1 / 76

ZOR ASTIMDA LABORATUAR, RADYOLOJİ VE AYIRICI TANI

ZOR ASTIMDA LABORATUAR, RADYOLOJİ VE AYIRICI TANI. Dr.BİLUN GEMİCİOĞLU İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları BD. Çıkar Çatışması. Konu ile ilgili çıkar çatışması beyanım yoktur. Sunum Planı. Zor astım kavramı Ayırıcı tanı testleri

fennella-peppard
Download Presentation

ZOR ASTIMDA LABORATUAR, RADYOLOJİ VE AYIRICI TANI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ZOR ASTIMDA LABORATUAR, RADYOLOJİ VE AYIRICI TANI Dr.BİLUN GEMİCİOĞLU İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları BD

  2. Çıkar Çatışması • Konu ile ilgili çıkar çatışması beyanım yoktur.

  3. Sunum Planı • Zor astım kavramı • Ayırıcı tanı testleri • PEF ve SFT ile değerlendirme • Deri testleri • Mikrobiyolojik değerlendirme • Radyolojik değerlendirme • Hücreler; ürünleri ve reseptörlerinin değerlendirilmesi (Kan, EBC, FeNO, indükte balgam, BAL, bronkoskopik biyopsi) • Tanısal Algoritma

  4. ‘6-12 aylık maksimal doz inhale tedaviye rağmen kontrolün sağlanamadığı astım’ Ağır (Zor) Astım Tanımı – ERS TaskForce ERS Task Force: ERJ 1999;13:1198-6

  5. Refrakter Astım Tanımı - ATS ATS- JACI 2000;106:1033-1042

  6. DSÖ Zor Astım Tipleri • TEDAVİ EDİLMEMİŞ ZOR ASTIM • TEDAVİSİ GÜÇ; ZOR ASTIM • Duyarlı olunan ajana maruziyet (Sigara, çevresel faktörler,..) • Komorbiditeler • Tedaviye kompliansın, doğru inhaler tekniğin olmaması • TEDAVİYE DİRENÇLİ ZOR ASTIM • Refrakter astım vekortikosteroid-rezistan astım. • Yüksek doz tedavilerle ancak kontrolün sağlanabildiği astım Bousquet J et al. JACI 2010

  7. Zor astım oluşumunu ve sürmesini sağlayan faktörler Kupczyk M, WenzelS. J of InternalMed 2012

  8. Zor Astım Klinik Fenotipleri • Cinsiyet:Premenstrüel astım • Başlangıç yaşı: Geç başlangıçlı: hızlı fonksiyonel kayıp, çok azı allerjik • Tetikleyen etken: Sigara, aspirin, atipik mikroorganizmalar, mesleki irrit. • Fonsiyonel patoloji: Küçük hy tutulmuş, fiks obstrüksiyon • İnflamatuar özellikleri: Eozinofilik, nötrofilik, paucigranülositik, karışık • Tedaviye komplansı: Psikolojik değer., inh. tekniği sorunlu • Komorbit durumları: Rinosinüzit, reflü, obesite, besin allerjisi… • Stabilite durumu: Brittle, nokturnal astım, sık ataklı • Farmokogenetik problemler: Steroid rezistansı,,, Gemicioğlu B

  9. Fig 2 ZOR ASTIM FENOTİPLERİ Bousquet J et al. JACI 2010

  10. Ayırıcı tanıya gidişte stratejiler-1 • Astım öyküsü (başlangıç yaşı, atopi, tedaviye cevap, sigara) • Astım derecesi ve kontrolü (alevlenmeler, hospitalizasyon, yoğun bakım gereği) • Eksojen alevlenmeyi arttıran faktörler (allerjenler, mesleki ajanlar, ilaçlar, besinler..) • Endojen alevlenmeyi arttıran faktörler (Rinosinüzit, GER, OSA, menstruasyon, psikiatrik problem..) • Diğer (aderans, advers etki, psikosyal ortamlar) • Fizik muayene (spesifik noktalar) (BMI, polipler, kardiak yetersizlik, advers etki) Bel EH. Breathe 2006; 3:2; 129-139

