34. Variáveis de interesse - crianças

35. Variáveis de interesse - crianças

36. Variáveis de interesse - crianças

37. Variáveis de interesse - adultos

38. Variáveis de interesse - adultos

39. Variáveis de interesse - adultos

40. Variáveis de interesse - adultos

41. Variáveis de interesse - adultos

42. Amostra e Amostragem

43. Marco conceitual • A amostra é um modelo de realidade • Questão crucial do estudo: • Que parte de uma realidade deve ser examinada para permitir inferências sobre o todo? (Silva, 2000) • A amostragem é um processo indutivo, passível de erro e viés, • cujo aumento depende da • redução da amostra e de sua representatividade do universo (Rothman, 1998; Silva, 2000; …)

44. Marco conceitual • Desafios do delineamento de um plano amostral • Representar a realidade mediante um modelo eficiente • Configurar uma versão simplificada da população, reproduzindo suas características básicas • Um espelho da população (Kish, 1989; Silva, 2000)

45. Pressupostos • Abrangência do estudo: nacional  5 macrorregiões geopolíticas • Amostra representativa da população urbana brasileira com distribuição proporcional por porte de município • Total de municípios no país = 5563 (exceto DF) • População estratificada em 3 grupos populacionais independentes • Crianças (e suas mães), adultos e idosos • Amostra localizada em municípios e em setores censitários urbanos selecionados ao acaso, ao interior de cada porte • O módulo padrão de referência territorial e populacional para todas as estimativas é o setor censitário (IBGE, 2003) • agregado de aproximadamente 300 domicílios e 1000 habitantes

46. Pressupostos • Marco amostral – amostras complexas (Szwarcwald, 2008; IBGE, 2003)  múltiplos níveis de unidades amostrais • Nível 1 – porte do município • Nível 2 – município • Nível 3 – setores censitários urbanos • Nível 4 – domicílios • Nível 5 - indivíduos: crianças, adultos e idosos

47. Pressupostos • Marco amostral • 1: Definição do tamanho da amostra populacional • a estratégia de distribuição amostral por • setor censitário urbano e • porte de município • 2: Agregação dos municípios por porte populacional • 3: Sorteio aleatório dos municípios ao interior de cada porte • 4: Sorteio aleatório dos setores urbanos em cada município • 5: Localização de cota de domicílios por grupo populacional em cada setor censitário urbano • Início aleatório e localização sistemática de domicílios e de indivíduos • 6: Inclusão de todos os indivíduos elegíveis em cada domicílio

48. Pressupostos • As amostras dos 3 grupos populacionais são independentes e distribuídas proporcionalmente em 5 portes de municípios • os indivíduos serão a unidade de análise do estudo • 3 grupos populacionais: • crianças de 0 a 4 anos, 11 meses e 29 dias (e suas mães) • adultos de 20 a 59 anos, 11 meses e 29 dias • idosos de 60 anos e mais • 5 portes de município • Muito pequenos: até < de 10.000 habitantes • Pequenos: de 10.000 a < 20.000 habitantes • Médios: de 20.000 até < de 100.000 habitantes • Grandes: de 100.000 até < de 1,1 milhão de habitantes • Muito Grandes: = > de 1,1 milhão de habitantes

49. Tamanho final das amostras • Municípios = 100 • 29 municípios com menos de 10 mil habitantes, • 21 municípios de 10 mil a menos de 20 mil habitantes, • 27 municípios de 20 mil a menos de 100 mil habitantes, • 17 municípios de 100 mil a menos de 1,1 milhão habitantes e • 6 municípios de 1,1 milhão e mais habitantes. • Setores censitários = 638 • 29 em municípios com menos de 10 mil habitantes, • 42 em municípios de 10 mil a menos de 20 mil habitantes, • 162 em municípios de 20 mil a menos de 100 mil habitantes, • 255 em municípios de 100 mil a menos de 1,1 milhão habitantes e • 150 em municípios de 1,1 milhão e mais habitantes. • População • 6.380 crianças • 12.122 adultos • 6.380 idosos

50. Cota de indivíduos por setor censitário • A definição do número de indivíduos a localizar por setor censitário urbano considerou a concentração média de pessoas por domicílio urbano de: • 0,34 crianças de 0 a < 5 anos • 1,94 adultos de 20 a 59 anos • 0,32 idosos de 60 e mais anos (IBGE, 2000) • Em um setor, ou seja, em 300 domicílios espera-se encontrar: • 102 crianças de 0 a < 5 anos • 582 adultos de 20 a 59 anos • 96 idosos de 60 e mais anos • Para minimizar o efeito de delineamento das observações, e melhorar a dispersão da amostra em cada setor censitário, optou-se por selecionar a cota por setor censitário de: • 10 crianças; 19 adultos e 10 idosos