Maligna bol

2. Maligna bol

3. Bol kod malignoma • Uzroci boli: • Direktno prisustvo tumora (primarni, metastatski) • Specifično onkološko liječenje (kirurgija, kemoterapija zračenje) • Indirektno prisustvo tumora (dekubitus, infekcija) • Paralelne bolesti (artritisi, spondiloza, infekcija)

4. Pristup pacijentu s kroničnom malignom boli Klinička procjena boli Dijagnoza bolnog sindroma Plan liječenja Kontrola liječenja

5. KLINIČKA PROCJENA BOLI • Vjerovati pacijentu! • Povijest osnovne bolesti, pridružene bolesti • Anamneza bola • - Nastanak bola • - Lokalizacija • - Širenje • - Jačina (skale za procjenu jačine bola) • - Faktori utjecaja (pojačavaju/ublažavaju bol) • - Vremenski obrazac • - Prethodna/trenutna terapija i njen učinak • Fizikalni pregled (uključujući i neurološki) • Slikovna dijagnostika • Psihosocijalni status→ koncept totalnog bola

6. NAJČEŠĆI KRONIČNI BOLNI SINDROMI KOD KARCINOMA DOJKE Bol usljed koštanih metastaza Infiltracija visceralnih organa Kompresija i infiltracija živaca

7. Bol usljed koštanih metastaza Najčešći kronični bolni sindrom kod karcinoma dojke Distribucija metastaza Kralježnica 40% (10%, 70%, 20%) Kosti zdjelice 28% Kalvarija 18% ≈ 80% aksijalni skelet Duge kosti 10% ↓↓↓↓↓↓ Ostalo 4% nestabilnost, komplikacije, proboji bola Karakter bola: intermitentan, inicijalno lokaliziran, tup, kasnije oštar, snažan, najjači noću Komplikacije: patološke frakture (50%), kralježnica, duge kosti kompresija leđne moždine (5%)

8. MEHANIZAM NASTANKA BOLA KOD KOŠTANIH METASTAZA Biološki uzroci: Mehanički uzroci: pritisak TU mase na okolne strukture izmijenjena struktura kosti→istezanje periosta Najčešće mješoviti nociceptivno-neuropatski bol ↓↓↓↓↓ Terapijski izazov! Uz opioide i primjena NSAIL! Maligne stanice Lokalno oslobađanje medijatora Periostalna iritacija Stimul. intraosalnih nn

9. INFILTRACIJA VISCERALNIH ORGANA Većina parenhimskih organa nije osjetljiva na bol BOL →→→ istezanjem seroza: Glisonova kapsula jetre Pleura obiluju R, dominantno mehanoreceptorima Peritoneum perikard Karakter bola: difuzan, slabo lokaliziran, često se prenosi

10. KOMPRESIJA I INFILTRACIJA ŽIVACA • Metastaze u lokalne i regionalne limfne čvorove, lokoregionalno odmakla bolest • Koštane metastaze u kralježnici→radikulopatije • Čest uzrok: postiradiacijska fibroza • Infiltracija brahijalnog plijeksusa (C5-T1) • Gornji brahijalni plijeksus (C5-C6) → rame, vanjska strana nadlaktice, palac i kažiprst • Donji brahijalni plijeksus (C8-T1) → rame, lakat, podlaktica, mali prst i prstenjak • Neuropatski bol → teško se liječi • Uz opioide i koanalgetike često potrebne interventne metode!

11. PLAN LIJEČENJA BOLNIH SINDROMA • Postaviti realan cilj! • Kauzalno liječenje ako je moguće • Noć bez bola • Dnevni odmor bez bola • Kretanje bez bola: nije uvijek moguće • FARMAKOTERAPIJA • Osnova liječenja kroničnog kancerskog bola! • Uspješno liječenje kod 70-90% pacijenata ako slijedimo preporuke SZO N. Milicevic

12. OSNOVNI PRINCIPI UPOTREBE ANALGETIKA (PREPORUKE SZO) • “BY THE MOUTH”peroralni put poželjan za sve • analgetike uključujući i morfin • “ BY THE CLOCK”stalan bol zahtijevapreventivnu • terapiju u regularnim vremenskim intervalima • “ BY THE LADDER”preporučuje se trostupanjski princip stepenica ukontroli bola N. Milicevic