  11. Ayırıcı tanıya gidişte stratejiler-2 : Laboratuar testleri • Periferik kan (ESR, kan sayımı, tIgE, T3, T4, TSH) • Solunum fonksiyon testleri (spirometri, akım volüm, PEF variabilitesi, provokasyon testleri, AKG) • Radioloji (PA akc. grafisi, toraks BT veya YRBT, sinus BT) • Komorbidite ve alternatif tanılar için ek testler (nazal endoskopi, özofagealpH veya PPI, polisomnografi, bronkoskopi, D-dimer, ANCA, IgGaspergillusfumigatus….) Bel EH. Breathe 2006; 3:2; 129-139

  12. Ayırıcı tanı testleri • PEF ve SFT ile değerlendirme • Deri testleri • Mikrobiyolojik değerlendirme • Radyolojik değerlendirme • Hücreler; ürünleri ve reseptörlerinin değerlendirilmesi (Kan, EBC, FeNO, indükte balgam, BAL, bronkoskopik biyopsi)

  13. PEF TAKİBİ • Premenstruel astım • Brittle astım • Nokturnal astım • Steroidresistan astım • İlaç cevapları • Tetikleyen ve atak takibi • Meslek astımı

  14. Premenstruel Astım • Premenstruelort 5 gün astımda alevlenme • Menstruasyon ile düzelme 0 1 2 3 4hafta PEF Barnes PJ. ERJ 1998 Beynon H : Lancet 1988

  15. Tip II: İyi kontrolde olguda ani ciddi ataklar ‘Brittle’Astım • Tip I:Artmış PEF variabilitesi vardır Ayres J: Thorax 1998

  16. NokturnalAstım • Gece bronş hiperreaktivitesi 8-10 kat artar • PEF variabilitesi çok fazladır Teraschima T: Chest 2002, Barnes PJ. ERJ 1998

  17. Peak flow STEROİD-DİRENÇLİ 0 1 2 hafta Steroide Dirençli Astım Prednizolon 30-40 mg/gün PEFR STEROİD-SENSiTiF 0 1 2 hafta

  18. SFT İLE DEĞERLENDİRME • Fiks Obstrüktif Astım Fenotipi • Küçük hava yolu tutulumlufenotip • Hızlı FEV1 düşüşlüfenotip • Steroidrezistanfenotip • Tedavi cevaplarının değerlendirilmesi • Tetikleyen etkenin belirlenmesi (provokasyon) • Ayırıcı tanı veya ek hastalık tanısı • SFT ölçümü öncesi yapılan boy ve kilo ile BMI ve obesite saptanması

  19. Fiks obstrüktiffenotip • Yüksek doz IKSli kombine ve ya oral steroidli tedavi ile 6 ay - 1 yıl boyunca; FEV1< %80, FEV1/FVC < %70 Post bronkodilatör FEV1 < %80

  20. Post bronkodilatörFEV1düşüklüğü ve fungalkolonizasyon riski Agbetile G et al. ClinExpAllergy. 2012

  21. Fiks astım fenotipinde artmış düz kas oranı (r = −0.58, P < .05). Pepe C et al, J Allergy Clin Immunology 2005

  22. Düz kas kitle artışı regülatuar G protein 5 bozukluğu ilişkisi Yang Z et al Am J Respir Cell Mol Biol. 2012

  23. Küçük Hava Yollarının Değerlendirilmesi • Histo-sitopatolojik değerlendirmeler • Solunum Fonksiyon Testleri • Obstüksiyon parametreleri: FEV1, FEV1%FVC, FEF25-75, FEV3/FVC, 1-FEV3/FVC • Volumiso-flow • Akciğer volümleri (FVC, RV, FRC, TLC) • Hava akımı rezistansı • PC20 FEV1 sırasında FVC düşmesi • Closingvolume, closingcapacity (Nitrogenwashout) • AlveolarNO • İmpulsossilometri • Görüntülü Değerlendirmeler

