NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM BOZUKLUĞUNDA TANI ve SINIFLANDIRMA Asistan Eğitim Toplantısı

1. NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM BOZUKLUĞUNDA TANI ve SINIFLANDIRMAAsistan Eğitim Toplantısı Dr. Ömer Gülpınar Ankara Üniversitesi , Tıp Fakültesi, Üroloji AD

2. Normal AÜS • Sağlam duyusal, motor ve otonom sinir sistemi • Aralarındaki karmaşık etkileşim sorunsuz

3. N-AÜSB SINIFLANDIRMA Nöro-ürolojik Nörolojik Ürodinamikve işlevsel

4. N-AÜSB SINIFLANDIRMA AMAÇ Ne tür Bozukluk? Tedaviyi kolaylaştırmak

5. Nörolojik Lezyonun SeviyesineGöre Sınıflama İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar Spinal (Suprasakral veya infrapontin) Lezyonlar İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar

6. İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar Nonkontraktilmesane(arefleks veya düşük aktivite) Normal veya gevşemiş bir mesane çıkımı ( denerve veya düşük aktiviteli sfinkter) görülür Klinikbulgular; Lezyonun efferent (motor), afferent (duyusal) nöronları izole veya kombine şekilde tutmasına göre değişir.

7. İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar • Motor nörojenik mesanede konusyada efferent sakral sinirler etkilenmiştir • Duyusal olanda ise supraspinal merkezlere uzanan afferent yol etkilenmiştir

8. İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar • Spinal kord yaralanması • Sakral agenezis • Myelitis • Herpes zoster • Tabes dorsalis • Disk Hastalıkları • Metastatik karsinomlar • Spinal stenozlar • Diabetes mellitus (periferalnöropati) • B12 vitamin eksikliği • Myelodisplazi • Multiple skleroz

9. Spinal (Suprasakral / infrapontinLezyonlar) • Detrüsor ve sfinkter aktivitesinin koordinasyonu ponstan gelen sinir yolları ile sağlanır • Ponstan gelen lifler mesane kasılması esnasında sempatik ganglionları ve distal sakral korddaki aktiviteyi bloke eder • İntrensek düz adele ve ekstrensek çizgili adele inhibisyon ile gevşek kalır • Bu bölge lezyonlarında alt üriner sistemde primer refleks bir aktivite gelişir

10. Spinal (Suprasakral / infrapontin) Lezyonlar • Suprasakral spinal kanal boyunca herhangi bir düzeyde zedelenme olursa detrüsor- eksternal sfinkteruyumsuzluğugörülür • Eğer lezyon T6 üzerinde ise detrüsor- internal sfinkter uyumsuzluğu görülür

11. Spinal (Suprasakral / infrapontin) Lezyonlar • Spinal kord yaralanması • Spinal kord tümörleri • Spinal kord infarktları • Multiple skleroz • Servikal spondiloz • Myelitis

12. İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar • Lezyon dolum esnasında detrüsor kasılmasını inhibe eden supraspinal yolları leze etmekte (frontal lob ve bazal ganglionlar) ancak ponstaki miksiyon merkezi intakt kalmaktadır. • Ponsun üzerindeki lezyonu olan hastalarda inhibe edilemeyen mesane kasılmaları vardır ( fazik veya sıklıkla terminal tip) ve sfinkter aktivitesi koordinedir.(Dissinerji yok)

13. İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar • İstemsiz detürüsör kasılması • Sfinkter buna uyar • Gelen gider, musluk sürekli açık!!!

14. İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar • Serebrovasküler hastalık • Parkinson hastalığı • Beyin tümörü • Serebral travma • Demans • Multiple skleroz • Ensefalit • Huntington koresi • Serebral palsy • Serebral ataksi • Hidrosefali ( normal basınçlı) • Shy-Drager sendromu

15. N-AÜSB SINIFLANDIRMA Nöro-ürolojik Nörolojik Ürodinamikve işlevsel Karışık Tedavi değişikliği? Madersbaher Sınıflandırma sistemi EAU Kılavuzu 2014

16. Madersbacher Sınıflandırma Sistemi

17. NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM BOZUKLUĞUNDA TANI AMAÇ • Bozukluğun tipini belirlemek olmalı. • N-AÜSB; Hastalığın seviyesi ve ciddiyetine Hastaya bağlı olarak her hastada farklı olabilir.

18. TANI VE TEDAVİ ZAMANLAMASI Erken tanı ve tedavi önemli • Geri dönüşsüz AÜS hasarını engelleyebilir • Nöroürolojik belirti esas nörolojik patolojinin ilk belirtisi olabilir • Erken müdahele ÜSS yi korunabilir

19. N-AÜSB TANI • ÖYKÜ • FİZİK MUAYENE • LABORATUAR TESTLER

20. ÖYKÜ Genel öykü • Olası nörolojik etkisi bulunan doğumsal anomaliler • Olası nörolojik etkisi bulunan metabolik bozukluklar • Cerrahi girişimler de dahil önceki tedaviler • Kullanılan ilaçlar • Ürinersistem infeksiyonu Öneri Derecesi A EAU kılavuzu 2014

21. ÖYKÜ Özgül öykü • İşeme • Barsak • Cinsel • Nörolojik

22. İşeme Öyküsü • AÜS Semptomları , semptomların başlama zamanı • Önceki işeme öyküsü • İdrar inkontinası • Mesane duyusu • İşeme biçimi ve tipi (kateretrizasyon?)