13. “PRINCIP STEPENICA” SZO 1982. izradila grupa autora na osnovu kliničkog iskustva 1986. prihvatila i promovirala SZO : -jednostavan, uspješan, široko prihvaćen -bitno unaprijedio liječenje malignog bola Opioid protiv umjerenih/jakih bolova ± neopioid ± koanalgetik Opioid protiv slabih/umjerenih bolova ± neopioid ± koanalgetik   Neopioid ± koanalgetik  Slab bol 1-4 NRS Umjeren bol 5-6 Jak bol 7-10 NRS

14. NEOPIOIDNI ANALGETICI • PARACETAMOL • Analgetički i antipiretički efekt • Mehanizam djelovanja nije sasvim poznat: • inhibira COX3 u mozgu? • NMDA receptor antagonista? • Deluje preko op. receptora? • Prednosti: • Ne iritira želučanu sluznicu • Ne utječe na funkciju Tr • Neželjeno djelovanje: • hepatotoksičnost

15. NEOPIOIDNI ANALGETICI • Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL) • Analgetički, antipiretički i antiinflamatorni efekat • smanjuju peritumorsku infiltraciju i edem • inhibicijom enzima ciklooksigenaze (COX 1, COX 2) • STVARANJE PG • Oprez! •  1. Analgetičko djelovanje nepredvidivo(genetske varijacije?) •  2. Trajanje terapije ograničeno: • · “plato” efekt • ·   neželjena djelovanja

16. OPIOIDNI ANALGETICI • Osnova liječenja kroničnog kancerskog bola! • Ostvaruju djelovanja vezivanjem za opioidne receptore • (mozak, kičmena moždina) • mu (μ1μ2), delta (δ), kappa (κ) • Agonisti • Parcijalni agonisti • Mješoviti agonisti-antagonisti • Antagonisti

17. TRAMADOL • Most između “slabih” i “snažnih” opioida • Dvostruki mehanizam djelovanja: • Preko opioidnih receptora (μ) • Blokiranjem presinaptičkog preuzimanja serotonina i adrenalina • Odlična oralna bioraspoloživost > 90% • Različite formulacije lijeka • Koristan kod neuropatskog bola (NMDA antag?)

18. MORFIN • SZO: LIJEK IZBORA (“zlatni standard”) • ZA LIJEČENJE KRONIČNIH JAKIH/IZRAZITO JAKIH BOLOVA: • SNAŽAN ANALGETIČKI EFEKT • POVOLJNE FARMAKOLOŠKE OSOBINE • brza resorpcija bez obzira na način primjene (oralno, rektalno, sc, im, iv, spinalno) brzo razlaganje i eliminacija (ne daje kumulativne efekte, podesan za titriranje) • DUGOGODIŠNJE ISKUSTVO • NISKA CIJENA Potrošnja morfina mjerilo razvijenosti zdrav. sistema zemlje!

19. ORALNI MORFIN • 1. IR forme: morfinski sirup, tablete • 2. SR forme: tablete ili kapsule • POČETNA DOZA •  Zavisi od prethodne analgetičke terapije! • 10 mg (sirup, tbl.)/ 4h • 30 mg (“slow-release” formulacije)/12 h • Pojedinačna standardna doza ne postoji ! • “Titriranje doze”: prema jačini bola (30-50%) • Maksimalna dnevna doza ne postoji !

20. ORALNI MORFIN • Odstupanje od pravila: • probojni bol: 1/6 dnevne doze, samo IR forme • pacijent “preplavljen” bolom (na 1h-2h, IR forme) • “brzi metabolizeri” (na 3h i 8 h) • stariji pacijenti • oštećenje bubrega → alternativni opioid • samo večernji/noćni bolovi • nemogućnost gutanja

21. MORFIN • Alternativni načini primjene • Rektalni:oralni = 1:1 • SC*, IM**, IV:oralni=1:2-3 (1 mg sc=2-3 mg p.o) • Spinalni put (epiduralni 1/10 p.o, intratekalni1/100 p.o) • Lokalno • *SC inj., CSCI • ** IM put nije podesan za kroničnu primjenu