  24. Alveoler NO ve“air trapping” korelasyonu 140 R=0.83 p<0.01 150 R=0.84 p<0.01 120 100 RV/TLC % beklenen FRC % beklenen 80 100 60 -1.00 -0.10 1.00 -1.00 -0.10 1.00 10.00 Alveoler NO, ppb Alveoler NO, ppb Van veen IH et al.EurRespir J 2006

  25. Tek soluk nitrogen ile eozinofil ilişkisi Berry M et al EurRespir J 2005

  26. Tek soluluk nitrojen arındırma ile artan dN2 eğimi sık alevlenme ile ilişkili bulunmuştur Bourdin A et al Allergy 2006

  27. Geç başlangıçlı astımda FEV1/FVC daha hızlı düşer Astım başlangıcı> 18 y 125 Astım başlangıcı 18 y /VC 100 1 FEV r = -0.38 B = -0.44 p = 0.005 r = -0.44 B = -1.23 p = 0.003 ) 75 pred (% Postbronkodilatör 50 25 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Astım süresi(yıl) ten Brinke, J Allergy ClinImmunol2001

  28. Yüksek FEV1 düşüşünonatopik ve Chlam P. + lerde saptanır «« 150 100 (ml/yıl) beklenen FEV1 düşüşü 50 0 Cp- Cp+ Cp+ Cp+ Cp- Cp- Cp+ Cp- ______ ______ ______ ______ atopik non-atopik non-atopik atopik Erişkinde başlamış Çocuklukta başlamış PARAPLUStudy, LUMC Leiden: JACI 2001

  29. Disfonksiyonel Solunum Hızlı FEV1 düşüşü ve psikopatoloji ile ilişkili bulunmuştur Agache I et al ClinTranslAllergy. 2012

  30. FEV1 ile Sigara ve Oral Steroide Cevapsızlık Prednizolon 40mg/gün x 2 hafta Ex-smoker (10) smoker (14) Non-smoker (26) 300 p<0.01 200 NS Δ FEV1 (ml) 100 NS 0 Chaudhuri R et al AJRCCM 2003

  31. Sigara İçenlerde IKS’e FEV1 de cevap azalması gösterilebilmektedir O’Bryne P et al J Asthma 2008

  32. PCR - NS B/L Clari Tekrarlayan enfeksiyonlara tedavi yanıtının FEV1 ile gösterilmesi mümkündür PCR:Mycoplasma pneumoniaeve Chlamydia pneumoniae için PCR + p<0.05 3 FEV1 (litres) 2.5 2 B/L Clari Clarithromycin 500mg b.d. Kraft M et al: Chest 2002

  33. Vitamin D eksikliği ve Düşük FEV1 Vitamin D eksikliği; Düşük FEV1 Eozinofili Artmış FeNO Armış BMI İle ilişkili bulunmuştur. Korn S et al. RespirRes 2013

  34. Ayırıcı tanı testleri • PEF ve SFT ile değerlendirme • Deri testleri • Mikrobiyolojik değerlendirme • Radyolojik değerlendirme • Hücreler; ürünleri ve reseptörlerinin değerlendirilmesi (Kan, EBC, FeNO, indükte balgam, BAL, bronkoskopik biyopsi)

  35. DERİ TESTLERİ ve ALLERJİ DEĞERLENDİRİLMESİ • Allerjik / nonallerjik ayırımı ile tedavi yaklaşımları yapılması • ABPA veya ABPM değerlendirilmesi

  36. Ayırıcı tanı testleri • PEF ve SFT ile değerlendirme • Deri testleri • Mikrobiyolojik değerlendirme • Radyolojik değerlendirme • Hücreler; ürünleri ve reseptörlerinin değerlendirilmesi (Kan, EBC, FeNO, indükte balgam, BAL, bronkoskopik biyopsi)