23. Barsak Öyküsü • Ano-rektal semptomlar • Önceki defekasyon öyküsü • Enkoperesis • Rektalduyu • Defekasyonbiçimi ve tipi

24. Cinsel İşlev Öyküsü • Genital veya cinsel disfonksiyon semptomları • Önceki cinsel işlev • Genitalbölgede ve cinsel işlevler için duyu • Ereksiyonveya uyarılma • Orgazm • Ejekulasyon

25. Nörolojik Öykü • Edinselveya doğumsal nörolojik durum • Başlangıç; gelişimle birlikte nörolojik semptomlar (somatik ve duyusal) ve uygulan tedavi • Spastisite

26. Mesane Günlüğü • N-AÜSD da mesane günlüğü konusunda araştırma yok • Yine de N-AÜSD önemli bir tanısal test olarak kabul edilmiş !!! Öneri Derecesi B EAU kılavuzu 2014

27. HAYAT KALİTESİ • Tedavide amaçlardan biri de hayat kalitesini • Hayat kalitesini değerlendirmek önemli • Nöroürolojik sem ptomlara özel bir form yok • Spinalkord lezyonu olan ve MS hastaları için geliştirilmiş Qualiveen® • Semptom ciddiyeti Görsel Analog Skala Öneri Derecesi B EAU Kılavuzu 2014

28. FİZİK MUAYENE • Detaylı fizik muayene • Her hastanın muhtemel fiziksel ve mental yetersizliklerin belirlenmesi • Ürogenital alandaki tüm duyular ve refleksler muayene edilmeli • Anal sfinkter ve pelvik taban kaslarının fonksiyonu detaylı bir şekilde incelenmeli

29. FİZİK MUAYENE

30. Otonom Disrefleksi T5-T6 ve üzeri seviye yaralanmalarda Bağırsak veya mesane dolumunda tetiklenebilir • Hipertansiyon • Bradikardi • Yüz kızarıklığı • Terleme • İlk yapılacak • Dolan organı boşaltmak!!!!!! • Ürodinamik çalışma sırasında olabilir!!!!! .

31. Ürodinami AÜS (dis)fonksiyonunu objektif olarak değerlendirebilen tek yöntem

32. Serbest Üroflowmetre veRezidüel İdrar • Bu işeme işlevine ilişkin ilk izlenimi verir • İnvazivürodinami planlanmadan önce yapılması zorunlu • Güvenilir bilgi için 2-3 kez tekrar edilmeli • Olası patolojik bulgular; düşük akım hızı düşük işenen hacim aralıklı akım duraksama rezidüel idrar

33. Dolum Sistometrisi • Dolum evresinde AÜS işlevinin durumunu • Basınç akım ,mümkünse videoürodinamiyle uygulanmalı • Vücut sıcaklığındaki serum fizyolojik, fizyolojik dolum hızında uygulanmalı • Olası patolojik bulgular; Detrüsör aşırı aktifliği Düşük detrüsör uyumu, Anormal mesane ve diğer duyular İdrar kaçırma, Yetersiz veya gevşeyen üretra.

34. Basınç Akım Çalışması • İşeme evresi sırasında detrüsörleüretra veya pelvik taban arasındaki koordinasyonu yansıtır. Dolum sistometrisi ve video ürodinamiyledaha etkin • Olası patolojik bulgular; Düşük detrüsör aktivitesi/ akontraktitesi, DSD, Gevşeyemeyen üretra Rezidüelidrar.

35. Elektromiyografi • Eksternalüretralsfinkterin, peri-üretral çizgili kas sisteminin, anal sfikterin veya çizgili pelvik taban kaslarının aktivitesini ölçer. • Olası patolojik bulgular; Mesane dolumu, hiperrefleksif kasılmalar, işemenin başlaması, öksürme, valsalva gibi özgül uyarılara yetersiz.

36. Video Ürodinami NAÜSB’de Ürodinamikincelemenin altın standardıdır Olası patolojik bulgular; Sistometrive basınç akım çalışmasında tüm tanımlananlara ek olarak Morfolojik AÜS ve üst üriner sistem patolojisi.

37. AÜS (dis)fonksiyonunu tetspit etmek için ürodinami gereklidir Mesane günlüğü tavsiye edilebilir İnvazivürodinami öncesi noninvaziv testleri yapmak şarttır. VÜD tercih edilendir, yoksa basınç akımın takip ettiği dolum sistometrisi Fizyolojik dolum hızı(20ml/dk dan az) vucut sıcaklığında sıvı Spesifik uronörofizyolojik ve prokatiftetstlerelektif ÖD A ÖD B ÖD C

38. ÖNERİLEREN TAKİP SÜRESİ İdrar Analizi Her 6 ayda en az 1 Üriner USG ve PVR Her 6 ay FM,Biyokimya, İK Yılda bir AAD olamayan ve kompliyansı normallerde VÜD 2 yılda bir AAD’li ve/veya kompliyansı düşüklerde VÜD En az yılda 1

39. TEŞEKKÜRLER