22. ALTERNATIVNI JAKI OPIOIDI • Diamorfin: znatno topljiviji, podesan za CSCI • Oksikodon: rjeđe povraćanje, sedacija, delirij, češća opstipacija • Hidromorfon: profil sličan morfinu • Metadon: neuropatski bol, bubrežna insufic. (oprez: akumulacija) • Fentanil TTS: bolja komplijansa, koristan kod otežanog gutanja, bubrežne insuficijencije • “U ovom času nijedan jaki opioidni analgetik nema prednosti koje bi ga činile prihvatljivijim za rutinsku upotrebu od morfina” * • Misliti na neželjena djelovanja opioida, posebno opstipaciju! • * Fallon M., Palliative Medicine, 1997

23. PITANJA KOJA TRAŽE ODGOVOR • Jesu li svi opioidi isti? • Postoje li genetske varijacije? • Rotacija opioida (“opioid swiching”)? • Kombinacije opioida (“opioid semiswiching”)? • “Analgetički lift”? • “Probojni bol”?

24. KOANALGETICI Različite grupe lijekova, primarne indikacije nisu vezane za liječenje bola! UZROK BOLA KOANALGETIK DRUGI PRISTUP Koštane metastaze bisfosfonati palijativna RÖ Kompresija kičm. možd. kortikosteroidi palijativna RÖ Neuropatski bol tricik. antidepresivi blokade plijeksusa ( amitriptilin) antikonvulzivi (karbamazepin, gabapentin) Infiltracija mekih tkiva kortikosteroidi Metastaze u mozgu kortikosteroidi palijativna RÖ

25. KONTROLA FARMAKOLOŠKOG LIJEČENJA • Efikasnosti • Podnošljivosti propisane terapije • DRUGI NAČINI LIJEČENJA BOLA • Palijativno specifično onkološko liječenje • TENS, masaža, akupunktura • Blokade nervnih pleksusa • Neurokirurške metode

26. RAZLOZI LOŠEG LIJEČENJA BOLI • nepoznavanje općih principa upotrebe analgetika i • neadekvatne doze lijeka • vjerovanje da se bol ne može izjbeći • ingoriranje koncepta totalnog bola • opiofobija: strah od depresije centra za disanje,tolerancije,ovisnosti • nedovoljno obrazovanog kadra • loša organizacija, nedovoljno ustanova • nebriga društvenih, vladinih institucija: • - nedostatak lijekova • - neadekvantna nacionalna politika u području liječenja malignog bola

27. Psihološki faktori u doživljaju karcinomske boli • Velika je povezanost između psihološkihfaktora i samog doživljaja boli,a stvara sezačarani krug u kojem bol djeluje na psihološki distres, a psihološki faktori pak pojačavaju bol • Karcinomska bol je komplijeksan fenomenkoji uključuje cijelu osobnost, odnosnotjelesni, afektivni, kognitivni, ponašajni, duhovni i socijalni aspekt • Istraživanja ukazuju da je bol punointenzivnija i učestalija kod onkološkihbolesnika s psihijatrijskimkomorbiditetom

28. Razlozi neuspješnog liječenja karcinomske boli • Pri liječenju se ne obuhvaćaju sve dimenzije karcinomske boli,osobito psihološke varijable • Nedovoljno korištenje analgetika, kao i psihofarmaka • Česti razlozi su komunikacijski problemi bolesnika zbog organskog psihosindroma, strahovi liječnika od nuspojavalijekova, strahovi od ovisnosti o lijekovima i sl. • Faktori kod bolesnika što utječu na neadekvatnoliječenje boli: slabo znanje o boli, slaba kontrola nadboli, deficit komunikacije o samoj boli, te strah odovisnosti o lijekovima

29. ZAKLJUČAK • Kronični bol često prati karcinom • Bitno utječe na kvalitetu života pacijenta svojom fizičkom ali i emocionalnom komponentom (strah) • Kronični bol se može i mora energično liječiti • Kronični maligni bol se uspješno liječi kod 70-90% pacijenata ako slijedimo preporuke SZO

30. Izvorni slajdovi: Belhospice