  37. Mikrobiyolojik değerlendirme • Mikoplazma, klamidyatitrasyonları • Aspergillusvbfungalenf veya allerji

  38. Ayırıcı tanı testleri • PEF ve SFT ile değerlendirme • Deri testleri • Mikrobiyolojik değerlendirme • Radyolojik değerlendirme • Hücreler; ürünleri ve reseptörlerinin değerlendirilmesi (Kan, EBC, FeNO, indükte balgam, BAL, bronkoskopik biyopsi)

  39. Zor Astımda Radyolojik (Görüntülü) Değerlendirme • CT (Bilgisayarlı tomografi) • MRI (Manyetik rezonans) • PET (Pozitron emisyon tomografi) • SPECT (Singl foton emisyon bilgisayarlı tomografisi) Castro M et al. JACI 2011

  40. Zor Astımda Görüntüleme Nedenleri • Ayırıcı tanı (Hipersensitivitepnömonisi) • Eşlik eden durumlar (ABPA) • Akciğer parenkimi ve hava yollarının makroskopik anatomik incelenmesi • Farklı zor astım fenotiplerinin ortaya konması • Tedavi etkilerinin değerlendirilmesi Walker C et al. CurrOpinPulmMed 2012

  41. Zor Astım: Kalitatif HRCT bulguları • Bronş duvarı kalınlaşmaları (%62) • Bronşialdilatasyon (tubulerbronşektazi) %40 • Airtrapping- amfizem (ekspiryumdareversibl) %8 • Parankim alanlarında yama tarzında dansite azalmaları (mozaik patern) • Santrlobüleropasiteler (buzlu cam) • Mukus plakları, atelektazi Gupta S et al. Chest 2009

  42. Hafif-orta-ağır astımda HRCT Bulguları ** Gemicioğlu B. et al ERS 1998

  43. Kalitatif HRCT Bulguları BWT (-) BE (-) BWT (-) BE (+) BWT (+) BE (+) BWT (+) BE (-) Gupta S et al. Chest 2009

  44. HRCT’de mozaik patern Mozaik patern – airtrapping Abbott JF et al J ThoracImaging 2009

  45. Kalitatif HRCT ile astımda buzlu cam Buzlu cam ve santrlobüler nodül Solid nodül Tomurcuklanan ağaç manzarası Abbott JF et al J ThoracImaging 2009

  46. HRCT bulguları ile periferik hava yolu fonksiyonlarının korelasyonu 60 40 20 0 160 120 80 40 0 r = -0.73 p = 0.0006 FEF25-75 (%beklenen) RV/TLC (%) r = 0.56 p = 0.009 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 LAA (%): E/I oranı Ueda T et al. JACI 2006; 118: 1019-25

  47. Kantitatif HRCT ile büyük hava yolları • Sağ üst lob apikal bronşunun ölçümü (RB1) geometrik 3 boyutlu olarak formüle edilir • RB1’in lümen yüzeyi (LA) zor astımlılarda azalmıştır. % duvar alanı (WA) ise artmıştır. Bu durum fonksiyonel ve immünolojik parametre bulguları ile de korelasyon gösterir. Walker C et al. CurrOpinPulmMed 2012 Gupta S et al. Thorax 2010

  48. Kantitatif HRCT ile büyük hava yolları Walker C et al. CurrOpinPulmMed 2012

  49. Kantitatif HRCT ile balgam ve SFT korelasyonları (r=0.41, p<0.0001) (r=0.36, p<0.005) Sağ üst lob apikal bronş duvar kalınlığı (%) Sağ üst lob apikal bronş duvar kalınlığı (%) Gupta S et al. Thorax 2010

  50. Kantitatif HRCT ile küçük hava yolları • Dansitometrik yöntemle ölçülür. • İndirek olarak -850, -900HU olan airtrapping alanlarından formüle edilir. Walker C . CurrOpinPulmMed 2012

More Related